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Ist der Text des Paragrafen 115b SGB V wörtlich zu nehmen?

Ambulantes Operieren "im" Krankenhaus

Ambulantes Operieren "im" Krankenhaus

  • Recht
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  • 01.05.2008

Immer mehr Kliniken erbringen Leistungen ambulant nach §115b des Sozialgesetzbuches V. Dort heißt es, die Leistungen seien „im Krankenhaus" zu erbringen. Darf das Krankenhaus diese Leistungen also in eine Arztpraxis oder ein OP-Zentrum auslagern? Je größer der Umfang wird, in dem Krankenhäuser Leistungen nach §115b SGB V zulasten der Gesetzlichen Krankenversicherung abrechnen, desto wahrscheinlicher wird es, dass diese die Zulässigkeit der Leistungserbringung und damit auch die gewählter Konstruktionen einer rechtlichen Prüfung unterziehen werden.

Krankenhäuser erbringen Leistungen, die ehemals stationär verrichtet wurden, immer häufiger ambulant. §115b des SGB V ermöglicht dies. Doch damit nicht genug. Die Verantwortlichen in den Kliniken sind bereits seit Längerem nicht nur dazu übergegangen, niedergelassene Ärzte in die Leistungserbringung einzubeziehen, sondern fragen sich auch, inwieweit sie die Leistungen nach §115b SGB V in Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses, zum Beispiel in die Räume einer nicht ausgelasteten Arztpraxis oder eines anderen Plankrankenhauses, verlagern können.

Denkbar wäre auch die Errichtung eines vom Krankenhausgebäude separierten OP-Zentrums, sei es auf dem Krankenhausgelände selbst oder in dessen näherer oder weiterer Entfernung. Denn eine (nicht nur räumliche) Trennung der ambulanten von der stationären Versorgung ermöglicht es, besser auf den Patienten und seine Bedürfnisse eingehen zu können. Die Dauer zwischen der Anmeldung des Patienten und seiner Entlassung kann sinken, und auch der Leistungserbringer hat wirtschaftliche Vorteile. Aber ist eine solche Trennung auch rechtlich möglich?

Problemstellung: Vertragsärzte ohne Klinikanstellung

Nunmehr hat das Landessozialgericht (LSG) Sachsen mit Urteil vom 30. April 2008 (Revision ist beim Bundessozialgericht anhängig) zwar entschieden, dass die Erbringung der Hauptleistung durch niedergelassene, nicht (zugleich) am Krankenhaus angestellte (Vertrags-)Ärzte, unter Nutzung der Einrichtungen des Krankenhauses, unzulässig ist. Die Frage nach der rechtlichen Zulässigkeit einer räumlichen Trennung des Orts der Leistungserbringung vom eigentlichen Krankenhaus beantworteten die Richter damit aber nicht, weil das LSG Sachsen in dem vorliegenden Fall hierüber nicht befinden musste. Folglich kann das Urteil auf der Suche nach den Möglichkeiten einer räumlichen Verlagerung von Klinikleistungen zunächst vernachlässigt werden.

Ausgangspunkt der rechtlichen Würdigung sind §115b SGB V und der dazu bestehende AOP-Vertrag. §115b SGB V trägt die Überschrift „Ambulantes Operieren im Krankenhaus". Auch der dazugehörende AOP-Vertrag trägt die Bezeichnung „– Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus –".
Geht es darum, außerhalb des Krankenhauses gelegene Räume zu nutzen, stellt sich angesichts des Wortlauts in Gesetz und Vertrag die Frage, ob es sich insoweit um einen Eingriff handelt, der „im" Krankenhaus vorgenommen wird.

Wie definiert die Rechtsprechung „im" Krankenhaus?

Die Kernfrage ist demnach, wie der Begriff „im Krankenhaus" zu verstehen ist. Zwingen die gesetzlichen und vertraglichen Regelungen dazu, die Eingriffe räumlich im Krankenhaus durchzuführen, oder ist auch die Nutzung außerhalb gelegener Räume erlaubt?
Nach §115b Absatz 2 Satz 1 SGB V sind die Krankenhäuser zur ambulanten Durchführung der in dem Katalog nach Absatz 1 Nr. 1 dieser Vorschrift genannten Operationen und sonstigen stationsersetzenden Eingriffe zugelassen. Rechtstechnisch ist die Zulassung der Krankenhäuser zur Durchführung ambulanter Operationen in der Weise realisiert worden, dass zunächst die Spitzenverbände der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztliche Bundesvereinigung in einem dreiseitigen Vertrag einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe sowie einheitliche Vergütungen und Maßnahmen zur Qualitätssicherung vereinbart haben.

Zur Durchführung der in diesem Katalog verzeichneten Operationen sind die Krankenhäuser unmittelbar kraft Gesetzes zugelassen; einer Ermächtigung bedarf es nicht. Erforderlich ist lediglich eine Mitteilung an die Krankenkassen auf Landesebene, an die Kassenärztliche Vereinigung (KV) sowie den Zulassungsausschuss. Diese Mitteilung ist unerlässlich, da die Krankenkassen, die KV und der Zulassungsausschuss zur Erfüllung ihrer Verpflichtungen im Hinblick auf eine adäquate Versorgung der Versicherten über das Leistungsangebot der Krankenhäuser informiert sein müssen. Die KV und der Zulassungsausschuss können diese Information bei der Erteilung von Ermächtigungen für Krankenhausärzte zum ambulanten Operieren und bei Zulassung von Schwerpunktpraxen für ambulantes Operieren berücksichtigen.

Das Oberlandesgericht Schleswig hatte im Jahr 2003 zu entscheiden, ob die Durchführung postoperativer Leistungen nach §115a SGB V in einer Arztpraxis der Voraussetzung „im" Krankenhaus genüge und sich in diesem Zusammenhangauch zu §115b SGB V geäußert. Das Gericht hat das Vorliegen der Voraussetzung „im" Krankenhaus verneint, weil die Patienten in den Räumen einer Arztpraxis von dem dort praktizierenden Arzt behandelt wurden. Diese Form der Behandlung sah das OLG Schleswig als Behandlung „außerhalb" des Krankenhauses an.

Zwar hat das Gericht diese Überlegungen auch auf die Fälle des §115b SGB V übertragen, doch dürfte dies lediglich bedeuten, dass es nicht mit §115b SGB V vereinbar wäre, wenn das Krankenhaus Patienten, die nach §115b SGB V behandelt werden sollen, in die Praxis eines niedergelassenen Arztes schicken würde, der den Eingriff dann gegen Zahlung eines vom Krankenhaus gewährten Entgelts auf der Basis eines bestehenden Kooperationsvertrages durchführte.
Soweit also eine solche Konstruktion nicht beabsichtigt ist, sondern es lediglich um eine räumliche Verlagerung geht, dürfte das Urteil des OLG Schleswig zunächst vernachlässigt werden können.

Die sozialgerichtliche Rechtsprechung hat sich auf die Frage der räumlichen Anbindung – soweit er-sichtlich – bisher lediglich dahingehend geäußert, welchen Anforderungen ein Krankenhaus genügen muss, um eine Ermächtigung für eine betriebene Psychiatrische Institutsambulanz gemäß §118 SGB V zu erlangen, sowie dazu, ob eine Hochschule für ein andernorts betriebenes Ausbildungszentrum für Psychotherapeuten eine Ermächtigung gemäß §117 Absatz 2 SGB V erhalten kann.

Das Bundessozialgericht fordert die enge Anbindung an die Klinik

Im Fall der Ermächtigung für eine psychiatrische Institutsambulanz hat sich das Bundessozialgericht (BSG) bereits 1995 positioniert und entschieden, dass §118 SGB V sowohl nach dem Wortlaut als auch nach Sinn und Zweck eine enge Verzahnung von ambulanter und stationärer Behandlung voraussetze. Fehle eine räumliche und organisatorische Anbindung der vom Krankenhaus entfernt liegenden Behandlungseinrichtung, in der die Ambulanz betrieben werde, mangele es auch an der Verzahnung. Welche Anforderungen an die räumliche Anbindung im Einzelnen zu stellen sind, hat das BSG nicht entschieden. Auch enthalten die veröffentlichten Entscheidungsgründe keine Ausführungen zu der Entfernung zwischen Krankenhaus und Außenstelle in dem konkreten Fall. Im Jahr 2004 hat sich das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen – unter Hinweis auf das genannte BSG-Urteil – dahingehend geäußert, dass die Ermächtigung gemäß §118 SGB V nicht zwingend voraussetze, dass sich die Einrichtung im Krankenhausgebäude befinde. Hierzu hat das Gericht ausgeführt:

„Die Ermächtigung berechtigt nur zur Behandlung ,im‘ ermächtigten Krankenhaus, das heißt, es muss gewährleistet sein, dass den ambulanten Patienten alle Einrichtungen personeller und sächlicher Art des Krankenhauses im Bedarfsfall zugute kommen können. Das setzt nicht zwingend die Einrichtung der Institutsambulanz im Gebäude des Psychiatrischen Krankenhauses voraus, wohl aber eine organisatorische und räumliche Anbindung der Behandlungseinrichtung an die Klinik. (…)"

Das LSG hat maßgeblich darauf abgestellt, dass Psychiatrische Institutsambulanzen ganz überwiegend ein bestimmtes Patientenklientel behandeln, zu dem insbesondere Patienten gehören, die im Anschluss an eine stationäre Behandlung in einem Psychiatrischen Krankenhaus einer intensiven, kontinuierlichen Nachbetreuung und Nach- oder Weiterbehandlung bedürfen. Da diese Patienten während des stationären Aufenthalts ein besonderes Vertrauensverhältnis zu den behandelnden Ärzten aufgebaut haben, wäre es ungünstig, diese Patienten in den niedergelassenen
Bereich zu verweisen. Ausgehend hiervon – befand das LSG – sei angesichts einer Entfernung von 29 Kilometern keine räumliche Anbindung gegeben.

Die Psychiatrie und das ambulante Operieren sind nicht zu vergleichen

Ob diese Einschränkungen beim ambulanten Operieren nach §115 b SGB V zum Tragen kommen, ist fraglich, da es nicht um Psychiatrische Krankenhäuser geht; und auch aus dem Urteil des LSG Sachsen vom 30. April 2008 ergibt sich zunächst nichts anderes, da sich das Urteil nur mit der Frage der Zulässigkeit des Einsatzes niedergelassener, nicht (zugleich) beim Krankenhaus angestellter Ärzte bei Eingriffen nach §115b SGB V befasst. Dass der vom LSG Sachsen bei der Auslegung des AOP-Vertrages angelegte strenge Maßstab zu der Überlegung führen mag, dass im Streitfall vom Krankenhaus (weiter) entfernt oder getrennt liegende Behandlungseinrichtungen als mit den vertraglichen und gesetzlichen Regelungen für nicht vereinbar gehalten werden würden, sei dahingestellt, denn letztlich bleibt abzuwarten, welche Entwicklung die Rechtsprechung hier nehmen wird. Unbedenklich dürfte die räumliche Verlagerung jedenfalls sein, wenn sich die Räume in unmittelbarer räumlicher Nähe zum Krankenhausgebäude befinden oder sogar physisch mit ihm verbunden sind. Die Nutzung weiter entfernt liegender Einrichtungen muss deshalb jedoch nicht unzulässig sein.

Die Klinik muss über die Außenstelle uneingeschränkt verfügen können

Soweit eine organisatorische Anbindung an das Krankenhaus gefordert wird, macht diese auch im Hinblick auf das oben erwähnte Urteil des OLG Schleswig Sinn, um eine Vermischung zwischen Krankenhausbehandlung und der Behandlung durch niedergelassene Ärzte zu vermeiden. Solange die Eingriffe gemäß §115 b SGB V nach Maßgabe des AOP-
Vertrages mit Personal des Krankenhauses und in organisatorischer
Verantwortung des Krankenhauses durchgeführt werden, lässt sich die organisatorischeAnbindung folglich darstellen, wobei auch auf eine entsprechende Beschilderung geachtet werden sollte.

Im Wesentlichen gibt es zwei Modelle, externe Behandlungsmöglichkeiten zu schaffen. Entweder errichtet der Krankenhausträger entsprechende Räume, um sie selbst zu nutzen, oder er nutzt „fremde" Ressourcen, die ihm auf vertraglicher Basis zur Verfügung gestellt werden. Letzteres hat sich in der Praxis nahezu als Regelfall herausgebildet. Werden die Kapazitäten auf Basis einer Nutzungsüberlassung bereitgestellt, stellt sich – unabhängig von der Problematik der räumlichen Anbindung – auch insoweit die Frage, ob eine solche Konstellation den Anforderungen des §115b SGB V entspricht, das heißt, ob die Leistungserbringung noch „im" Krankenhaus stattfindet.
Zu den Mitteln des Krankenhauses gehören sowohl jederzeit verfügbares ärztliches, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technisches Personal (§107 Absatz 1 Nr. 3 SGB V) als auch die Verfügbarkeit von Räumen samt der erforderlichen Ausstattungen.

Letztere müssen nicht im Eigentum des Krankenhauses stehen. Denn sowohl das Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dort §9 Absatz 2 Nr. 1, als auch die Krankenhausgesetze der Länder gehen davon aus, dass anstelle der Begründung von Eigentum auch die Nutzung von Räumen und Ausstattungen ausreicht, um die jederzeitige Verfügbarkeit von Räumen und die erforderliche Ausstattung darstellen zu können.
Um die Räume und Einrichtungen daher als Teil des Krankenhauses und damit für Krankenhausleistungen verfügbar zu definieren, ist es erforderlich, dass der Krankenhausträger mit dem bisherigen Betreiber der Kapazitäten einen Vertrag abschließt, der dem Krankenhaus die uneingeschränkte Nutzung ermöglicht.

Die Krankenhausplanung kann zum K.-o.-Kriterium werden

Fraglich bleibt schließlich, ob mit einer Erbringung ambulanter Leistungen an anderem Ort gegen den Feststellungsbescheid und damit gegen die Vorgaben der Krankenhausplanung verstoßen wird, da die Nutzung fremder Räumlichkeiten außerhalb des Krankenhauses den Betrieb einer weiteren Betriebsstelle darstellen könnte.

So enthält der Feststellungsbescheid über die Aufnahme des Krankenhauses, beispielsweise in Nordrhein-Westfalen, mindestens auch den Namen und den Standort des Krankenhauses und seiner Betriebsstellen. §16 Absatz 2 Krankenhausgestaltungsgesetz (KHGG NRW) bestimmt im Weiteren, dass das Krankenhaus ganz oder teilweise aus dem Krankenhausplan genommen werden kann, wenn es von den Feststellungen des §16 Absatz 1 KHGG NRW abweichen oder planwidrige Versorgungsangebote an sich binden will. Darüber hinaus sieht §28 Absatz 1 KHGG NRW vor, dass der Bewilligungsbescheid über die Gewährung von Fördermitteln ganz oder teilweise widerrufen werden kann, wenn das Krankenhaus ohne Zustimmung der Bewilligungsbehörde von den in §16 KHGG NRW getroffenen Feststellungen abweicht.

Insoweit ließe sich durchaus darstellen, dass das Krankenhaus mit einer dauerhaften Nutzung externer Räumlichkeiten eine weitere Betriebsstelle betreibt, wenn die Adresse der Einrichtung von der des Krankenhauses abweicht – jedenfalls auf dem Papier eine Abweichung vom Feststellungsbescheid bewirkt wird. Unter einer rein formaljuristischen Betrachtung liefe das Krankenhaus Gefahr, mit den Sanktionen der §16 Absatz 2 KHGG NRW oder 28 Absatz 1 KHGG NRW überzogen zu werden.
Doch es gibt gute Gründe, die Unschädlichkeit des Vorhabens gegenüber der Planungsbehörde zu argumentieren, da der Betrieb der externen Ressourcen zur Erbringung ambulanter Leistungen auf die Krankenhausplanung inhaltlich letztlich ohne Wirkung bliebe.

Sorgfältige Prüfung der rechtlichen Rahmenbedingungen ist unverzichtbar

Die Zunahme ambulant im Krankenhaus durchgeführter Eingriffe und die damit verbundene Kostenbelastung der GKV mögen in Zukunft häufiger dazu führen, dass entsprechende Konstruktionen seitens der Kostenträger stärker als bisher auf ihre rechtliche Vereinbarkeit hin beleuchtet werden. Das Urteil des LSG Sachsen zur Zulässigkeit des in der Praxis häufig anzutreffenden Einsatzes niedergelassener, nicht (zugleich) am Krankenhaus angestellter Ärzte im Rahmen der Erbringung von OP-Leistungen nach §115b SGB V wird daher kein Einzelfall bleiben. Dies allein bereits zeigt, dass bei der Planung eines solchen Projekts, auch wenn es nur um die räumliche Verlagerung der Leistungserbringung geht, auf die Vereinbarkeit mit den rechtlichen Rahmenbedingungen, die hier nur angerissen werden können, besondere Sorgfalt verwandt werden muss.

Literatur beim Verfasser.


Anschrift der Verfasserin:

Rechtsanwältin Christiane Beume
Konrad-Adenauer-Ufer 79–81
50668 Köln

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