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Das große Experiment

Das große Experiment

  • f&w
  • 13.12.2016

Dezentrale Budgets statt zentraler Preise – Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe wagt in der Finanzierung von Psychiatrie und Psychosomatik einen großen Schritt. Er gewährt den Akteuren vor Ort große Freiräume. Wenn das Konzept aufgeht, entsteht vielleicht eine Blaupause für den somatischen Bereich.

Die neoliberale, ordnungspolitische Denkschule kennt zwei grundlegend verschiedene Denkansätze, die mit zwei Namen verbunden sind, deren Prinzipien nach dem Zweiten Weltkrieg maßgebliche intellektuelle Stützen beim Aufbau der sozialen Marktwirtschaft in Deutschland waren: Friedrich August von Hayek (1899–1992) und Wilhelm Röpke (1899–1966). Beide verstanden sich als Ökonomen und Sozialtheoretiker, beide stritten für eine liberale Gesellschaft mit einem schlanken Staat, aber beide kamen zu sehr unterschiedlichen Vorstellungen, wie ein Mindestmaß an sozialer Sicherheit zu organisieren sei.

Ihr Disput ist hochaktuell und spiegelt sich gerade in der Debatte um die künftige Finanzierung von Psychiatrie und Psychosomatik wider. Es geht um die Frage zentraler Vorgaben im Vergleich zu dezentralen Lösungen. Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) wagt gerade den Schritt hin zu einem dezentralen System. Er setzt auf dezentrale Budgetverhandlungen. Wird sein Gesetzentwurf rechtskräftig, werden letztlich Preise für Leistungen vor Ort verhandelt und, anders als im DRG-System, nicht mehr zentral vorgegeben. Egal, wie die Sache ausgeht, für den stationären Sektor insgesamt dürften die Erfahrungen in den kommenden Jahren entscheidend sein: Scheitert Gröhes dezentraler Ansatz in der praktischen Anwendung, bestätigt sich zugleich der Ansatz des DRG-Systems. Das System wird zentraler. Erweist er sich als Erfolg, dürfte die Politik den Ansatz dezentraler Versorgungsstrukturen auch in den somatischen Bereich übertragen wollen.

Wie der Zwickauer Ökonom Prof. Dr. Stefan Kolev gerade in einem Beitrag für den „Schweizer Monat" aufzeigt, stritten schon zur Mitte des 20. Jahrhunderts von Hayek und Röpke über die Frage der richtigen Sozialpolitik. Von Hayek verfolgte ein theoretisches Grundprinzip, nach dem der Staat wenige, aber klare und allgemein geltende Vorgaben setzen sollte. Das spricht für einen Sozialstaat, der zwar im Umfang gering ist, aber jedem ein Stück soziale Sicherheit gewährt. Röpke hielt nicht viel von diesem Ansatz. Er plädierte dafür, die soziale Absicherung den kleineren Einheiten zu übertragen, also Familie und Kommune. Gröhes Referentenentwurf steht damit dem Ansatz Röpkes näher. Er setzt auf dezentrale Modelle und Verhandlungen. Vieles ist dabei noch unklar, manches widersprüchlich, etwa die dann doch wieder zentralen Personalvorgaben, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) erarbeiten soll. Andererseits zeigt Kolev, dass gerade in der globalisierten, digitalen Welt durchaus eine Verbindung und Wiederbelebung beider Ansätze sinnvoll erscheint. Der Staat setzt den Rahmen für dezentrale Lösungen.

Die Krankenkasse sind dabei offenkundig eher Röpke-skeptisch. Im Interview mit dem Fachmagazin f&w führen und wirtschaften im Krankenhaus warnt der Vorstandsvorsitzende des AOK-Bundesverbandes, Martin Litsch: „Das Budgetsystem neigt zur Selbstkostendeckung. Das hatten wir gehofft überwunden zu haben." Man dürfe nicht alle Probleme der Krankenhauswelt den Fallpauschalen zuschreiben, argumentiert der AOK-Chef. Die DRG seien kein Instrument zur Mengensteuerung, sondern ein Preisinstrument. „Die Probleme im stationären Sektor müssen dort angegangen werden, wo die Ursachen liegen, also etwa bei der unzureichenden Finanzierung der Investitionskosten durch die Bundesländer. Darüber hinaus muss der Markt bereinigt werden. Wir haben in vielen Regionen zu viele Kliniken", stellt Litsch fest. Zwar sieht er Chancen in dem neuen Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik, eine Blaupause für den gesamten stationären Sektor will er aber nicht erkennen.

Minister Gröhe geht ein großes Experiment ein, das aber enorme Chancen bietet. Auf Bundesebene stößt er auf Betonmauern an der Sektorengrenze. Daran tragen nicht nur die Protagonisten der Selbstverwaltung Schuld. Es gibt systemische Ursachen. Eine sektorenübergreifende Versorgung zu organisieren ohne zusätzliches Budget, scheint aufgrund der völlig unterschiedlichen Töpfe und Prinzipien von DRG- und EBM-System illusorisch. Die Förderung weiterer Modellvorhaben und ein dezentrales Budgetsystem bieten dagegen neue Möglichkeiten, die Mauern zu überwinden. Vielleicht erwächst so ein neues System mit wenigen zentralen Vorgaben und mehr dezentralem Gestaltungsspielraum.

Die Chancen dafür sieht auch die Gesundheitsexpertin der Grünen im Bundestag, Maria Klein-Schmeink. Sie nennt im Psychiatrie-Schwerpunkt der Juli-Ausgabe von f&w etwa den Hometreatment-Ansatz, der jedoch von Deutscher Krankenhausgesellschaft und Kassenärztlicher Bundesvereinigung sehr unterschiedlich bewertet wird. Klein-Schmeink ergänzt aber: „Grundsätzlich ist zu kritisieren, dass der Referentenentwurf des PsychVVG maßgebliche Punkte, wie die Bemessung des Personalbedarfs, die Gewichtung der verschiedenen Bestandteile zur Budgetfindung oder die Kriterien für den Krankenhausvergleich, nicht selbst regelt, sondern der Selbstverwaltung überlässt und damit erneut ein langwieriges Tauziehen programmiert ist. Die Psychiatrie braucht schnell Klarheit, um nach den verworrenen Jahren endlich die Weichen richtig stellen zu können."

Klare Regeln – das war ein wichtiges Kernspostulat der ersten Neoliberalen um Hayek und Röpke. Sie zu schaffen ist nun Aufgabe von Politik und Selbstverwaltung.  

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