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Leistungsplanung ist kein Kinderspiel

Leistungsplanung ist kein Kinderspiel

  • Strategie
  • Zur Diskussion gestellt
  • 01.06.2008

In der Verhandlung und in Schiedsstellenverfahren nach §18a Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) gilt der Beibringungsgrundsatz. Das bedeutet, dass die Vertragsparteien die jeweils für sie günstigen Tatsachen vorbringen und nachweisen müssen. Kommt eine Vertragspartei ihrer Nachweispflicht nicht nach, kann sie sich auf die für sie günstigen Tatsachen nicht berufen.

Sonstige Mehrerlöse sind gemäß §4 Absatz 9 Satz 4 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) grundsätzlich zu 65 Prozent auszugleichen. Mehrerlöse aufgrund veränderter Kodierung sind vollständig auszugleichen. Das Gesetz sieht für die Feststellung der Höhe der veränderten Kodierung in den Sätzen 6 und 8 eine vereinfachte Berechnungsweise vor. Der so ermittelte Wert kann aber durch eine individuelle Berechnung nach Satz 7 ersetzt werden, sofern eine Vertragspartei nachweist, dass die sonstigen Mehrerlöse nach Satz 4 infolge von Veränderungen der Leistungsstruktur mit der vereinfachten Ermittlung nach Satz 6 zu niedrig oder zu hoch bemessen sind. Das Gesetz gibt somit in §4 Absatz 9 Satz 7 eine Beweislastregel vor. Die vom Gesetzgeber vorgegebene Regelung ist die pauschale Ermittlung der veränderten Kodierung gemäß §4 Absatz 9 Satz 6. Insofern ist diejenige Vertragspartei in der Beweispflicht, die einen abweichenden Anspruch geltend macht.
Möchtedemnach ein Krankenhaus einen niedrigeren als den nach §4 Absatz 9 Sätze 6 und 8 berechneten Wert für die veränderte Kodierung ansetzen, liegt die Beweislast bei ihm. Dies wird durch den Gesetzgeber bestätigt (BT-Drucksache 14/6893, Seite 41). Auch die DKG folgt in ihren Verhandlungsempfehlungen dieser Auffassung.

Kann somit der Nachweis gemäß §4 Absatz 9 Satz 7 nicht erbracht werden, sind die Mehrerlöse aufgrund veränderter Kodierung nach dem pauschalierten Verfahren gemäß §4 Absatz 9 Sätze 6 und 8 zu 100 Prozent an die Kostenträger (KT) zurückzuzahlen.
Zur Ermittlung des Erlösbudgets sind zusätzliche Leistungen (reelle Leistungen) gemäß §4 Absatz 4 Satz 3 KHEntgG nur zu berücksichtigen, soweit sie nicht auf Änderungen der Kodierrichtlinien, der Fallpauschalenkataloge und der Abrechnungsregeln oder auf eine bereits eingetretene, veränderte Kodierung von Prozeduren und Diagnosen (nominelle Leistungen) zurückzuführen sind.

„Zusätzliche Leistungen" liegen nur dann vor, wenn das Krankenhaus qualitativ und/oder quantitativ andere Leistungen als in einem vorherigen Vergleichszeitraum erbringt. Nominelle Leistungen hingegen sind, wie der Gesetzgeber in seiner Begründung zur Ergänzung des Satzes 3 durch das GKV-WSG klarstellt, nicht zu berücksichtigen (BT-Drucksache 16/4247, Seite 64).
In §4 Absatz 4 findet sich keine dem §4 Absatz 9 Satz 7 entsprechende Beweislastregelung für den Nachweis zusätzlicher Leistungen. Deshalb muss auf die oben beschriebene allgemeine Beweislastregel zurückgegriffen werden. Es ist zu hinterfragen, welche Vertragspartei bei zusätzlichen Leistungen begünstigt ist.
Sonstige Mehrerlöse, die über zusätzliche Leistungen generiert werden, werden zu 35 Prozent finanziert. Die restlichen 65 Prozent der Mehrerlöse fließen an die KT zurück. Werden zusätzliche Leistungen jedoch gemäß §4 Absatz 4 vereinbart, erfolgt eine Finanzierung zu 80 Prozent. Folglich ist die Vereinbarung zusätzlicher Leistungen gemäß §4 Absatz 4 für die Krankenhäuser ein deutlicher monetärer Vorteil. Selbst ein Planungsrisiko liegt nicht vor, da Mindererlöse zu 20 Prozent finanziert werden.

Reelle versus nominelle Leistungsveränderung
Wenn Krankenhäuser zusätzliche Leistungen und damit einen Anspruch aus §4 Absatz 4 Satz 1 Nr. 1, Satz 2 geltend machen, haben sie die diesen Anspruch begründenden Voraussetzungen substantiiert darzulegen. Ihnen obliegt der Nachweis darüber, dass es sich um zusätzliche Leistungen handelt, keine Fehlplanung vorliegt und es sich nicht um nominelle Leistungen handelt. Ein solcher Nachweis muss konkret nachvollziehbar sein, was bedeutet, dass er auch nachprüfbar sein muss. Die Krankenhäuser haben daher alle relevanten Tatsachen, die für ihre Behauptung sprechen, dar- und offenzulegen.
Unabhängig davon, dass es den allgemeinen Grundsätzen der Beweislast entspricht, dass diejenige Vertragspartei die Voraussetzungen einer ihr günstigen Forderung nachzuweisen hat, ist hier auch zu bedenken, dass es den KT aufgrund mangelnder Einsichtsmöglichkeit in den erforderlichen Datenbestand nicht möglich wäre, einen solchen Beweis zu erbringen.
Es ist festzuhalten, dass die Beweislast für die reelle Leistungssteigerung bei den Krankenhäusern liegt. Es dürfen ausschließlich echte Mehrleistungen zur Vereinbarung von Budgeterhöhungen führen. Ansonsten würde im Folgejahr eine sachgerechte Bewertung der Mehrerlöse aus Fallpauschalen wegen veränderter Kodierung nicht durchführbar sein.

 

Die Autoren beziehen sich auf den Beitrag „Budget 2008" von Jörg Robbers, Matthias Wallhäuser, Dirk J. Webel und Andreas Weiß, f&w 5/2008.

Anschrift der Verfasser:
Mathias Gatzen
Alexandra Folkert
Barmer Hauptverwaltung
Lichtscheider Straße 89
42285 Wuppertal

 

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