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Die Auffassung der Oberlandesgerichte zur Kontrolle der Basispreise

Zimmerzuschläge vor Gericht

Zimmerzuschläge vor Gericht

  • Recht
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  • 01.06.2008

Die angemessene Höhe der Entgelte für Unterkunftswahlleistungen wird in der Folge des Urteils des Bundesgerichtshofes (BGH) vom 4. August 2000 seitens des PKV-Verbandes mit den Krankenhäusern diskutiert. In wenigen Fällen werden Verbandsklageverfahren eingeleitet, in denen streitig ist, ob neben dem Preiselement des Komfortzuschlages auch jenes des Basispreises der gerichtlichen Überprüfung unterliegt. Krankenhäuser mit historisch hohen Basispreisen vertreten den Standpunkt, eine gerichtliche Überprüfung sei nicht möglich.

Bundesgerichtshof

Der BGH geht in seinem Grundsatzurteil vom 4. August 2000 (III ZR 158/99) von einer umfassenden Angemessenheitskontrolle aus, sieht jedoch eine Darlegungs- oder Beweislastgrenze auf dem Niveau der regelmäßigen unteren Angemessenheitsgrenze. Diese wird vom BGH selbst wie folgt definiert:
„Unter Zubilligung eines nicht unerheblichen Gestaltungsspielraums, den der Senat mit ca. 20 v.H. veranschlagt, ist davon auszugehen, dass ohne Rücksicht auf irgendwelche Komfortvorteile im Allgemeinen ein Wahlleistungsentgelt in Höhe von 80 bzw. 45 v.H. bei Einbettzimmern und von 30 v.H. bei Zweibettzimmern des Basispflegesatzes [gemeint ist damit die Bezugsgröße Unterkunft BZU gemäß III.3.b) der Entscheidungsgründe] als noch angemessen angesehen werden kann (regelmäßige untere Angemessenheitsgrenze)."

Bleibt das Krankenhaus mit seiner Preisgestaltung in diesem Rahmen der regelmäßigen unteren Angemessenheitsgrenze, die in der Gemeinsamen Empfehlung durch die Preisbestandteile der sogenannten Basispreise ausgefüllt wird, so hat der PKV-Verband darzulegen, warum gleichwohl Unangemessenheit gegeben ist. Geht das Krankenhaus darüber hinaus, so hat es selbst die entsprechenden zusätzlichen Leistungen darzulegen. Dies ergibt sich aus den nachfolgenden Ausführungen des BGH:
„Hält sich ein Krankenhaus in diesem Rahmen, so hat der Patient bzw. der nach §22 Absatz 1 Satz 5 Bundespflegesatzverordnung (BPflV) klagebefugte Verband näher darzulegen, warum das verlangte Entgelt gleichwohl als unangemessen zu verwerfen ist."

Und weiter:
„Weisen die angebotenen Ein- und Zweibettzimmer gegenüber den anderen Mehrbettzimmern des Krankenhauses ein höheres Unterkunftsniveau auf – worüber allein das Krankenhaus näheren Aufschluss zu geben vermag –, so rechtfertigt dies entsprechende Preisaufschläge."

Festzuhalten ist mithin: Der BGH geht – bei einer Verteilung der Darlegungslast an der regelmäßigen unteren Angemessenheitsgrenze – von einer umfassenden gerichtlichen Kontrolle der Zimmerzuschläge, auch im Hinblick auf die sogenannten Basispreise, aus.

Nachfolgend wird die prozessuale Umsetzung dieser Vorgabe auf der Ebene der Oberlandesgerichte betrachtet.

OLG Düsseldorf

Nachdem das Oberlandesgericht (OLG) Düsseldorf (I-7 U 58/05) in seiner prozessleitenden Verfügung vom 20. Mai 2005 den Hinweis
„Die Parteien werden darauf hingewiesen, dass nach derzeitigem Beratungsstand des Senats auch eine Überprüfung der Basispreise zu erfolgen haben wird."

erteilt hatte, änderte das OLG im weiteren Verlauf des Rechtsstreites seine Rechtsauffassung, was in den Urteilsgründen des Urteils vom 7. Oktober 2005 wie folgt zum Ausdruck gebracht wurde:
„Die mit der Verbandsklage gemäß §§22 Absatz 1 Satz 5 BPflV, 17 Absatz 1 Satz 5 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) angestrebte Angemessenheitsprüfung beschränkt sich auch nach Auffassung des Senats aus den bereits in der mündlichen Verhandlung dargelegten Erwägungen auf die von der Beklagten berechneten Komfortzuschläge. Die Basispreise sind hingegen im vorliegenden zivilgerichtlichen Verfahren nicht überprüfbar."

Nach der Rechtsauffassung des OLG Düsseldorf wurde also aus der vom BGH formulierten Darlegungs- und Beweislastgrenze eine Grenze für die gerichtliche Überprüfung der Zimmerzuschläge mit der Folge, dass Basispreise als der gerichtlichen Überprüfung entzogen betrachtet werden sollten.

Diese Rechtsauffassung hat sich nicht durchgesetzt, wie der weitere Bericht über die Rechtsauffassungen der Oberlandesgerichte Hamm, Nürnberg, München und Koblenz zeigt.

OLG Hamm

Das Oberlandesgericht Hamm (3 U 21/06) geht demgegenüber in seinem Hinweisbeschluss vom 29. November 2006 von einer zivilgerichtlichen Überprüfbarkeit der Basispreise zumindest dann aus, wenn die Berechnung der Basispreise oder die diesen zugrunde liegende Bezugsgröße Unterkunft auf manipulierten Angaben beruht oder eine behördliche Fehleinschätzung festzustellen ist. Hierzu führt das Gericht wie folgt aus:
„Zudem fehlt jeder Anhaltspunkt dafür, dass der genehmigte Pflegesatz aufgrund objektiv unrichtiger Angaben oder behördlicher Fehleinschätzungen zu Stande gekommen ist."


In seinen weiteren Ausführungen geht das OLG über diesen Ansatz hinaus, indem es abweichend von den Vorgaben des BGH zur regelmäßigen unteren Angemessenheitsgrenze – 45/80 Prozent der BZU im Einbettzimmer und 30 Prozent der BZU im Zweibettzimmer – angemesseneBasispreise bei 60 Prozent der BZU im Einbettzimmer und bei zehn Prozent der BZU im Zweibettzimmer gesehen hat, was eine umfassende gerichtliche Kontrolle einschließlich einer Korrekturmöglichkeit der Basispreise voraussetzt.

OLG Nürnberg

Am 10. Januar 2007 hat das OLG Nürnberg (12 U 1306/06) einen Hinweisbeschluss erlassen und festgehalten, dass der Herabsetzungsanspruch des PKV-Verbandes auch die Basispreise umfasst und diese damit auch gerichtlich voll überprüfbar sind:
„Entsprechend dem Urteil des BGH vom 4. August 2000 ist davon auszugehen, dass auch §17 Absatz 1 KHEntgG der Klägerin [PKV-Verband] nicht nur eine Prozessführungsbefugnis gewährt, sondern auch einen materiell-rechtlichen Anspruch auf Herabsetzung des Basispreises für die Ein- und Zweibettzimmerbelegung."

Weiter führte das OLG im Hinblick auf das neue DRG-Abrechnungssystem aus, dass ein Rückgriff auf die vormalige BZU dann jedenfalls ausscheidet, wenn das betreffende Krankenhaus ordnungsgemäß zur Entgeltanpassung aufgefordert worden ist. Dem steht nach Ansicht des OLG auch nicht das ungekündigte Fortbestehen der Gemeinsamen Empfehlung entgegen:
„Im Verlangen auf Herabsetzung der Entgelte für Wahlleistungen im Verlauf des Jahres 2005 kann damit eine Kündigung gesehen werden. Für die Festlegung neuer Entgelte für Wahlleistungen kann damit nicht auf die vor 2005 festgelegten BZU zurückgegriffen werden."

Auf dieser Grundlage führte der erkennende Senat zur Frage, wie angemessene Basispreise ab dem Jahr 2005 zu ermitteln sind, wie folgt aus:
„Damit ist ab 2005 auf die in den Urteilen des BGH vom 4. August 2000 und vom 31. Dezember 2002 dargelegten Grundsätze zur Ermittlung der Entgelte zurückzugreifen, auf die auch die gemeinsame Empfehlung verweist. Danach liegt der die gesonderte Berechnung eines Wahlleistungsentgeltes rechtfertigende Umstand im Alleinsein oder in dem Vorzug, das Krankenzimmer nur noch mit einer weiteren Person teilen zu müssen. Zu berücksichtigen sind gegebenenfalls auch Mehrkosten, die durch die Einzelzimmerbelegung entstehen und nicht durch den Komfortzuschlag abgegolten sind."

OLG München

In einem weiteren Verfahren vor dem OLG München (3 U 3956/06) hat dieses in seinem Hinweisbeschluss vom 20. Februar 2008 festgehalten, dass es Basispreise im Falle einer Manipulation stets für überprüfbar hält:
„Nach Auffassung des Senats ist gemäß §315 Absatz 3 BGB eine gerichtliche Nachprüfung der Pflegesatzvereinbarung vom 16. April 2004, genehmigt durch die Regierung von Oberbayern mit Bescheid vom 27. April 2004, möglich und zulässig. Im Rahmen der Billigkeitskontrolle wäre über die klägerseits behauptete Manipulation eine Beweiserhebung erforderlich, wie bereits mit Beweisbeschluss … festgestellt."

Zur Berechnung von Basispreisen im Falle einer Manipulation und ab dem 1. Januar 2005 allgemein führt der zuständige Senat aus, dass der Vorteil des Alleinliegens die Abrechnung von Basispreisen rechtfertigt und hierbei auch Mehrkosten für das Alleinliegen geltend gemacht werden können, indem er ausführt:
„Nach vorläufiger Auffassung des Senats gibt es aufgrund der Neuregelung durch das KHEntgG ab 2005 keine BZU mehr, die als Bezugsgröße Unterkunft verwendet werden kann. Damit ist ab 2005 auf die in den Urteilen des BGH vom 4. August 2000 (III ZR 185/99) und vom 31. Oktober 2002 (III ZR 60/02) dargelegten Grundsätze zur Ermittlung der Entgelte zurückzugreifen. Danach liegt der die gesonderte Berechnung eines Wahlleistungsentgeltes rechtfertigende Umstand im Alleinsein. Zu berücksichtigen sind gegebenenfalls auch Mehrkosten, die durch die Einzelzimmerbelegung entstehen und nicht durch den ,Komfortzuschlag‘ abgegolten sind."

DesWeiteren erläutert das OLG, dass das beklagte Krankenhaus die Darlegungs- und Beweislast auch hinsichtlich der angemessenen Höhe des Basispreises hat. Erst dann kommt es zu einer sekundären Beweislast des Patienten beziehungsweise des klagenden Verbandes für Tatsachen, aus denen sich trotz stimmiger Darlegung des Krankenhauses gleichwohl eine Unangemessenheit des Basispreises ergibt.

Das Gericht führte in diesem Sinne aus:
„Diese Darlegungs- und Beweislast trifft insofern allein die Beklagte, da nur sie nähere Kenntnisse hinsichtlich der Verhältnisse der Kosten betreffend der Alleinunterbringung statt der Unterbringung im Zweibettzimmer hat oder haben muss."

Und weiter:
„Soweit entsprechend substantiierter Sachvortrag der Beklagten hierzu erfolgt, trifft sodann den Kläger die Darlegungs- und Beweislast, die behauptete Angemessenheit dieser Leistung gegebenenfalls substantiiert zu bestreiten und den Gegenbeweis anzutreten ..."

OLG Koblenz

Im Hinweisbeschluss vom 20. Juni 2008 sah das OLG Koblenz (10 U 343/07) die Überprüfbarkeit der Basispreise für die Zeit nach dem Auslaufen des vormaligen Vergütungssystems ab dem Jahr 2005 ebenfalls als gegeben an, wenn es ausführt:
„Weiter hält der Senat nunmehr eine klare Festlegung hinsichtlich der zugrunde zu legenden Rechtslage für die nunmehr in Streit stehenden Zuschläge ,Basispreise Unterkunft‘ für möglich und geboten, und zwar dergestalt, dass der Senat die Auffassung vertritt, dass für die Zeit ab 2005, wie von der Klägerseite vorgetragen, eine Ermittlung der Basispreise Unterkunft gänzlich aufgrund neuer tatsächlicher Grundlage in Ableitung tatsächlicher Kosten des jeweiligen Krankenhausträgers erfolgen muss und eine Fortschreibung der Ermittlung der Basispreise Unterkunft durch bloße prozentuale Ableitung aus einer früher festgelegten Summe ,Bezugsgröße Unterkunft‘ nicht mehr statthaft ist."

Zu der Frage der Beweislast vertritt auch das OLG Koblenz die Auffassung, dass die Beweislast beim beklagten Krankenhaus liegt und der Patient beziehungsweise der klagebefugte Verband erst nach diesem Vortrag die Angemessenheit der Basispreise im Einzelnen substantiiert widerlegen muss.
„Konkret bedeutet das, dass für die Zeit ab 2005 von Seiten des Krankenhausträgers darzulegen ist, welchen Preis im Ergebnis er für den Basispreis Unterkunft für angemessen hält und wie er diesen Preis aus seinen tatsächlichen Kosten ermittelt. Erst wenn derartige Darlegungen gegeben sind, besteht jedenfalls im Prozess die Möglichkeit, diese, sofern sie streitig sind und nicht von der Klägerseite akzeptiert werden, auf ihre sachliche Richtigkeit im Wege des Sachverständigenbeweises zu überprüfen und letztendlich einer gerichtlichen Beurteilung nach §287 Zivilprozessordnung (ZPO) zu unterwerfen."

Krankenhäuser müssen die Angemessenheit ihrer Basispreise beweisen

In der Rechtsprechung der Oberlandesgerichte hat sich ein Meinungstrend gebildet, der neben der Überprüfung von Manipulationen auch klar für die generelle gerichtliche Überprüfung der Basispreise für den Zeitraum ab dem Jahr 2005 – Einführung des neuen Entgeltsystems und Wegfall der BZU des früheren Vergütungssystems als Berechnungsgrundlage – spricht. Den Krankenhäusern wird dabei die primäre Darlegungs- und Beweislast für die Angemessenheit ihrer Basispreise als Vergütung der Allein- oder Zuzweitunterbringung auferlegt, da nur sie selbst die diesbezüglich relevanten Faktoren, wie zum Beispiel die Kosten, die nicht bereits in den Komfortzuschlägen enthalten sind, kennen. Dies gibt dem PKV-Verband die Möglichkeit, letztlich im Interesse der Patienten und Versicherten, die Berechtigung der Zimmerzuschläge hinterfragen und für die Einhaltung von Angemessenheitsgrenzen umfassend eintreten zu können. Dass dies nicht zu Rechtsstreiten führen muss, zeigt die überwältigende Mehrheit der Verbandsklageverfahren, die zum Vergleich geführt haben und über die oftmals sogar eine Verbesserung der gebotenen Wahlleistungen mit den betreffenden Krankenhäusern vereinbart werden kann. Gerade in Leistungsverbesserungen liegt häufig ein Weg, Konfliktsituationen aufzulösen und in Kooperationen zu überführen.



Literatur bei den Verfassern.

Anschrift der Verfasser:
Dr. Joachim Patt
Geschäftsführer Leistung
Jan Patrick Glöckner
Verband der privaten Krankenversicherung e.V.
Bayenthalgürtel 26
50968 Köln

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