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Recht aktuell kommentiert: Die Zulassung des Krankenhauses nach §116b

Recht aktuell kommentiert: Die Zulassung des Krankenhauses nach §116b

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  • 01.05.2008

Mit Bestimmung des §116b SGB V durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz über die Erbringung hochspezialisierter Leistungen durch das Krankenhaus hat der Gesetzgeber eine der umstrittensten Vorschriften der Gesundheitsreform 2007 geschaffen. Sie trifft ins Herz der bislang von den Niedergelassenen als „Primat" angesehenen ambulanten Versorgung, indem sie den Krankenhäusern ohne explizite Bedarfsprüfung ermöglicht, fachärztliche Leistungen ambulant zu erbringen, sofern und soweit es sich um Krankenbehandlungen gemäß §116b Absätze 2 und 3 SGB V handelt. Die Vertragsärzte und die sie vertretenden Kassenärztlichen Vereinigungen sehen darin einen unzulässigen Wettbewerb der öffentlichen Hand, der – unter Berücksichtigung der staatlichen Finanzierungsvorteile der Krankenhäuser – zugleich eine Ungleichbehandlung in den beruflichen Entwicklungsmöglichkeiten der Ärzte darstelle. Es ist absehbar, dass die Bestimmung des §116b SGB V eine Vielzahl von Prozessen zur Folge haben wird. Eine rechtliche Bestandsaufnahme bisher vorliegender Stellungnahmen und gerichtlicher Entscheidungen.

Gesetze und gesetzgeberisches Anliegen

§116b SGB V beabsichtigt eine Öffnung der Krankenhäuser für die ambulante Versorgung. Diese ist an sich gemäß §116 Satz 2 SGB V und §31a Absatz 2 Satz 2 Ärzte-ZV vorrangig Aufgabe der niedergelassenen Vertragsärzte. Mit der durch das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) mit Wirkung vom 1. Januar 2004 eingeführten und durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) geänderten Bestimmung soll sich als Teil einer „Stufengesetzgebung" ein sukzessiver Systemwandel der Gesundheitsversorgung in Deutschland vollziehen. Dieser hat eine bessere Verzahnung des ambulanten und stationären Sektors zum Ziel.

Der Gesetzgeber erhofft sich, ineffiziente Doppelvorhaltungen abzubauen, die Versorgung des Patienten mehr am Behandlungsgeschehen zu orientieren und dadurch insbesondere Wirtschaftlichkeitsreserven zu erschließen. Zu den Kernstücken der Reform gehört die Novellierung des §116b SGB V, mit dem die im Rahmen der Krankenhausplanung eines Landes „zugelassenen" Krankenhäuser institutionell – also über die Durchführung ambulanter Operationen im Krankenhaus gemäß §115b SGB V hinaus – neben den Vertragsärzten den Versicherten für die ambulante Versorgung als zusätzliche oder sie ersetzende Leistungserbringer zur Verfügung gestellt werden. §116b SGB V ermöglicht in Absatz 1 den Krankenkassen, im Rahmen von strukturierten Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke (Disease Management-Programme) bedarfsorientierte Verträge mit ausgewählten Krankenhäusern über eine komplementäre ambulante Leistungserbringung abzuschließen.

Mit den Bestimmungen der Absätze 2 bis 5 werden die Krankenhäuser bei hochspezialisierten Leistungen sowie zur Behandlung seltener Erkrankungen und von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen in die ambulante Leistungserbringung eingebunden, indem sie auf ihren Antrag hin von der zuständigen Planungsbehörde des Landes die Zulassung bei Vorliegen der gesetzlichen Voraussetzungen erhalten.

Insgesamt soll mit der unter anderem durch §116b SGB V geschaffenen „Verflechtung der Leistungssektoren" die Versorgung „aus einer Hand" ermöglicht werden. Zugleich wird damit bewusst ein Wettbewerbsfeld zwischen den Vertragsärzten und den Krankenhäusern jenseits der Hausarzttätigkeit und entlang der sogenannten „Facharztschiene" eröffnet, um insbesondere die Einzelpraxis dort zurückzudrängen, wo die Behandlungsqualität komplexer Versorgung im Vordergrund steht und im Rahmen der neuen Möglichkeiten zu steigern ist.

§116b SGB V komplettiert insoweit die parallelen Bemühungen des Gesetzgebers, über die Gründung und Zulassung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) und den Abschluss von Integrationsverträgen (IV) zwei der Hauptursachen der seit Jahrzehnten bestehenden Finanznot und Unwirtschaftlichkeit der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu überwinden: die sektorale Trennung zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung, verbunden mit der Vorhaltung einer „doppelten Facharztstruktur" sowie die Ineffizienz und Starre des Kollektivvertragssystems unter der Vorherrschaft der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen).

Keine verfassungsrechtlichen Bedenken

Gegen die Verfassungsmäßigkeit des §116b SGB V werden – wie die bereits beim Bundesverfassungsgericht (BVerfG) anhängigen Beschwerden zeigen – in der Literatur zunehmend Bedenken erhoben. Sie sind jedenfalls unter dem Gesichtspunkt eines Vorrangs der niedergelassenen Ärzte im Bereich der ambulanten Versorgung nicht begründet. Dieser Vorrang hat keinen Verfassungsrang.
Die Einschätzung des Gesetzgebers, Krankenhäuser aufgrund ihrer fachlichen Kompetenz für die Erbringung hochspezialisierter Leistungen oder seltener Erkrankungen oder Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen auch dann zuzulassen, wenn im Einzugsbereich des Krankenhauses das von den Leistungen betroffene Fachgebiet mit den vorhandenen Vertragsärzten ausreichend versorgt ist, ist in Ansehung der dadurch bewirkten Anhebung des fachlichen Versorgungsstandards auch verfassungsrechtlich gerechtfertigt. Dies gilt selbst dann, wenn man im Übrigen mit der „parallelen" Zulassung von Krankenhäusern und Vertragsärzten für identische Leistungen in der ambulanten Versorgung mangels Bedarfsprüfung durch die für die Bestimmung des Krankenhauses nach §116b Absatz 2 SGB V zuständige Behörde einen Eingriff in die Berufsfreiheit der niedergelassenen Ärzte gemäß Artikel 12 Absatz 1 Grundgesetz (GG) bejahen würde.

Die Frage, ob in einem „gesperrten" Planungsbereich genügend Internisten zugelassen sind, löst nicht das Problem, ob diese Internisten auch entsprechende hochspezialisierte Leistungen anbieten oder seltene Erkrankungen fachgerecht versorgen. Legitim ist es darüber hinaus, dass das GKV-WSG ausdrücklich den Wettbewerb stärken will. Der Wettbewerb zwischen Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten würde indessen weitgehend ausgeschlossen, wenn man den niedergelassenen Ärzten im Rahmen der Bedarfsplanung einen Vorrang auch gegenüber „zulassungswilligen" Krankenhäusern einräumen würde. Die Gleichrangigkeit der Leistungserbringung von Vertragsärzten und Krankenhäusern besteht bereits im Rahmen des §115b SGB V (ambulantes Operieren und stationsersetzende Leistungen), ohne dass insoweit verfassungsrechtliche Bedenken seitens der niedergelassenen Ärzte erhoben wurden.

Bedarfsprüfung nicht erforderlich

Umstritten ist weiter, ob die für die Entscheidung über die Zulassung des Krankenhauses nach §116b Absatz 2 SGB V zuständige Planungsbehörde eine „Bedarfsprüfung" vorzunehmen hat. Wortlaut sowie Sinn und Zweck des §116b SGB V sprechen dagegen. Nach Absatz 2 Satz 1 dieser Bestimmung muss das Land „unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen Situation" entscheiden. Eine solche „Berücksichtigung" schließt aus, dass die für die Krankenhausplanung zuständige Behörde im Einzelfall zu prüfen hätte, ob für die beantragten Katalogleistungen des insoweit „geeigneten" Krankenhauses ein Bedarf besteht.

Selbst in den Fällen, in denen eine ausreichende Versorgung für die hochspezialisierten Leistungen vorhanden ist, kommt eine Krankenhauszulassung nach §116b Absatz 2 SGB V in Betracht. Der Gesetzgeber wollte durch die – auch mit §116b SGB V bewirkte – Öffnung der Sektorengrenzen den Wettbewerb zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern verstärken, der nur zum Tragen kommt, wenn Krankenhäuser auch bei einem im vertragsärztlichen Bereich gedeckten Bedarf zur Leistungserbringung ermächtigt werden können.

Eignung des Krankenhauses

Zur Versorgung nach §116b SGB V zugelassen werden können nur „geeignete" Krankenhäuser. Die Eignung des Krankenhauses ist damit tatbestandliche Voraussetzung für seine „Bestimmung" zur Leistungserbringung. Dabei bezieht sich die Eignung auf die Erbringung der im Katalog genannten Leistungen, weshalb Krankenhäuser der Grundversorgung im Regelfall als Leistungserbringer ausscheiden.

Der Wortlaut: „eine Bestimmung darf nicht erfolgen, wenn und soweit das Krankenhaus nicht geeignet ist" spricht aber dafür, dass der Gesetzgeber zunächst von einer Eignung der Krankenhäuser zur Leistungserbringung ausgeht. Daraus folgt, dass im Rahmen der Krankenhausplanung die Nichteignung eines Krankenhauses (durch die Planungsbehörde) nachgewiesen werden muss. Im  Übrigen gelten gemäß §116b Absatz 3 Satz 2 SGB V für die sächlichen und personellen Anforderungen an die ambulante Leistungserbringung des Krankenhauses die Anforderungen für die vertragsärztliche Versorgung entsprechend.

Darüber hinaus legt §116b Absatz 4 Satz 3 SGB V fest, dass der G-BA in seinen Richtlinien zu §116b SGB V zusätzliche sächliche und personelle Anforderungen sowie die einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung nach §135a in Verbindung mit §137 SGB V zu regeln hat. Das bedeutet insbesondere, dass die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach §135 Absatz 2 SGB V auch für die Krankenhäuser gelten. Diese Vereinbarungen sind zwar nicht vollständig auf den Krankenhausbereich, wohl aber „entsprechend" zu beachten. Hierbei ist auch auf die Richtlinien nach §135a in Verbindung mit §137 SGB V zurückzugreifen (§116b Absatz 4 Satz 4 SGB V). Dazu sieht §3 Absatz 1 der Richtlinie „Ambulante Behandlung im Krankenhaus nach §116b SGB V" vor, dass diese personellen Anforderungen erfüllt werden müssen. Sie sind für die jeweiligen Leistungen unterschiedlich. Sind keinerlei besondere Anforderungen aufgestellt worden, so ist im Mindestmaß der sogenannte Facharztstandard zu erbringen.

Bei Leistungen, die in der vertragsärztlichen Versorgung genehmigungspflichtige Leistungen sind, sind im Grundsatz die fachlichen Qualifikationen aus den jeweiligen Vorschriften über die Qualitätssicherung zu erfüllen. Dies gilt nicht für etwaige Forderungen von Mindestmengen als Voraussetzung der Leistungserbringung, wie das zum Teil in den Richtlinien enthalten ist. Solche Mindestmengenforderungen lassen sich aus §116b SGB V nicht herleiten. Vielfach kann das Krankenhaus diese Bedingung schon deshalb nicht erfüllen, weil es (noch) nicht zur ambulanten Versorgung zugelassen ist. Soweit die Richtlinien ausschließlich arztbezogene Voraussetzungen (für die Leistungserbringung und Abrechnung) regeln, kommt es für deren „entsprechende" Anwendung (§116b Absatz 3 Satz 2 und Absatz 4 Satz 3) darauf an, ob es sich insoweit um „sächliche und personelle Anforderungen an die Leistungserbringung" handelt, da nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) §116b SGB V nur insoweit auf §135 SGB V verweist. Darüber hinausgehende Vorgaben für den vertragsärztlichen Bereich, zum Beispiel etwaige Prüf- oder Genehmigungsvorbehalte der KVen, kommen somit weder für die Eignung des Krankenhauses noch die Leistungserbringung (und Abrechnung) zur Anwendung.

Rechtstechnisch finden die Eignungsprüfung und deren Ergebnis im Wesentlichen über die Erteilung von – der Zulassung beigefügten – Auflagen statt. Ihnen kommt es zu, die Beschlüsse des G-BA über die Richtlinien zu §116b SGB V umzusetzen. Insoweit wird sich gegebenenfalls gerichtlich erweisen, ob die Richtlinien einschließlich der darin aufgestellten Mindestanforderungen an die (ambulante) Leistungserbringung gesetzes- und verfassungskonform zustande gekommen sind. Außerordentlich umstritten ist hier, ob der G-BA im Rahmen seines „Konkretisierungsermessens" hinsichtlich der Modalitäten des Zugangs zur Versorgung in Krankenhäusern ein Überweisungserfordernis durch einen an der fach-ärztlichen Versorgung teilnehmenden Facharzt des entsprechenden Gebietes oder die Angabe einer gesicherten Diagnose (ICD mit Zusatzkennzeichen „G") als Leistungserbringungsvoraussetzung aufstellen darf.

Im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes

Die Bestimmung des Krankenhauses steht nach §116b Absatz 2 Satz 1 SGB V unter der Einschränkung: „im Rahmen der Krankenhausplanung des Landes". Zunächst wird damit etwas rechtlich Unmögliches verlangt, nämlich dass die Krankenhausplanung des Landes Entscheidungsvorgaben für die „Bestimmung" des Krankenhauses zur ambulanten Behandlung trifft. Die Krankenhausplanung – und in ihrem Gefolge der Krankenhausplan – befasst sich ausschließlich mit der stationären Krankenhausversorgung und ist ihrer Natur nach eine Bedarfsplanung, die sicherstellen will, dass mit dem Instrument des Krankenhausplans nur die für die stationäre Versorgung der Bevölkerung notwendigen stationären Leistungen vorgehalten werden.

Der Krankenhausplan befasst sich somit nicht mit der ambulanten Krankenversorgung, noch können sich aufgrund seiner kapazitätssteuernden Wirkung Rückschlüsse auf die bedarfsunabhängige Zulassung des Krankenhauses zur ambulanten Leistungserbringung ergeben. Die weitere, dem Merkmal „im Rahmen der Krankenhausplanung" entnommene Voraussetzung, das Krankenhaus müsse für die Erbringung der beantragten Leistung der Art nach (krankenhausplanerisch) zugelassen sein, ergibt sich bereits aus der in §116b Absatz 2 Satz 1 SGB V genannten Voraussetzung, dass nur ein „zugelassenes Krankenhaus" zur Leistungserbringung bestimmt werden kann.

Im Übrigen werden im stationären Bereich keine „Leistungen", sondern (medizinische) Fachgebiete (entsprechend der jeweiligen Wettbewerbsordnung) verplant, sodass sich auch insoweit aus der „Krankenhausplanung" nicht ergeben kann, die von dem Krankenhaus beantragten Leistungen planungsrechtlich einzuschränken oder gar abzulehnen. Dies spricht dafür, mit dem Hinweis des Gesetzgebers auf die Krankenhausplanung dessen Vorstellung zu verbinden, es solle die für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde über den Antrag entscheiden. Allerdings liegt darin keine bundesrechtliche Festlegung der im Land zuständigen Stelle, da dem Bund insoweit nach Artikel 84 Absatz 1 Satz 1 GG die Gesetzgebungskompetenz fehlt.

Besteht ein Rechtsanspruch des Krankenhauses?

Von rechtlich weitaus höherer Relevanz ist die Frage, ob §116b Absatz 2 SGB V einen Rechtsanspruch des (geeigneten) Krankenhauses begründet oder die „Bestimmung" durch die Landesbehörde als Ermessensentscheidung ausgestaltet ist. Der Wortlaut des §116b Absatz 2 SGB V sprichtin dessen Satz 1 („ein zugelassenes Krankenhaus ist … berechtigt, wenn und soweit ... bestimmt worden ist") für einen Rechtsanspruch, wohingegen dessen Satz 2 („… eine Bestimmung darf nicht erfolgen ...") einer Ermessensermächtigung nahekommt. Die Literatur ist dementsprechend unter-schiedlicher Auffassung. Da eine Bedarfsprüfung nicht stattfindet, sondern die bedarfsunabhängige Zulassung des Krankenhauses lediglich voraussetzt, dass dieses die Eignungserfordernisse erfüllt, und §116b Absatz 2 Satz 2 SGB V lediglich als negative, das Krankenhaus schützende Bestimmung normiert ist, wann eine Bestimmung des Krankenhauses nicht erfolgen darf, spricht unter Berücksichtigung des Grundrechts der Berufsfreiheit (Artikel 12 Absatz 1 GG) des den Antrag stellenden Krankenhauses alles für einen Rechtsanspruch, sofern die Tatbestandsvoraussetzungen des §116b Absatz 2 (in Verbindung mit den Absätzen 3 und 4) SGB V erfüllt sind.

Dafür spricht auch die Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG) zum Anspruch des Krankenhausträgers auf Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes, da sich – nach Auffassung des Gesetzgebers – die „Bestimmung des Krankenhauses" letztlich als eine krankenhausplanerische Maßnahme darstellt, wenngleich – der Sache nach – eine sozialversicherungsrechtliche Zulassung vorliegt. Für die – bedarfsunabhängige – Zulassung der Vorsorge- und Rehaeinrichtung nach §111 SGB V geht die Rechtsprechung (des BSG) ebenfalls zutreffend von einem Rechtsanspruch aus.

Rechtsschutz

Klagen gegen die Ablehnung der beantragten Bestimmung des Krankenhauses zur ambulanten Leistungerbringung gehören vor die Sozialgerichte (§51 Absatz 1 Nr. 2 Sozialgesetzbuch [SGG]). Zur Klage befugt sind weder die (nachteilig) betroffenen niedergelassenen Ärzte noch (konkurrierende) Krankenhausträger. Mit §116b Absatz 2 SGB V ist – wie ausgeführt – eine Bedarfsprüfung nicht verbunden, sodass nach der Grundsatzentscheidung des BSG vom 7. Februar 2007 mangels Vorrangsverhältnisses eine Anfechtungsbefugnis des Dritten („Anfechtungsberechtigung") aus- scheidet.

Die Klagebefugnis etwaiger Kostenträger gegen die „Bestimmung" des Krankenhauses durch die Krankenhausplanungsbehörde ist aus vergleichbaren Erwägungen zu verneinen, wie sie das BVerwG bereits für einen Landesverband der AOK gegenüber Aufnahmebescheiden von Krankenhäusern in den Krankenhausplan eines Landes angenommen hat. Ebenso wenig haben KVen eine Anfechtungsbefugnis (oder -berechtigung), selbst wenn sie – wie in einigen Bundesländern – als unmittelbar an der Krankenhausplanung Beteiligte ein Recht auf Beteiligung an der Entscheidungsfindung haben. Mit einem solchen Beteiligungsrecht wird gerade eine objektiv-rechtliche Durchsetzung der Interessen aller Verbandsmitglieder bezweckt, nicht aber die subjektive Rechtswahrnehmung für einzelne. Dagegen spricht nicht, dass die jeweilige KV nach der ständigen Rechtsprechung des BSG in allen Zulassungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfungsangelegenheiten aufgrund der ihr zugewiesenen Mitverantwortung für die Ordnungsgemäßheit der vertragsärztlichen Versorgung notwendig beizuladen ist (§75 Absatz 2 SGG).


Literatur und Rechtsprechungsnachweise beim Verfasser.

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