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Bürgerversicherung: Im Schleier der Ungewissheit

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Die Sondierungen sind beendet, die Koalitionsverhandlungen sollen folgen – vorausgesetzt, der SPD-Bundesparteitag stimmt am Sonntag zu. Dass die Bürgerversicherung trotz Beteiligung der Sozialdemokraten in der Großen Koalition nun doch nicht angepackt werden soll, erzürnt nicht wenige Genossen, ist die Bürgerversicherung doch eine Kernforderungen bspw. des stellvertretenden SPD-Fraktionsvorsitzenden Karl Lauterbach. Angeführt wird dabei vor allem das „Gerechtigkeitsargument“. Grund genug, um sich aus gesundheitsökonomischer Perspektive einmal dem Thema der Gerechtigkeit anzunehmen. 

Ökonomen haben sich schon immer mit dem Begriff der „Gerechtigkeit“ schwer getan und überlassen diese Definition dem Souverän und beschäftigen sich stattdessen lieber mit der Effizienz. Das heißt aber nicht, dass Gerechtigkeit in der (Gesundheits-)Ökonomie keine Rolle spielt. Gemäß der polit-ökonomischen Theorie des „Schleiers der Ungewissheit“ von John Rawls ist die Sozialversicherung einer Gesellschaft, die sich durch eine wechselseitige Kooperation ausgezeichnet und keinen Beteiligten vom Ansatz her benachteiligt durchaus gerecht und zum Wohle aller. Jedoch wissen Ökonomen nicht zuletzt seit Vilfredo Pareto auch, dass man durch den Versuch der Herstellung von Gerechtigkeit neue Ungerechtigkeiten erzeugen kann. Demzufolge ist eine Verteilung nach Pareto nur dann gerecht und effizient, wenn jemand besser, aber niemand schlechter gestellt wird. 

Kommen wir zurück zur Bürgerversicherung. Sicherlich ist es nicht logisch - und wenn man so will auch nicht immer gerecht -, wer wie im heutigen System über seinen Versicherungsschutz entscheiden kann. Dies wird nicht zuletzt durch eine staatliche festgelegte Versicherungspflichtgrenze determiniert. Fraglich ist nur, ob und wie dieses Problem gelöst werden kann, ohne dabei jemanden schlechter zu stellen. Gerechtigkeit entsteht nicht dadurch, neue Ungerechtigkeiten zu schaffen. Umso mehr sollte dies bei einem potenziellen Umstieg auf eine Bürgerversicherung sorgfältig analysiert werden, jenseits von Gerechtigkeitsplattitüden.

Denn eines zeigt auch der internationale Systemvergleich: Menschen mit mehr Kaufkraft werden – egal in welchem System – immer versuchen sich einen besseren Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen zu verschaffen. Will man daher wirklich mehr Gerechtigkeit im Gesundheitssystem generieren, so sollte man sich bewusst sein, dass vor allem auch das Gerechtigkeitsverständnis einer Gesellschaft den Gesundheitszustand der Bevölkerung in vielfältiger Form beeinflusst. Demnach determiniert dies die Diskrepanz des Gesundheitszustandes zwischen verschiedenen Gruppen einer Gesellschaft. Unterschiedliche Gesundheitszustände können in Bezug auf den sozialen Status, die Ethnie, die geographische Lage, das Geschlecht u. ä. existieren, so Joans Schreyögg. 
Möchte man sich daher ernsthaft dem Gerechtigkeitsthema annehmen, sollte man den Diskussionshorizont wohl etwas größer erweitern – das wäre dann auch für den Souverän glaubhafter, als nur ein Stochern im Schleier der Ungewissheit. 

Autor

Prof. Dr. Andreas Beivers

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