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Klinik-Stresstest

Mangelnde Spezialisierung

Mangelnde Spezialisierung

  • f&w
  • Politik
  • 30.08.2017

f&w

Ausgabe 9/2017

Seite 822

Deutsche Krankenhäuser reißen vielfach empfohlene Mindestmengen. Das ist ein medizinisches sowie ein ökonomisches Problem.

 

Zugegeben: Wissenschaftlich eindeutig lässt sich eine genaue Zahl für eine medizinisch sinnvolle Mindestmenge bei Operationen nicht herleiten. Das gestehen auch die Autoren um Prof. Dr. Thomas Mansky, Gesundheitsökonom an der TU Berlin, im jüngsten Krankenhaus-Report der AOK zu. Mansky analysiert darin die Frage der Zentrenbildung in der Pankreas- und Ösophaguschirurgie, also bei operativen Eingriffen an der Bauchspeicheldrüse und der Speiseröhre. „Trotzdem sind für Operationen am Pankreas und Ösophagus Zusammenhänge von Mengen und Ergebnis (Volume-Outcome-Relation) eindeutig nachgewiesen“, schreiben die Autoren. Die geltenden Mindestmengen von jeweils zehn Eingriffen pro Klinik und Jahr würden in Deutschland „bislang mangelhaft umgesetzt“, heißt es in dem Beitrag.

Bei einer Reihe von Eingriffen reißen Deutschlands Kliniken tatsächlich empfohlene oder vorgeschriebene Mindestmengen. Das zeigt der jüngste Bibliomed-Klinik-Stresstest, den die f&w- Redaktion gemeinsam mit dem Analyse- und Beratungsunternehmen Mediqon durchführt. „Wir haben über sechs verschiedene Eingriffe verglichen, wie viele Krankenhäuser im Jahr 2015 Mindestmengen nicht erreichten und trotzdem Operationen in diesem Bereich vornahmen und wie viele Fälle davon betroffen waren“, erklärt Dr. Dirk Elmhorst, Mediziner und Mediqon-Geschäftsführer. Auf dem Online-Portal BibliomedManager können Abonnenten selbst eine detaillierte Analyse vornehmen. Zur Auswahl stehen Kniegelenk-Totalendoprothesen, komplexe Ösophagus- und Pankreas-Eingriffe sowie Leber-, Nieren- und Stammzelltransplantationen – jene Indikationen also, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) bereits verbindliche Mindestmengenregeln erlassen hat. Das Problem betrifft nicht nur mögliche medizinische Qualitätsmängel. Gesundheitsökonomen halten dies auch für unwirtschaftlich. Mangelnde Spezialisierung stellt sowohl ein medizinisches als auch ein wirtschaftliches Problem dar. Die Klinik mit Bauchladen hat wohl keine Zukunft.

Allein bei den Kniegelenk-Totalendoprothesen erreichen 20 Prozent der Kliniken den Mediqon-Daten zufolge die Mindestmenge von 50 Eingriffen pro Jahr nicht. Immerhin: Das betrifft nur wenige Patienten, denn auf diese 222 Krankenhäuser entfallen nur drei Prozent der Eingriffe. In 76 Prozent der Fälle wird die Mindestmenge sogar um ein Mehrfaches übertroffen. Bei dieser Indikation scheint also ein hohes Maß an Spezialisierung bereits fortgeschritten (Abbildung 1).

Dabei zweifeln Mediziner nicht am Sinn von Mindestmengen, zumindest für bestimmte Leistungen. „Letztlich kann die Frage, ob Mindestmengen in der Chirurgie aus medizinischer Sicht sinnvoll sind, nur bejaht werden. Dazu gibt es eine ausreichende Fülle an Literatur“, sagt Prof. Dr. Karl-Dieter Heller, Chefarzt der Orthopädischen Klinik des Herzogin Elisabeth Hospitals in Braunschweig und Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Endoprothetik (AE). „Die Versorgungsergebnisse werden besser, wenn hochfrequent und hochprofessionell gearbeitet wird, und außerdem sinken die Kosten pro Fall“, erklärt der Orthopäde.

Lebens-Operations-Bilanz für Ärzte als Qualitätsmerkmal

Heller würde sogar noch einen Schritt weitergehen, als die bestehenden Regeln und die Mindestmengen am liebsten nicht klinikbezogen, sondern arztbezogen festschreiben: „Es reicht nicht, wenn eine Klinik die Mindestmenge von 50 Eingriffen erreicht, aber zehn Operateure hat, von denen jeder im Jahr gerade mal fünf Eingriffe vornimmt.“ Heller fordert: „Mindestens 50 Eingriffe pro Operateur und pro Senior-Operateur 100 im Jahr.“ Der Begriff Senior-Operateur stammt aus dem Zertifizierungsverfahren für Endoprothetik-Zentren von Endocert, einer Initiative der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC). Heller ist auch dort Mitglied im Vorstand.

Sinnvoll wäre aus seiner Sicht auch eine Art Lebens-Operations-Bilanz, also die Dokumentation, wie viele Eingriffe ein Arzt während seiner Lebenszeit vorgenommen hat. „Wenn ein Arzt in ein kleines Haus geht, der schon viele Operationen durchgeführt hat, dann hat er immer noch persönlich umfassend Erfahrung, die zu einer hohen Qualität führt“, erklärt er. Dann könnten auch kleinere Häuser in der Versorgung bleiben.

Geringe Spezialisierung führt zu höheren (Folge-)Kosten

Den Zielkonflikt zwischen einer flächendeckenden Versorgung und Mindestmengen müsse man aushalten, sagt Heller. Patienten müssten aber bereit sein, für elektive Eingriffe gewisse Anfahrtswege in Kauf zu nehmen. Auch die Daten von Ulrike Nimptsch und Prof. Dr. Thomas Mansky aus der Abteilung Strukturentwicklung und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen an der TU Berlin zeigen, dass viele Kliniken die Mindestmengen nicht erreichen (Tabelle).

„Wir haben eindeutig nachgewiesen, dass Kliniken, die die Mindestmengen nicht erreichen, höhere Sterblichkeiten aufweisen“, sagt Mansky. Das sei nicht nur ein medizinisches Problem, sondern führe auch wegen der aufwendigen Behandlung von Komplikationen zu höheren Kosten, die mit großer Wahrscheinlichkeit höher sind als die Vergütung laut Fallpauschale. Kosten größer als Gewinn? Das heißt Verlust!

Hinweise darauf enthält auch der jüngste Krankenhaus Rating Report, demzufolge Häuser mit einer hohen Spezialisierung eine deutlich geringere Ausfallwahrscheinlichkeit aufweisen. Das gilt selbst für kleine Häuser, die nicht zu Ketten gehören. Generell gilt den Autoren um den RWI-Gesundheitsexperten Prof. Dr. Boris Augurzky zufolge, dass kleine Häuser im Durchschnitt eine Insolvenzwahrscheinlichkeit von 1,4 Prozent haben, mittlere von 1,0 und große von 0,8 Prozent. Hoch spezialisierte kleine Häuser kommen allerdings nur auf 0,2 Prozent, wenig spezialisierte kleine auf 2,3 Prozent (Abbildung 3).

Um den Spezialisierungsgrad eines Hauses zu messen, nutzen die Autoren des Reports den Gini-Koeffizienten des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Diese Größe ergibt sich aus der Verteilung der DRG-Leistungen eines Krankenhauses. Keine Spezialisierung ergibt sich demnach, wenn die Leistungen über alle Basis-DRG gleich verteilt sind. Wenn sich die Fälle allerdings auf wenige Basis-DRG verteilen, wird die Klinik als spezialisiert bezeichnet. Die Werte liegen zwischen 0 (keine Spezialisierung) und 1 (maximale Spezialisierung auf nur eine einzige Leistung). Zusätzlich berücksichtigen die Autoren des Rating-Reports die Größe des Krankenhauses.

„Je höher die Spezialisierung, desto besser die wirtschaftliche Lage“, fasst Studienautor Augurzky die Ergebnisse auf f&w-Anfrage zusammen. „Wenn wir Krankenhäuser beraten, dann sagen wir immer, dass das Unterschreiten von Mindestmengen nicht nur medizinisch fragwürdig ist, sondern auch ökonomischer Unsinn.“

Kliniken fehlt sinnvolle Deckungsbeitragsrechnung

Ins gleiche Horn stößt Prof. Dr. Björn Maier, Vorsitzender des Vorstands des Deutschen Vereins für das Krankenhauscontrolling (DVKC): „Viele Krankenhäuser verzichten nach wie vor auf eine sinnvolle Deckungsbeitragsrechnung und wissen gar nicht, womit sie eigentlich Geld verdienen“, erklärt der Controllingexperte. Er bemängelt, dass sich immer noch Häuser von hohen Fallpauschalen anlocken lassen, aber nicht berücksichtigen, dass gut vergütete Eingriffe auch hohe Kosten nach sich ziehen. Doch ist es nicht ökonomisch logisch, wenn ein Haus einen Eingriff vornimmt, möglicherweise um einen ansonsten leer stehenden OP-Saal zu nutzen? Die Fixkosten fallen ohnehin an, sodass aus betriebswirtschaftlicher Sicht ohnehin nur der Deckungsbeitrag I zählt, der allein die variablen Kosten umfasst und dem Umsatz gegenübersteht. „Nein“, sagt Maier. „In so einem Fall muss das Haus seine strategische Ausrichtung grundsätzlich überdenken, und zwar sowohl aus medizinischer als auch aus betriebswirtschaftlicher Sicht.“ Entscheidend dabei sei ein gutes Controlling.

 

 

Maier weiter: „Je häufiger ein Krankenhaus eine Operation durchführt, desto besser wird nach allem, was wir wissen, die medizinische Qualität, und desto häufiger findet sich eine Prozess- und Fixkostendegression, das heißt, die Gesamtkosten für jede zusätzliche Operation sinken.“ Zusätzlich entstehe ein Imageschaden: „Wenn Krankenhäuser Eingriffe vornehmen, die andere Kliniken besser können und es deshalb zu Qualitätsmängeln kommt, dann leidet dadurch der Ruf des Krankenhauswesens insgesamt.“

Krankenkassen droht ein juristisches Nachspiel

Das Unterschreiten von Mindestmengen ist also medizinisch wie ökonomisch ein Problem. „Patienten, Krankenhäuser und die Versichertengemeinschaft stehen gemeinsam auf der Verliererseite“, sagt Mansky. Dazu komme womöglich ein juristisches Problem. Mansky verweist auf das Sozialgesetzbuch. Für die Krankenhäuser und die Krankenkassen haben die Vorgaben des G-BA den Charakter von Gesetzen, sind also verbindlich. Zahlt eine Kasse eine Vergütung für eine Leistung, die dieses Haus erbracht hat, ohne die erforderliche Mindestmenge zu erreichen, darf sie das eigentlich nicht, argumentiert Mansky. Das kann für den Vorstand der Krankenkasse zum Problem werden. Denn § 12 Abs. 3 SGB V nennt es eine Pflichtverletzung, wenn ein Vorstand wider besseres Wissen oder aus eigenverschuldetem Nicht-Wissen es zulässt, dass eine Krankenkasse „Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht“ erbringt. Mansky warnt: „Theoretisch könnten den Kassenvorständen Regressverfahren drohen, wenn es nicht ausdrücklich gute begründete Vereinbarungen über Ausnahmeregelungen bezüglich der Mindestmengen gibt.“

Der Mediziner zieht den Vergleich zur Autoindustrie. Auch dort wurden rechtliche Regelungen wie die vorgeschriebenen Schadstoffausstöße systematisch umgangen. „Offene Gesetzesverstöße können schnell zum Problem werden“, mahnt er.

Auch Chirurg Heller kritisiert die Krankenkassen. „Es gibt eine Diskrepanz zwischen der Politik der Krankenkassen auf Bundesebene und der Praxis der Kassen in den Ländern und Regionen“, stellt er fest. Oftmals würden auf lokaler Ebene die Bundesvorgaben nicht adäquat umgesetzt – die Krankenkassen praktizieren also nicht, was sie in Berlin fordern.

Mindestmengen können zu negativen Anreizen führen

Aber machen Mindestmengen wirklich immer Sinn? Prof. Dr. Jürgen Floege, stellvertretender Direktor des Universitätsklinikums Aachen, verneint das für seinen Bereich – die Transplantation von Nieren. „Es gibt keine Evidenz, dass ein Zentrum, das jährlich 90 Nierentransplantationen vornimmt, höhere medizinische Qualität hervorbringt als eines mit 20 solcher Eingriffe“, sagt er auf Anfrage von f&w. Die vom G-BA festgelegte Menge von 25 bezeichnet er als „willkürlich“. Allenfalls bei Lebertransplantationen gebe es Hinweise – keine Beweise – für eine sinkende Qualität bei weniger als 20 Eingriffen. „Lebertransplantationen sind auch wesentlich komplexer als Nierentransplantationen“, sagt Floege.

Zudem warnt er vor negativen Anreizen für Kliniken an der Schwelle zur Mindestmenge, um diese zu erreichen. „Es ist denkbar, dass in dieser Situation Organe akzeptiert werden, die man eigentlich ablehnen würde oder die sich zumindest in einem Graubereich befinden“, erklärt er. Sicher, Spezialisierung sei sinnvoll. Deswegen plädiert er dafür, die Transplantationsmedizin an Unikliniken zu verankern.

Mindestmengen-Verfechter Mansky widerspricht nicht grundsätzlich. „Transplantationen sind ein eher weniger relevantes Thema, wenn es um Regeln zu Mindestmengen geht“, sagt er. „Die Leistungserbringung ist ohnehin zentralisiert, und es sind in erster Linie Uniklinika, die solche Eingriffe vornehmen.“ Für deren Strukturen sei insbesondere der Wissenschaftsrat zuständig, der entsprechende Vorgaben berücksichtigen solle. Die weitaus wichtigeren Indikationen seien die Eingriffe an der Speiseröhre und der Bauchspeicheldrüse, ebenso Kniegelenk-Endoprothesen und andere, bisher noch nicht erfasste Leistungen. Mansky: „Selbst wenn es hier aus methodischen Gründen keine wissenschaftlich exakte Zahl zur Höhe der Mindestmenge geben kann, ist es ganz klar, dass bei größeren Mengen die Komplikationsrate sinkt und die medizinische Qualität steigt. Die wissenschaftlichen Ergebnisse und internationale Vergleiche zeigen dabei, dass die deutschen Mindestmengen in vielen Bereichen deutlich zu niedrig angesetzt sind.“

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