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Die Qualität, nicht der Bedarf entscheidet über die Zulassung nach Paragraf 116 b

Das Tor zur ambulanten Behandlung steht offen

Das Tor zur ambulanten Behandlung steht offen

  • Strategie
  • Integrierte Versorgung
  • 01.04.2008

Paragraf (§) 116 b des SGB V hat den Kliniken das Tor zur ambulanten Behandlung weit geöffnet. Der Paragraf normiert eine bedarfsunabhängige Zulassung der Krankenhäuser zur ambulanten Behandlung. Die zuständigen Landesbehörden sind allerdings verpflichtet, zu prüfen, ob die Zulassung eine Hauses die Qualität der Versorgung verbessert. Den Maßstab bilden die Prozess- und Strukturvorgaben der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Der G-BA stellt jedoch in den Richtlinien für die vertragsärztliche Versorgung geringere Qualitätsanforderungen, als er sie für die Versorgung nach § 116 b vorsieht. Also wird der Antrag eines Hauses auf Zulassung allenfalls bei jenen hochspezialisierten Leistungen oder seltenen Erkrankungen abgelehnt werden können, für die noch keine Richtlinien nach § 116 b existieren.

Die Zahl der Krankenhäuser, die Anträge auf Zulassung nach § 116 b gestellt haben, ist bisher nicht veröffentlicht. Allein im Bezirk Nordrhein haben 40 Kliniken 110 Anträge gestellt. Deutschlandweit sind erst wenige bewilligt. Während im Falle hochspezialisierter Leistungen und seltener Erkrankungen die Zulassung kaum umstritten ist, sind Zulassungen zur Versorgung onkologischer Erkrankungen nach § 116 b in der Diskussion. Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen den Bedarf zur Erfüllung des Sicherstellungsauftrages wie im Rahmen der Sonderbedarfszulassung und Institutsermächtigungen. Der Gesetzgeber hat indes die Bestimmung zur Teilnahme an der ambulanten Behandlung an zwei materiell- rechtliche Kriterien gebunden: Das Krankenhaus muss dafür geeignet sein (Erfüllung der G-BA-Struktur- und Prozesskriterien), und die Zulassungsbehörde muss die vertragsärztliche Versorgungssituation berücksichtigen.

Wann ist ein Haus geeignet, die beantragte ambulante Leistung zu erbringen?

Gemäß § 116 b Absatz 3 Satz 2 SGB V gelten die Anforderungen an die vertragsärztliche Versorgung auch für die personellen und sächlichen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung im Krankenhaus. Der G-BA ist nach Absatz 4 Satz 3 ermächtigt und aufgefordert, in seinen Richtlinien zusätzliche sächliche und personelle Anforderungen sowie die einrichtungsübergreifenden Maßnahmen zur Qualitätssicherung zu regeln. Da weitere Eignungskriterien zur Bewilligung im Gesetz nicht genannt sind, wird in der überwiegenden Literatur zutreffend die Auffassung vertreten, dass bei Erfüllung der Anforderungen die Eignung bejaht werden muss. Personenbezogene Umstände, die der Erteilung einer Konzession nach § 30 Gewerbeordnung (GewO) oder einer persönlichen vertragsärztlichen Zulassung nach § 21 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte- ZV) entgegenstehen, würden eine fehlende Eignung auch im Verfahren nach § 116 b begründen. Dies wird in der Praxis jedoch kaum jemals der Fall sein. Die Bestimmung zur ambulanten Leistungserbringung hat unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation zu erfolgen. Eine Bedarfsprüfung erfolgt allerdings nicht. Dieser Hinweis stellt klar, dass die Grundsätze der vertragsärztlichen Bedarfsprüfung, die nach Arztzahl pro Einwohner und weiterbildungsrechtlichem Gebiet zwischen Über- und Unterversorgung unterscheiden, nicht anwendbar sind.

Gleiches gilt aber auch für die Prinzipien, nach denen Sonderbedarfszulassungen oder Ermächtigungen erteilt werden, da auch diese einheitlich einen „besonderen Bedarf“ voraussetzen. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass die fachgebietsbezogenen Maßstäbe der vertragsärztlichen Versorgung keinen Aufschluss über die Bedarfsdeckung bei hoch spezialisierten Leistungen, bei der Behandlung seltener Erkrankungen oder der Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen geben. § 116 b Absatz 2 SGB V normiert somit eine bedarfsunabhängige Teilnahme der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung. Aufgrund dieser Vorgabe in der Gesetzesbegründung ist derzeit umstritten, wie und mit welcher Ergebnisrelevanz die „vertragsärztliche Versorgungssituation“ zu berücksichtigen ist. Während Ratzel und Luxenburger1 trotz der Gesetzesbegründung die Bedarfsermittlung aufgrund der tatsächlichen, regionalen Versorgungssituation fordern, erachtet Stollmann2 die Bestimmung auch bei ausreichender Bedarfsdeckung durch Vertragsärzte als zulässig. Aufgrund der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Bedeutung des Begriffes notwendiger „Berücksichtigung“ ist zunächst festzuhalten, dass die Krankenhausplanungsbehörden verpflichtet sind, die in Bezug genommenen Umstände, hier also die vertragsärztliche Versorgungssituation, abwägend in ihren Überlegungen zu berücksichtigen.

Die Kliniken sollen die ambulante Versorgung ergänzen

Die Krankenhausplanungsbehörde muss die bestehende vertragsärztliche Versorgungssituation erfassen und diese sachlich würdigen. Das Ergebnis der Abwägung ist durch das „berücksichtigen müssen“ nicht vorweggenommen. Auch muss beachtet werden, dass der Gesetzgeber den Wettbewerb zwischen Vertragsärzten und ambulant tätigen Krankenhäusern ausdrücklich fördert. Er zielt auf einen Wettbewerb um die Patienten über die Qualität, der nur entstehen kann, wenn mehrere Ärzte parallel dieselben Leistungen anbieten. Deshalb wird die ambulante Behandlung nach § 116 b auch als Ergänzung zur vertragsärztlichen Versorgung bezeichnet. Eine sachgerechte Würdigung der vertragsärztlichen Versorgung kann somit nicht die nach der Gesetzesbegründung ausgeschlossene Bedarfsprüfung sein, sondern muss sich vielmehr auf andere als bedarfsorientierte Aspekte, nämlich auf die Qualität der Leistungserbringung beziehen.

Nur wenn im vertragsärztlichen Bereich (dazu zählen auch die Hochschulambulanzen, ermächtigte Ärzte oder integrierte Versorgungsstrukturen) die hoch spezialisierten und besonderen Behandlungen bisher bereits nachweislich qualitativ höherwertig erbracht werden, kann die Bestimmung nach § 116 b verweigert werden. Dies ist nicht ausgeschlossen, wird allerdings derzeit selten der Fall sein, da die Anforderungen an die Prozess- und Strukturqualität nach den Richtlinien zu § 116 b höher sind als die bestehenden Anforderungen des G-BA an die vertragsärztliche Versorgung. Stellen mehrere Krankenhäuser Anträge, kann mit dem Qualitätsargument nicht das eine Krankenhaus zugelassen, das andere abgelehnt werden, da § 116 b keine Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung bewirkt (§ 3 Absatz 2 Nr. 13 Bundesmantelvertrag-Ärzte, BMV-Ä) und nach § 116 b SGB V zugelassene Krankenhäuser deshalb auch nicht die vertragsärztliche Versorgungssituation verändern.

Gebundener Verwaltungsakt oder eine Ermessensentscheidung?

Als gebunden gilt ein Verwaltungsakt, wenn es keinen Entscheidungsspielraum und damit kein Ermessen – wie hier die Zulassung oder Ablehnung – gibt. Da im § 116 b keine typische Formulierung auf dieses Ermessen hinweist, sind die Auffassungen in der juristischen Literatur hierzu unterschiedlich. Die DKG vertritt die Auffassung, dass eine gebundene Entscheidung abzuleiten sei, Stollmann sieht einen Entscheidungsspielraum. Im Ergebnis folgen die Autoren dieser Wertung, da die „Berücksichtigung der vertragsärztlichen Versorgungssituation“ sonst inhaltsleer wäre. Bei rechtlich zutreffender Einordnung handelt es sich um ein „Planungsermessen“. Dieses hat die Krankenhausplanungsbehörde entsprechend der Ermächtigungsnorm auszuüben. Sie kann den Antrag somit nicht aus Bedarfsgründen ablehnen, sondern – trotz Erfüllen der Eignungsvoraussetzungen – allenfalls aus Qualitätsgründen. Eine solche Ablehnung würde aber voraussetzen, dass sich die Gesamtqualität aufgrund der Zulassung des antragstellenden Krankenhauses verschlechtern würde. Da dies – wie dargestellt – derzeit kaum jemals feststellbar sein wird, ist das Planungsermessen in der Regel „auf null reduziert“, weshalb dem Antrag stattzugeben ist. Schließlich ist darauf hinzuweisen, dass aufgrund der Intention des Gesetzgebers, den Wettbewerb unter den Leistungsträgern zu fördern, wirtschaftliche Belange der Vertragsärzte oder der anderen Krankenhäuser (im Sinne eines Konkurrenzschutzes) nicht zu berücksichtigen sind. Maßgeblich ist allein die Qualität des patientenbezogenen Leistungsangebotes.

Das Planungsermessen ist auf null reduziert

Da der Krankenhausplanungsbehörde Planungsermessen eingeräumt wird, besteht kein Rechtsanspruch auf Zulassung. Die Planungsbehörde muss jedoch das Ermessen pflichtgemäß ausüben und darf keine sachwidrigen – wie bedarfsabhängigen – Aspekte in die Entscheidung einbeziehen. Ist das Krankenhaus geeignet und die bestehende Qualität innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung nicht deutlich höher als die vom Krankenhaus nach den Richtlinien des G-BA zu gewährleistende Qualität, ist das Ermessen rechtlich „auf null reduziert“ und der Antrag positiv zu bescheiden. Derzeit wird kaum irgendwo in Deutschland feststellbar sein, dass die bestehende vertragsärztliche Strukturqualität deutlich über die Leistungsanforderungen der Krankenhäuser im Fall ambulanter Versorgung hinausgeht, da die G-BA-Richtlinien zu § 116 b höhere Anforderungen stellen als die Richtlinien der vertragsärztlichen Versorgung. Eine Antragsablehnung in pflichtgemäßer Ausübung des Planungsermessens dürfte deshalb allenfalls für die noch nicht durch Richtlinien konkretisierten Erkrankungen in Betracht kommen.

 

Der Gesetzgeber will Qualität durch Wettbewerb

Der Gesetzgeber hat mit der Neufassung des § 116b SGB V den Wettbewerb um Qualität forciert, der G-BA hat dementsprechend hohe Anforderungen für ambulant tätige Krankenhäuser festgelegt. Erfüllen die antragstellenden Krankenhäuser die Vorgaben der Richtlinien nach § 116 b, so sind sie in der Regel auch zuzulassen, da ihre Teilnahme an der ambulanten Versorgung die insgesamt vorhandene Prozess- und Strukturqualität erhöht. Die Leistungserbringer der vertragsärztlichen Versorgung werden hierauf reagieren und ihre Qualität ebenfalls steigern oder auf den G-BA einwirken, vergleichbare Richtlinien für die vertragsärztliche Versorgung zu erlassen. Geschieht dies künftig, kann im Rahmen des Planungsermessens der Landesbehörden ein Krankenhausantrag nach § 116 b durchaus wegen fehlender positiver Auswirkung auf die Versorgungsqualität abgelehnt werden, derzeit ist dies wohl kaum jemals der Fall. 

Literaturhinweise bei den Verfassern.

Anschriften der Verfasser:

Dr. Ingo Pflugmacher, Fachanwalt für Medizinrecht und Verwaltungsrecht, Oxfordstraße 21, 53111 Bonn

Dr. med. Evelyn Plamper, MPH Leiterin der Stabstelle Unternehmensentwicklung, Universitätsklinikum Köln Kerpener Straße 62, 50937 Köln

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