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Interview mit Rainer Beckers

Telemedizin ohne Grenzen

Telemedizin ohne Grenzen

  • eHealth
  • Titel: Telemedizin
  • 01.03.2014

Im f&w-Interview fordert Rainer Beckers, Geschäftsführer der ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Telemedizin, bessere Strukturen für eine flächendeckende Verbreitung der Telemedizin. Er kritisiert fehlende Vergütungsoptionen und plädiert für einen kulturellen Wandel hin zu einer kooperativen sektorenübergreifenden Versorgung. Viele telemedizinische Projekte und Evaluationen würden den Nutzen und die Effizienz des Verfahrens bestätigen, verrät Beckers. Seine Warnung: Krankenhäuser müssen Schritt halten, wenn sie überleben wollen. 

f&w: Herr Beckers, die Telemedizin ist seit etwa 20 Jahren ein Begriff für die Krankenhäuser und die Gesundheitswirtschaft. Warum hat sie sich bisher flächendeckend nicht durchsetzen können?

Rainer Beckers: Es liegt jedenfalls nicht an der mangelnden Überzeugungskraft oder Evidenzbasis der Telemedizin. Es liegt auch nicht an technischen Unzulänglichkeiten. Das zeigen Projekte, die schon erfolgreich implementiert sind – wie etwa das Schlaganfallprojekt Tempis in Bayern. Aber: Auf diese mit dem Internet aufgekommene Form der medizinischen Dienstleistung ist das Gesundheitswesen strukturell nicht vorbereitet. Es gibt in den Katalogen keine Vergütungsoption für diese Form der Leistungserbringung. Spezielle Verträge, zum Beispiel im Rahmen der Integrierten Versorgung, können das allenfalls überbrücken, da diese viel zu bürokratisch sind. Viele Kassen machen Versorgungsangebote unter der Nutzung von Telemedizin. Die Umsetzung kommt jedoch nur schleppend in Gang. Notwendig ist also auch der Aufbau von Strukturen bei den Kassen. Außerdem muss klarer geregelt werden, wie die jeweilige Aufsicht hier prüfen soll. Das sind aufwendige Prozesse. Um mehr Akzeptanz bei den Leistungserbringern zu erreichen, müssen außerdem attraktive Geschäftsmodelle vorhanden sein. Es ist zu hoffen, dass die politische Großwetterlage dies aufgreift und insgesamt ein günstigeres Klima für die weitere Verbreitung der Telemedizin entsteht.

f&w: Wird und soll die Telemedizin sich überhaupt flächendeckend durchsetzen? Es gibt Skeptiker, die behaupten, telemedizinische Anwendungen seien nur in Einzelfällen für die Fläche geeignet und hätten keine positiven Effekte.

Rainer Beckers: Ich bewerte solche Aussagen anders. Die Studien dienen nicht dazu, Telemedizin in Misskredit zu bringen, sondern sind meist lediglich ein Plädoyer dafür, ähnlich hohe Standards wie in der Pharmakologie anzuwenden. Das muss man aber hinterfragen. Die ZTG hat zu vielen Indikationen aus den Bereichen Kardiologie, COPD, Diabetes und Intensivmedizin eigene Evidenzanalysen durchgeführt. Es gibt deutliche Hinweise, dass Telemedizin häufig die effizientere Verfahrensweise ist und bessere medizinische Ergebnisse mit ihr zu erzielen sind. Es zeigt sich, dass die Raten der stationären Wiederaufnahme durch telemedizinische Settings positiv beeinflusst werden können. Dies zeigt sich etwa beim Blutdruckmanagement und bei der Nachbehandlung von COPD-Patienten. Die Telemedizin sollte daher zwar grundsätzlich in die Regelversorgung übergehen, aber auch entsprechend vergütet werden. An dieser Stelle ist aber mit einem Missverständnis aufzuräumen: Die Telemedizin wird sich auch dann nicht von selbst durchsetzen, man muss auch die entsprechenden Voraussetzungen schaffen. Dafür brauchen wir einen kulturellen Wandel hin zu einer sektorenübergreifenden Zusammenarbeit.

f&w: Welchen Nutzen sehen Sie in telemedizinischen Anwendungen für das Gesundheitswesen und die Gesundheitswirtschaft?

Rainer Beckers: Das ist aus der Warte der einzelnen Akteurinnen und Akteure zu bewerten. Patientinnen und Patienten haben einen erheblichen Nutzen beim Umgang mit ihrer Erkrankung. Sie haben die Chance auf hochwertige medizinische Expertise zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort. Denkbar sind Serviceleistungen beispielsweise für chronisch Erkrankte, bis hin zu Epileptikern oder Parkinsonerkrankten. Solche Patientinnen und Patienten kann Telemedizin bei der Medikation oder mit Monitoring sinnvoll unterstützen.
Im ärztlichen Bereich kann zumindest teilweise ein Ausgleich zum Fachkräftemangel geschaffen werden – auch wenn die Telemedizin dafür kein Allheilmittel ist. Fachärztinnen und Fachärzte bevorzugen eher urbane Regionen. Somit herrscht auf dem Land oft Unterversorgung. Telemedizin kann auch bei Therapeutinnen und Therapeuten eine wesentliche Unterstützung leisten, etwa in der Psychotherapie. Die oft sehr langen Wartezeiten auf eine fachärztliche Versorgung kann eine Internet-Therapie überbrücken.

Auch Krankenhäuser profitieren von der Telemedizin, indem sie Zugriff auf fachärztliche Expertise via Datenleitung haben. Das ersetzt nicht den Austausch zwischen den Ärztinnen und Ärzten vor Ort und weiteren Expertinnen und Experten, leistet aber einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der medizinischen Qualität und zur Sicherstellung der Versorgung. Krankenhäuser können den Facharztstandard, zum Beispiel mit Tele-Intensivmedizin, rund um die Uhr aufrechterhalten und ein Monitoring durch Zentren erhalten. So sind Engpässe zu überbrücken etwa wenn sich nachts eine Sepsis entwickelt und kein Intensivmediziner vor Ort ist. Studien belegen, dass in solchen Fällen ein Hinzuziehen von Medizinerinnen und Medizinern per Videokonferenz sehr nützlich ist. Übrigens rechnen sich solche Modelle auch wirtschaftlich, da nicht jedes Krankenhaus diese Kapazitäten vorhalten muss. Für die bundesweite Versorgung der Patientinnen und Patienten werden nur wenige Spezialzentren benötigt.

f&w: Kann Telemedizin dazu führen, dass Krankenhausstandorte verstärkt geschlossen werden?

Rainer Beckers: Das Gegenteil wird der Fall sein. Richtig ist, dass nicht jedes stationäre Angebot vor Ort Zukunft haben wird. Notwendig ist aber eine Betrachtung des gesamten Leistungsangebots unter wirtschaftlichen und Qualitätsaspekten. Derzeit ist das System geprägt von Konzentrationsprozessen – stärkere Krankenhäuser kaufen Schwächere, man fusioniert, legt Abteilungen zusammen. Das sagt aber wenig über den wahren Bedarf aus. Nicht immer werden die fraglichen Angebote wegrationalisiert, nicht immer bleiben die unverzichtbaren Angebote übrig. Die Telemedizin kann hier als stabilisierender Faktor für Krankenhäuser im Bestand wirken. Sie ist ein wichtiges Instrument dafür durch Kooperation, die Versorgung ökonomischer, aber gleichzeitig qualitativ hochwertiger und örtlich tragfähig zu machen. Grundversorger haben nur eine Überlebenschance, wenn sie besonders effizient arbeiten und gute Qualität abliefern. Die Krankenhäuser, die nicht Schritt halten können, sind langfristig ernsthaft gefährdet.

f&w: Wie können einzelne Krankenhäuser noch von der Telemedizin profitieren?

Rainer Beckers: Durch Kooperationen. Sie können sich als Teil eines umfassenden Netzwerks positionieren, etwa in Teleradiologie-Verbünden, in Traumanetzwerken, in der Zusammenarbeit mit Ärztenetzen. Sie können sich auch als Anbieter spezieller telemedizinischer Services für Patientinnen und Patienten profilieren. Sie müssen sich aber klar darüber sein, dass nur Services Bestand haben werden, die auch einen monetären Nutzen für die Kassen haben. Daher sollten Krankenhäuser solche Leistungen auch als eine neue Form der Nachsorge und damit als qualitätsgestützte Möglichkeit der Kundenbindung sehen Bisher gibt es jedoch nur wenige Anbieter die das konsequent aufgreifen.

f&w: Der Nutzen ist also evident. Aber welche Voraussetzungen müssen jetzt noch geschaffen werden, damit sich diese Effekte tatsächlich entfalten können? Sie sprachen bereits die Frage der Vergütung an.

Rainer Beckers: In der Neurologie bzw. der Schlaganfall-Behandlung wurde bisher als einzige Ausnahme eine spezielle Vergütung als OPS-Ziffer geschaffen. Dies ist insofern in jeder Hinsicht ein Erfolgsmodell. Teilweise sind telemedizinische Leistungen quasi auch schon in die DRG „eingepreist“, etwa telekonsiliarische Leistungen- zum Beispiel in der Onkologie -, die praktisch genauso wie das klassische Konsil „vergütet“ werden. Eine eigene Vergütung dieser Services muss aber weiter thematisiert und verfolgt werden. Es entstehen aktuell neue aussichtsreiche telemedizinische Services, zum Beispiel die Tele-Intensivmedizin. Diese werden sich nur mit entsprechender Vergütungsoption durchsetzen. Schließlich sind hier auch Investitionen notwendig – hauptsächlich für die Zentren. Auch hohe Personalkosten fallen an. In Nordrhein-Westfalen arbeiten wir daran, gemeinsam mit der Politik Lösungen zu finden.

Ich möchte aber betonen: Es reicht nicht aus, Geld und Geräte zu verteilen! Es geht hauptsächlich um Kommunikation und Strukturen. Vergütungsziffer hin oder her – wir brauchen eine neue Form der kooperativen Zusammenarbeit zwischen Krankenhäusern beziehungsweise Zentren, niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten sowie Patientinnen und Patienten. Die regionalen Akteurinnen und Akteure müssen mehr Autonomie erhalten und der Prozess der Vertragsbildung ist zu entbürokratisieren. Auch die Hürden eines Kosten-Nutzen-Nachweises sind pragmatischer zu gestalten.

f&w: Lösungen müssen also her. Wer erarbeitet sie?

Rainer Beckers: Die ZTG ist zum Beispiel eine solche Initiative, die unter anderem mit der Koordination der Landesinitiative eGesundheit.nrw betraut ist. Es gibt weitere Initiativen auf Landesebene, etwa Arbeitsgruppen mit gesetzlichen Kassen – nicht nur in Nordrhein-Westfalen. Mehrere Bundesländer haben Einrichtungen und Vereine als koordinierende Instanzen geschaffen und erfolgreiche Projekte aufgelegt. Hervorzuheben sind das Projekt Agnes zur Delegation ärztlicher Leistungen in Mecklenburg-Vorpommern und das Tempis-Schlaganfall-Projekt in Bayern. Die Länder haben dabei in Sachen Telemedizin zwar unterschiedliche Herangehensweisen, es gibt aber über die GMK abgestimmte Positionen. In der Bund-Länder-Arbeitsgruppe Telematik im Gesundheitswesen werden solche Positionen systematisch entwickelt. So wurde 2013 von den Gesundheitsministern und Senatoren der Länder ein Beschluss zur stärkeren Förderung der Telemedizin und zur schnelleren Überführung in die Regelversorgung gefasst. Die Länder sehen den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und den Bewertungsausschuss in der Pflicht, zeitnahe Entscheidungen zu treffen. Auf Bundesebene existiert die E-Health-Initiative des Bundesgesundheitsministeriums. Die DGTelemed Deutsche Gesellschaft für Telemedizin fördert übrigens mit ihrem Jahreskongress im November sehr erfolgreich den fachlichen Austausch und dient als Diskussionsplattform auch für medizinische Fachgesellschaften, die sich ernsthaft dem Thema Telemedizin öffnen und es aktiv angehen.

f&w: Könnten juristische Bedenken ein Grund sein, weshalb sich Telemedizin nur schleppend durchsetzt?

Rainer Beckers: Beim Thema Datensicherheit ist es in jüngster Zeit zu einer unglücklichen Situation gekommen, wenn man an die Enthüllungen der Aktivitäten der Sicherheitsdienste denkt oder an die Daten-Sammelleidenschaft großer Internetkonzerne. Dies alles erscheint als nicht förderlich für die Telemedizin. Es ist aber dagegen zu halten, dass bei der elektronischen Gesundheitskarte und auch in den medizinischen und klinischen Systemen ein hohes Sicherheitsniveau herrscht.

Das sind originäre technische Strukturen für die Gesundheitswirtschaft, nicht vergleichbar mit einer Google-Anfrage. Leider wird hier nicht ausreichend unterschieden! Selbstverständlich braucht man eine Wertediskussion. Ich bin mir aber sicher, im Falle einer ernsthaften Erkrankung steht für jeden persönlich der elementare Nutzen der Telemedizin vor eventuellen, eher theoretischen Datenschutz-Risiken. Und das ist auch vernünftig. Übrigens ist eine Datenübertragung über analoge Systeme wie etwa Fax weitaus weniger sicher.

Insgesamt sind telemedizinische Services in umfangreiche Versorgungsprozesse eingebettet. Wer Telemedizin mit der notwendigen Sorgfalt und unter Anwendung des Facharztstandards praktiziert, ist auf der sicheren Seite.

f&w: Bei der elektronischen Gesundheitskarte sind es die Ärzte, die die Entwicklung bremsen. Wie ist das mit der Telemedizin?

Rainer Beckers: Die Krankenhausärzte sehen eher den hohen Nutzen der Telemedizin für die Patientinnen und Patienten, während unserer mehrjährigen Erfahrung nach die Hausärztinnen und Hausärzte offensichtlich noch eine größere Distanz zur Telemedizin haben. Da kann man nur aufklären, etwa durch Informationsveranstaltungen, auch in Kooperation mit den Ärztekammern.

Wir müssen die Sorgen der Ärzteschaft ernst nehmen – der Schweigepflicht und vor allem der hohen ärztlichen Verantwortung ist Rechnung zu tragen. Daher müssen wir die Telemedizin auch in medizinischer Hinsicht weiterentwickeln. Telemedizin muss verstärkt Eingang in die Leitlinien finden. Wir können Telemonitoring, Teletherapie, und Telekooperation zudem nur zur vollen Blüte bringen, wenn es umfassende Lösungen für den Datenaustausch und eine einrichtungsübergreifende elektronische Patientenakte gibt. Daran wird gearbeitet, wie das Projekt Elektronische Fallakte (EFA) aus Aachen beweist.

f&w: Was raten Sie einem Krankenhausmanager, der Telemedizin in seinem Krankenhaus anbieten möchte – wie kann er vorgehen?

Rainer Beckers: Die Reihenfolge ist so: Information, Organisation, Finanzierung. Eine gute Informationsbasis ist vorhanden. Es ist empfehlenswert, sich mit neutralen Einrichtungen, die in jedem Bundesland vorhanden sind, in Verbindung zu setzen. Man kann bei der ZTG anfragen, Veranstaltungen der DGTelemed oder auch der Kassenärztlichen Vereinigungen und anderer Körperschaften besuchen und die Experten und Expertinnen befragen. Telemedizinische Projekte befinden sich häufig im Fadenkreuz der Partikularinteressen von Kassen, Industrie, Politik und anderen Organisationen. Wenn sich Vertragspartner gegenüberstehen, kommt es notwendigerweise zu Konflikten. Deshalb ist es wichtig, dass eine neutrale und vertrauenswürdige Instanz vermitteln kann.

Ich kann jedem Interessierten zudem nur raten, die Sache professionell anzugehen. Telemedizinische Projekte kann man nicht nebenher organisieren, man braucht dafür ordentliche personelle Ressourcen.

f&w: Wer im Haus sollte für die Umsetzung telemedizinischer Aktivitäten zuständig sein – die IT-Abteilung?

Rainer Beckers: Telemedizin erfordert eine neue Art der Zusammenarbeit. Das ist keine vorrangig technische Aufgabe. Vor allem braucht man deshalb einen übergreifenden Koordinator eine Koordinatorin. Die IT-Abteilung ist einzubinden, aber genauso die Medizin. Insbesondere die erfahrenen leitenden Ärztinnen und Ärzte haben das Know-how, um zu erkennen, wo Prozesse optimiert werden können und wo Schwerpunkte zu setzen sind. Andererseits setzen sich Ärztinnen und Ärzte nicht von sich aus mit IT-technischen Fragestellungen auseinander, weil das nicht zu ihrer originären Rolle gehört. Eine Projektkoordination als Stabsstelle kann die Positionen im Haus bündeln.

Das A und O für das Gelingen von Telemedizin-Vorhaben ist, dass genügend Zeit zur Verfügung steht, um sich ausschließlich mit dieser Koordination zu beschäftigen. Das muss keine ganze Stelle sein. Bewährt haben sich in dieser Position zum Beispiel Gesundheitswissenschaftlerinnen und Gesundheitswissenschaftler, Medizininformatikerinnen und Medizininformatiker oder Gesundheitskommunikatorinnen und Gesundheitskommunikatoren. Auch ein Case Manager, der zum Beispiel aus der Pflege kommt, erscheint sehr geeignet, da er den interdisziplinären Blick hat, der für die Koordination der Versorgung notwendig ist.

f&w: Telemedizin verursacht Fixkosten, etwa für die Geräteanschaffung, und Betriebs- sowie Personalkosten. Wer bezahlt?

Rainer Beckers: Die Kosten sollte – gesundheitsökonomisch betrachtet – derjenige übernehmen, der den Nutzen hat – und den haben meist die Kassen. Zuschläge auf die DRG sind eine Möglichkeit, wie das etwa in der Tempis-Versorgung schon gemacht wird. Beim Telemonitoring ist das allerdings nur eingeschränkt möglich. Aber auch da gibt es Finanzierungsmodelle, zum Beispiel für die Überwachung von Herzschrittmachern. Wird der Patient vom Krankenhaus mit Geräten versorgt, sind Kostenerstattungsmodelle vorstellbar. Eher nicht für die DRG geeignet ist die Teletherapie.

Es gibt prinzipiell zwei Wege der Vergütung von telemedizinischen Leistungen: über die Vergütungskataloge wie zum Beispiel EBM oder DRG oder über einzelne Verträge. Grundsätzlich sind Verträge dort akzeptabel, wo der Wettbewerb der Kassen sinnvoll ist und wo die Patientin und der Patient selbst entscheiden, etwa beim Telemonitoring in speziellen Versorgungsprogrammen. In Bereichen wie zum Beispiel Tele-Intensivmedizin und Rettungswesen, i n denen Telemedizin aber flächendeckend und medizinisch unmittelbar notwendig ist, sollte man die Finanzierung vorrangig über die Vergütungskataloge regeln.

Zur Kostenfrage ist noch zu sagen: Fast alle Projekte in den Bereichen Telemonitoring und Teletherapie haben bewiesen, dass sie stationäre Behandlung vermeiden und Risikosituationen verhindern. Wird Expertise hinzugezogen, können Eingriffe zielgenauer geplant und Folgeerkrankungen beziehungsweise eine aufwendige nachstationäre Versorgung vermieden werden. Angesichts dieser Sachlage wird sich Telemedizin durchsetzen. Ich kann also Krankenhäusern nur raten, sich an der Umsetzung der Telemedizin zu beteiligen und Vorreiter zu sein. Schon bald werden moderne IT-Verfahren genauso obligat sein, wie Qualitätszertifikate, Hygienestandards und ähnliches.

f&w: Herr Beckers, vielen Dank für das Gespräch.

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