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Eine Kooperation zwischen Krankenhaus und niedergelassenen Ärzten am Beispiel des Sana-Klinikums Remscheid

Sektorenübergreifende Arzneimittelversorgung

Sektorenübergreifende Arzneimittelversorgung

  • Strategie
  • Strategie und Versorgung
  • 01.04.2008

Das Sana-Klinikum Remscheid und Vertragsärzte in der Region stimmen die Arzneimitteltherapie an der Schnittstelle zwischen stationärer und ambulanter Versorgung miteinander ab. Als nationales Pilotprojekt erstellen die Klinik-Ärzte und die ambulant tätigen Ärzte eine Wirkstoffliste, um eine einheitliche Medikation auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus zu gewährleisten, die dem Patienten dient und weder für das Krankenhaus noch für die Niedergelassenen Nachteile birgt. Das langfristige Ziel dieser Kooperation ist eine gemeinsame Therapie.

Das besondere Augenmerk des Projektes galt der Entlassmedikation. Das Sana-Klinikum Remscheid – ein Schwerpunktversorger, der über 684 Planbetten verfügt, 1 100 Mitarbeiter beschäftigt und jährlich 20 000 Patienten stationär und 30 000 Patienten ambulant behandelt – und die Vertragsärzte in der Region einigten sich auf Behandlungsstandards, erarbeiteten eine gemeinsame Arzneimittelliste und verbesserten den Informationstransfer. Sie wählten folgendes Vorgehen: 1. Niedergelassene Vertragsärzte nahmen an den internen Sitzungen der Arzneimittelkommission des Sana- Klinikums Remscheid teil. 2. Beide Seiten einigten sich auf die Angaben des Wirkstoffnamens (mit dem Namen des Medikaments in Klammern) und der Dosierung in den Entlassbriefen. 3. Die Ärzte leisteten Vorarbeiten für elektronische Entlassbriefe. 4. Klinik-Ärzte und Niedergelassene stimmten die Basismedikation für bestimmte Indikationsfelder ab. Mit der Angabe des Wirkstoffnamens und der Dosierungseinheit wurde die Einhaltung der Anforderungen insbesondere des § 115 c SGB V nochmals bekräftigt, wonach Krankenhausärzte aufgefordert sind, im Entlassungsbericht entweder Arzneimittel, die im ambulanten Versorgungsbereich wirtschaftlich und zweckmäßig sind, oder die Wirkstoffe der verwendeten Arzneimittel zu benennen. Ziel dieser Regelung ist die schnellstmögliche Umstellung auf ein günstigeres Präparat (Generikum oder Me-too-Präparat) bei gleichzeitiger Gewährleistung einer schnittstellenfreien Arzneimittelversorgung.

Eine gemeinsame Arzneimittelliste wurde erstellt

Die Abstimmung auf eine Basismedikation dauerte mehrere Monate. Zwischen Januar und September 2007 nahmen regelmäßig je drei Vertreter der Vertragsärzteschaft und der Arzneimittelkommission des Sana-Klinikums sowie der Krankenhausapotheker an diesen Sitzungen teil. Sie verabschiedeten eine gemeinsame Arzneimittelliste als Basismedikation für verschiedene Indikationsgebiete. Die Liste gibt ausschließlich Wirkstoffe vor, die für die künftigen Arzneimittelverordnungen in beiden Sektoren maßgeblich sein sollen, lässt aber innerhalb einer Arzneimittelgruppe meist die Wahl zwischen zwei Möglichkeiten. Die Arzneimittelliste beinhaltet die Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen, von Störungen des Fettstoffwechsels sowie des Gastrointestinalund Pulmonaltraktes. Die Ärzte erörterten Wirkstoffe zur Schmerztherapie, zu Behandlungen von Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus und Osteoporose.

Erste Erkenntnisse sind vielversprechend

Die angestrebten potenziellen Veränderungen im Verordnungsverhalten der Ärzte vor allem in den großen Indikationsbereichen offenbarten sich nach der Implementierungs- und Eingewöhnungsphase insbesondere im Krankenhaus. Vereinbarungen wurden organisatorisch im Klinikum schneller umgesetzt als im ambulanten Bereich, da die gemeinsamen Arzneimittellisten im Intranet verfügbar waren oder eine „Kitteltaschenversion“ den Ärzten zur Verfügung stand. In etwa 60 Prozent der ausgewerteten 230 Patientenfälle der Kardiologie des Sana-Klinikums entschieden sich die Ärzte am Klinikum und in der ambulanten Versorgung für eine gemeinsame Medikation.

Im Durchschnitt wurde in drei Viertel aller betrachteten Fälle die ambulante Therapie weitergeführt oder nur geringfügig verändert. Die Angaben zur ambulanten Arzneimitteltherapie kamen allerdings nur in zehn Prozent der untersuchten Fälle von einem Haus- oder Facharzt – etwa in Form eines Medikamentenpasses. Das Krankenhaus musste sich auf die Angaben der Patienten verlassen. Die Zusammenarbeit zwischen ambulantem und stationärem Sektor hat in der Kardiologie in Remscheid noch Verbesserungsbedarf. Wenn sich die Vernetzung beider Sektoren durchsetzen soll, gehört solchen partnerschaftlichen Projekten die Zukunft, zumal ein unmittelbarer Mehrwert für den Patienten damit verbunden ist. Weitere Schritte werden folgen.

 

Fehlt ein wechselseitiges Grundverständnis?

Ergebnisse von Zuweiserbefragungen aus dem eigenen Unternehmen zeigen, dass die Medikation der Klinik-Ärzte viele niedergelassene Ärzte vor Probleme stellt. Aus Sicht der Niedergelassenen werden in den Kliniken zu viele und für den Vertragsarzt zu teure Arzneimittel zum Zeitpunkt der Entlassung empfohlen. Diese Medikamente stünden zum Teil in Wechselwirkung zueinander. Auch würden nicht verschreibungsfähige Präparate in den Empfehlungen für den Vertragsarzt genannt. Häufig fehlten Dosierungsangaben, und anstelle der Wirkstoffnamen würden die jeweiligen Markennamen verwendet. Vertragsärztliche Verordnungen kosten wegen der sektoral unterschiedlichen Arzneimittelpreise bis zu 20- mal so viel wie im Krankenhaus. Dies bestätigt eine von der KV Nordrhein geförderte Studie. Budgetbedingte Restriktionen gestatten dem niedergelassenen Vertragsarzt zumeist nicht die nahtlose Übernahme der vom Krankenhaus empfohlenen Medikamente, weswegen die zuvor verordneten Medikationen kombiniert werden. Die negativen Folgen für die Niedergelassenen sind (Arzneimittel-)Regressrisiken und ein größerer Aufwand bei der Therapieumstellung.

Aus Patientensicht führt eine Umstellung der Medikation schlimmstenfalls zu unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen, mindestens aber zu Complianceproblemen beim Wechsel der Versorgungsebene. Als weiteres Verbesserungspotenzial wird die Versorgung der Patienten mit Medikamenten bei Entlassungen vor oder am Wochenende identifiziert. Die Finanzierung der Arzneimittelversorgung folgt in den beiden Versorgungssektoren vollkommen unterschiedlichen Mechanismen. Mehrere Gesundheitsreformen und daran anschließende Gesetzesänderungen haben dazu beigetragen. Jedoch beeinflussten Arzneimittelausgaben- Begrenzungsgesetz (AABG, 2002) und Arzneimittelversorgungs- Wirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG, 2006) weniger den Krankenhaussektor, als vielmehr den ambulanten Arzneimittelversorgungsbereich:

Dabei wurden sowohl Instrumente zur Preissteuerung, wie beispielsweise die Festbetragsregelung, Preismoratorium, Aut-Idem-Regelung, Rabattverträge bei Fertigarzneimitteln, als auch Instrumente zur Eindämmung der jährlichen Gesamtausgaben für Arzneimittel, wie Zwangsrabatte, Zielvereinbarungen, Richtgrößen, Wirtschaftlichkeitsprüfung und Bonus-Malus-Regelung, eingeführt. Ansätze, die der Krankenhaussektor spätestens seit Einführung der DRG nicht mehr kennt. Hinzu kommt: Die Arzneimittelversorgung der Krankenhauspatienten erfolgt entweder über die eigene Apotheke oder über Lieferapotheken. Diese unterliegen nicht den spezifischen arzneimittelpreisrechtlichen Verordnungen (ApoPreisV, AMPreisV) einer Offizinapotheke. Aus diesem Grund können Krankenhäuser individuelle Arzneimittellisten implementieren, direkte Preisverhandlungen mit Arzneimittelherstellern führen und somit andere Konditionen als der ambulante Sektor vereinbaren. Am Rande sei erwähnt, dass die Erkenntnisse national und international durch andere Studien belegt werden. Ob die dort gemachten Aussagen, wonach in 44 bis 72 Prozent der untersuchten Fälle nach Entlassung aus dem Krankenhaus Neueinstellungen oder Umstellungen der Medikation stattfinden, zutreffen, kann dahingestellt bleiben.

 

Gemeinsames Statement

von Dr. Andreas Köhler, Vorstandsvorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, und Dr. Michael Philippi, Vorstandsmitglied der Sana Kliniken AG, zum Projekt „Sektorenübergreifende Arzneimittelversorgung“

Wie kann die Zusammenarbeit zwischen dem ambulanten und stationären Sektor in Deutschland verbessert werden? Diese Frage war Ausgangspunkt für ein Ende 2005 von der Sana Kliniken AG und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung unterzeichnetes Kooperationsabkommen. Ziel war es, den Austausch der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kliniken auf regionaler Ebene zu fördern, um die Versorgung effizienter zu gestalten. Zahlreiche gemeinsame Projekte und Aktivitäten sind seit Beginn der Kooperation in den vergangenen zwei Jahren ins Leben gerufen worden. In der Arzneimittelversorgung lassen sich erhebliche Ressourcen heben, sie kann qualitativ besser und ökonomisch effizienter werden. Die völlig unterschiedlichen Rechtsvorschriften für Kliniken und niedergelassene Ärzte führen zu teilweise abenteuerlichen Verwerfungen: Dasselbe Präparat, das im Krankenhaus Kosten von wenigen Cent verursacht, kann in der ambulanten Fortführung der Therapie nach Entlassung das Zehnfache kosten. Das Risiko, für die Ausgaben in Regress genommen zu werden, liegt bei den Vertragsärzten. Wird die Medikation umgestellt, sind die Patienten häufig verwirrt oder misstrauisch, nach dem Motto: Vorher habe ich aber gelbe Pillen bekommen. Vertrags- und Klinikärzte in Remscheid haben mit der Erstellung einer gemeinsamen Wirkstoffliste nun ein Zeichen gesetzt, dass es auch anders geht. Wir freuen uns sehr, dass dieses Beispiel Schule macht. Das verbesserte Arzneimittelüberleitungsmanagement soll noch in diesem Jahr an weiteren Sana-Standorten als Projekt umgesetzt werden. Außerdem wird die Zusammenarbeit der Kliniken mit den Kassenärztlichen Vereinigungen intensiviert, indem die Pharmakotherapieberater der Kassenärztlichen Vereinigungen an den Sitzungen der Arzneimittelkommissionen der Krankenhäuser teilnehmen. 

 

Literaturhinweise bei den Verfassern.

Anschriften der Verfasser:

Heike Krämer, Kerpener Straße 35, 50937 Köln

Bernhard Brautmeier, Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein, Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf

Tina Küttner, Sana Kliniken AG, Gustav-Heinemann-Ring 133,  81739 München

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