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Die Kassen dürfen das Rightcoding der Klinika nicht als Upcoding diffamieren, sondern sie müssen den Beweis führen

Budget 2008: Bangemachen gilt nicht

Budget 2008: Bangemachen gilt nicht

  • Recht
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  • 01.05.2008

Es ist an den Kassen, den Nachweis zu führen, dass die Krankenhäuser ungerechtfertigt mehr abgerechnet haben. Eine tatsächliche Leistungssteigerung der Krankenhäuser muss sich – um nicht mit dem Gesetzeszweck zu konfligieren – auch im vereinbarten Erlösbudget widerspiegeln.

Die Kassen machen es sich zu einfach. In der laufenden Budgetrunde lehnen sie die Erstattungsfähigkeit von Mehrleistungen des Krankenhauses mit der pauschal erhobenen Behauptung ab, es handelte sich lediglich um eine verbesserte Kodierung, der keine „echten" Mehrleistungen zugrunde lägen und die daher nicht budgetrelevant sei.

In der Tat professionalisieren und verbessern die Klinika die Kodierung. Dabei ist nicht die Rede von einer missbräuchlichen Kodierung, es geht also nicht um den vielfach erhobenen Vorwurf des Upcodings, sondern es geht um das Rightcoding. Es führt daher in die Irre und auf einen zudem sozusagen „utopischen" Weg1, sich mit Möglichkeiten und Arten der Widerlegung des Upcodingvorwurfs durch Krankenhäuser zu befassen, wenn es zuallererst um die Frage geht, ob die Klinik diesen Vorwurf überhaupt widerlegen muss. Die Schiedsstelle für die Festsetzung der Krankenhauspflegesätze für Rheinland-Pfalz entschied diese Frage am 25. Februar 2008 zugunsten der Krankenhäuser (Aktenzeichen [Az.]: 1/07 S).

Der Ausschluss des Pauschalvorwurfs 

Dem in der Praxis üblicherweise artikulierten Pauschalvorwurf, ein Teil der geltend gemachten Mehrleistung beruhe auf einer verbesserten Kodierung, die auf ein sich von Jahr zu Jahr verbesserndes Kodierverhalten der Krankenhäuser zurückzuführen sei, ist bereits im Ansatz eine Absage zu erteilen.
Die Krankenkassen stützen sich dabei üblicherweise auf die „Ludwigshafener-Liste", in der zueinander gehörende DRG zu virtuellen Basisgruppen zusammengefasst werden. Die Krankenkassen unterstellen anhand der sich daraus ergebenden Bewertungsrelationen ein Kodierpotenzial, welches von den geltend gemachten Mehrleistungen in Abzug gebracht wird.2

Der Gesetzgeber hat in §4 Absatz 4 und 9 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) indes ein gänzlich anderes Muster vorgegeben: In beiden Konstellationen knüpft der Tatbestand an das Vorliegen einer „veränderten Kodierung" an, nach §4 Absatz 4 Satz 3 KHEntgG muss diese darüber hinaus „bereits eingetreten" sein. Die Veränderung der Summe der effektiven Bewertungsrelation muss wiederum hierauf „zurückzuführen" sein (Kausalitätsnachweis). Bereits hieraus folgt, dass der Gesetzgeber weder „pauschal" noch gar sämtliche denkbaren Kodiereffekte tatbestandsmäßig erfasst hat. Im Gegenteil: Der pauschale Vorwurf deckt sich gerade nicht mit den Anforderungen des Gesetzgebers.
Richtigerweise stellt daher auch die Schiedsstelle (Az.: 11/07 S) fest, dass die Krankenkassen mit der Erhebung eines pauschalen Vorwurfs einer „nur verbesserten Kodierung" mitnichten eine (detaillierte) Nachweispflicht auf Krankenhausseite auslösen können. Mindestens obliegt den Krankenkassen eine entsprechende Konkretisierungspflicht.

Kein Pauschalvorwurf  über die Änderung des Ausgangswertes

Was sich damit bereits andeutet, perpetuiert sich in der Detailfrage. Über die Konkretisierungspflicht hinaus geht die Schiedsstelle davon aus, dass den Krankenkassen auch die Beweis- und Darlegungslast für eine eingetretene, veränderte Kodierung obliegt.
Zwar handelt es sich bei der Regelung des §4 Absatz 4 Satz 3 KHEntgG (dazu auch nächste Seite) nur um eine Vereinfachungsregel, die an beide „Vertragsparteien" adressiert ist; als solche ist sie zunächst auch für beide Vertragsparteien gleichermaßen „vorteilhaft". Gleichwohl wird unter rechtlichen Gesichtspunkten auch ein Beweisverteilungsgrundsatz aktiviert: Dass es sich bei der veränderten Kodierung nicht um den Grundsatz, sondern um die Ausnahme handelt, zeigt bereits der eindeutige Wortlaut („soweit"). Das heißt, beruft sich die Krankenkasse auf diesen Ausnahmefall einer „bereits eingetretenen, veränderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren", und wirkt sich dieser Ausnahmefall ausschließlich zugunsten der Krankenkassen aus – etwa: Die betreffende Leistung soll im Abschnitt B2 laufende Nr. 12 nicht als Mehrleistung bewertet werden –, löst dies die Darlegungs- und Beweislast der Krankenkassen nach allgemeinen Grundsätzen aus.

Zur Beantwortung der Frage nach der Beweislastverteilung hat die höchst-richterliche Rechtsprechung – wenngleich in anderem Zusammenhang – bereits die Richtung gewiesen: Mit Urteil vom 8. September 2005 (Az.: 3 C 41.04.) hat das Bundesverwaltungsgericht (BVerwG) in Bezug auf das in das Krankenhausfinanzierungssystem implementierte Schiedsstellenverfahren klargestellt, dass „die rechtliche Struktur des Schiedsstellenverfahrens (…) seiner ganzen Anlage nach durch den Beibringungsgrundsatz geprägt" ist. Daraus folgt, dass nicht nur die für die jeweilige Partei günstigen Tatsachen beigebracht werden müssen, sondern dass auch eine Würdigung der behaupteten Tatsachen nach den allgemeinen beweisrechtlichen Grundsätzen zu erfolgen hat. Den Nachweis trägt dabei im Grundsatz derjenige, der mit der Tatsache einen Anspruch begründen oder aber eine Einrede erheben will. Für das sozialgerichtliche Verfahren hat sich das Bundessozialgericht (Urteil vom 28. September 2006 – B 3 KR 23/05 R) in gleicher Weise festgelegt.

In der Sache ist dieses Ergebnis auch im Zusammenhang mit dem pauschalen Upcodingvorwurf richtig: Der Gesetzgeber hat erkennbar darauf gezielt, die Komplexität und den Umfang der aus dem System resultierenden Fragestellungen für die Verhandlungssituation zu entschärfen, indem er den Vertragsparteien vorgibt („sollen"), zur Vereinfachung die (prospektiv) festzulegenden Leistungsvolumina, die im Casemix (CM) abgebildet werden, grundsätzlich pauschal darzustellen. In der Verhandlung würde das Krankenhaus im Fall der Leistungssteigerung also einen gesteigerten CM pauschal darstellen. Ebenso ist es aber denkbar, dass der CM tatsächlich gesunken ist, es sich mithin um einen Leistungsrückgang handelt. Dieser kann darauf beruhen, dass nunmehr erkannt wurde, wie die richtige Kodierung hätte erfolgen sollen und sich somit – zulasten des Krankenhauses – eine Senkung des CM ergibt.

Die Beweislast liegt bei den Kassen

Im ersten Fall, der Steigerung des CM, wird der Krankenkassenseite im Gegenzug die Möglichkeit eingeräumt, sich auf die Ausnahmeregelung („soweit") des §4 Absatz 4 letzter Absatz KHEntgG zu berufen, also (substantiiert) vorzutragen, die Steigerung des CM sei auf eine „bereits eingetretene, veränderte Kodierung von Diagnosen und Prozeduren zurückzuführen". Dringt die Krankenkasse mit diesem Vorwurf durch, kommt es zur Aushebelung des für die Krankenhausseite vorteilhaften Verfahrens nach der Vereinfachungsregel. Daraus folgt, dass die Ausnahmeregelung für die Krankenkassenseite vorteilhaft ist. Die Krankenkasse hat folgerichtig auch die Voraussetzungen der Ausnahmeregelung, auf die sie sich beruft, nachzuweisen.
Zu Recht lässt sich daher mit der Schiedsstelle festhalten, dass die Darlegungs- und Beweislast für eine eingetretene, veränderte Kodierung dem Grunde nach den Krankenkassen aufzuerlegen ist.

Der Pauschalvorwurf begründet keinen Anspruch auf Mehrerlösausgleich 

An dieser Verteilung der Beweis- und Darlegungslasten kann sich bei der Beurteilung des Mehrerlösausgleichs im Ergebnis nichts ändern. Macht die Krankenkasse im Rahmen des Mehrerlösausgleichs nach §4 Absatz 9 KHEntgG ihren Anspruch auf vollständige Rückzahlung geltend, so hat sie die Anspruchsvoraussetzungen darzulegen und zu beweisen.
Die bisweilen vorgetragene Argumentation der Gegenauffassung vermag bei genauer Betrachtung nicht zu überzeugen. Zur Begründung einer Darlegungs- und Beweislast der Krankenhausseite wird dabei auf die Systematik der Regelung sowie den Informationszugang der Krankenhäuser verwiesen und dieses Ergebnis mit dem mutmaßlichen Willen des Gesetzgebers abzugleichen versucht.

Dies ist schon insofern zweifelhaft, als der Gesetzgeber in §4 Absatz 9 Satz 7 KHEntgG gerade keine abschließende Reglung zur Nachweispflicht getroffen hat. Die Vorschrift adressiert sowohl Krankenhäuser als auch Krankenkassen („andere Vertragspartei"). Der Gesetzgeber hat also vielmehr den Zugang zu den allgemeinen Grundsätzen geöffnet: Den Nachteil trägt diejenige Vertragspartei, die mit der nicht erwiesenen Tatsache einen Anspruch begründen oder eine Einrede erheben will.
Bei dem in Rede stehenden (vollständigen) Mehrerlösausgleich, den das Krankenhaus an die Krankenkasse zu zahlen hätte, handelt es sich um einen Anspruch der Krankenkassen. Folgerichtig muss die Krankenkasse nachweisen, dass die anspruchsbegründenden Voraussetzungen ihres (voll- ständigen) Rückzahlungsanspruchs erfüllt sind. Der Anspruch der Krankenkasse setzt wiederum voraus, dass es sich um Mehrerlöse handelt, die „infolge einer veränderten Kodierung von Diagnosen und Prozeduren entstehen" (vergleiche §4 Absatz 9 Satz 3 KHEntgG); die Kodiereffekte sind also gesetzlicher Bestandteil der tatbestandlichen Voraussetzungen des Mehrerlösausgleichsanspruchs. 

Die weitere Argumentation, die Beweislast sei der Krankenhausseite zuzuweisen, weil „nur das Krankenhaus über entsprechende Informationen" verfüge, vermag ebenfalls nicht zu überzeugen. Schon aus rechtlichen Erwägungen erscheint eine derart hergeleitete Beweislastumkehr durchaus bedenklich – in der Tat käme dies einem kaum zu leistenden Negativbeweis gleich. Die Argumentation greift jedoch vor allem in der Sache nicht. Alleine die Vorschrift des §301 SGB V verdeutlicht, wie die Informationsflüsse tatsächlich ausgestaltet sind. Die Krankenkassen erleiden keinen Nachteil, der eine Beweislastumkehr notwendig machte.
Letztlich ist es aber vor allem die Ratio, die es verbietet, echte Leistungssteigerungen aus dem Budget auszuklammern.

Der Umfang des Nachweises

Freilich lässt sich auch bei der Festlegung des „Ob" einer Nachweispflichtigkeit die Frage des „Wie" nicht gänzlich ausblenden; dennoch handelt es sich – noch immer nicht – um die bis dato vordergründig diskutierte Frage, welche Methode zur Ermittlung von kodierbedingten Effekten heranzuziehen ist. Hier geht es vielmehr um die – insofern ebenfalls vorgelagerte – Frage, welche Anforderungen mit der Methode zur Ermittlung von kodierbedingten Effekten zu erfüllen sind oder bei realitätsnaher Betrachtung überhaupt erfüllt werden können.

Insbesondere in der vom Gesetzgeber angelegten prospektiven Verhandlungssituation (Erlösbudget, §4 Absatz 4 KHEntgG) sind die aus dem System resultierenden Schwierigkeiten der Nachweiserbringung angemessen zu berücksichtigen. Dies kann die Krankenkassen zwar keineswegs von ihrer Pflicht zum Nachweis der Anforderungen befreien. Erleichtert wird der Nachweis jedoch dadurch, dass die Informationsbeschaffung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben erfolgt und daher mit einer Informationspflicht der Krankenhäuser korreliert. Alleine vor diesem Hintergrund lässt sich desgleichen eine weite Absenkung des Nachweisumfangs (erst recht bis auf das Maß eines „begründeten Verdachts") nur schwerlich rechtfertigen. Dies gilt umso mehr, als der Ausschluss des Pauschalvorwurfs doch einer zwingenden Gesetzessystematik folgt, die ansonsten konterkariert würde.

 

Beispielfall Budgetverhandlung 2008

Das Beispiel einer Budgetverhandlung im Jahr 2008 mit einem ersten Verhandlungstermin zur Mitte des Jahres 2008 skizziert die Konsequenzen dieser Darlegungs- und Beweisverteilung.
Mit Blick auf den Verhandlungstermin müssen zunächst gedanklich zwei unterschiedliche Perspektiven eingenommen werden: zum einen die prospektive, zurückgesetzt auf den 1. Januar 2008 und den Erkenntnisstand zu diesem Zeitpunkt; zum anderen – bezogen auf den Mehrerlösausgleich für das abgelaufene Jahr 2007 – der Erkenntnisstand zum 31. Dezember 2007. Chronologisch betrachtet, würde man zunächst also die Frage des Mehrerlösausgleichs nach §4 Absatz 9 KHEntgG klären.

Mehrerlösausgleich für das Jahr 2007
 
In der Betrachtung des Mehrerlösausgleichs spielt wiederum der 1. Januar 2007 eine Rolle. Die Verhandlungen für das Jahr 2007 wurden geführt über bestimmte Kodierungen einzelner Leistungssegmente. Das Verhandlungsergebnis ist entscheidend für die Beurteilung des Mehrerlöses. Hat das Krankenhaus zum Zeitpunkt 31. Dezember 2007 über das Jahr 2007 Leistungen abgerechnet, die anders kodiert wurden, als es am 1. Januar 2007 vereinbart worden war?
Der Vorwurf der Krankenkassenseite würde mithin lauten: Das Krankenhaus hat sich nicht an das vereinbarte Leistungsvolumen respektive die vereinbarte Kodierung gehalten und macht daher Leistungen geltend, die aus einer Veränderung der Kodierung resultieren. Es geht im Rahmen der Mehrerlösproblematik also nicht darum, zwischen Rightcoding und Upcoding zu differenzieren, sondern einzig darum, ob die Leistung anders als vereinbart kodiert worden sei. Da es sich in dieser Konstellation um eine veränderte Kodierung handelt, die einen direkten Vergleichswert hat, nämlich die zwischen den Parteien „vereinbarte Kodierung", ist auch der Nachweis insofern erleichtert.

Für die Zuweisung der Darlegungs- und Beweislast sind wiederum zwei Indikatoren auszumachen: zum einen der Vorwurf der Krankenkassenseite, das Krankenhaus habe sich nicht an eine vertragliche Vereinbarung gehalten; zum anderen die Tatsache, dass es sich bei der Geltendmachung des Mehrerlöses um einen Anspruch der Kassenseite handele. Aus beiden Umständen resultiert eine Darlegungs- und Beweislast auf Seiten der Krankenkasse. Führt die Krankenkasse den Nachweis, dass es sich tatsächlich um eine Kodierung handelt, die anders vereinbart wurde, muss das Krankenhaus den zu viel abgerechneten Betrag zurückerstatten (Mehrerlösausgleich nach §4 Absatz 9 Satz 3 KHEntgG).

Anwendbarkeit der Vereinfachungsregelung, §4 Absatz 4 Satz 3 KHEntgG

Zum Zeitpunkt 1. Januar 2008 kann dieselbe Kodierung erneut eine Rolle spielen bei der Frage nach der Anwendbarkeit der Vereinfachungsregel nach §4 Absatz 4 Satz 3 KHEntgG.
Tatbestandlich setzt die Anwendbarkeit der Ausnahmeregelung voraus, dass es sich um eine bereits eingetretene, veränderte Kodierung handelt. Vor diesem Hintergrund wird die beim Mehrerlösausgleich diskutierte Kodierung erneut Gegenstand der Diskussion. Soweit es sich um dieselbe Leistung handelt, kann ein im Mehrerlösausgleich nachgewiesener Kodiereffekt auch auf die prospektive Verhandlungssituation nach §4 Absatz 4 Satz 3 durchschlagen, wenn nicht die Parteien der Auffassung sind, es handele sich für die Zukunft um die richtige Kodierung der betreffenden Leistung; hier spielt die Differenzierung zwischen Right- und Upcoding eine Rolle. Dies geschieht dann aber nicht in Anwendung der Vereinfachungsregel, sondern im Einzelnachweis.

Einzelnachweis, §4 Absatz 4 Satz 1 KHEntgG

Folge des Ausschlusses der Vereinfachungsregelung ist die Anwendung des Satzes 1. Hier geht es um den Nachweis einer Veränderung der Fallpauschalen nach Art und Menge. Handelt es sich in dieser Situation, prospektiv gedacht, um einen retrospektiv festgestellten Kodiereffekt, der eine richtige Kodierung (Rightcoding) abbildet, so muss diese in der Vereinbarung der künftigen Kodierung berücksichtigt werden. Dies erschließt sich aus dem Umstand, dass es sich um einen – nach beiden Seiten gerichteten – Lernprozess handelt.
Dass es sich um eine richtige Kodierung handelt, die für die künftige Leistungsabrechnung eine Rolle spielen muss, unterliegt der Darlegungspflicht des Krankenhauses. Dieses hat nach Maßgabe des Satzes 1 darzustellen, inwiefern die richtige Kodierung die tatsächlich erbrachten Leistungen, die ohne Frage budgetrelevant sind, widerspiegelt. In dieser Situation wäre es Sache der Krankenkasse, dem ihrerseits substantiiert entgegenzusetzen, warum die von Krankenhausseite dargestellte Kodierung nicht akzeptabel sein soll.

Literaturhinweise:
1 Ob „ein perfektes Verfahren Utopie ist oder nicht", wie es bisweilen zur Diskussion gestellt wird (vergleiche M. Heumann/M. Heiser/R. Nüßle/G. Damian, f&w 6/2007, Seiten 641ff.), kann daher bei richtiger Annäherung an das Thema gegebenenfalls – jedenfalls für die Krankenhausseite – dahinstehen.
2 Eingehend hierzu auch die Schiedsstelle, a.a.O.

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