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Niedergelassene hoffen auf feste Preise

Niedergelassene hoffen auf feste Preise

  • Politik
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  • 01.01.2007

Gesundheits Wirtschaft

Ausgabe 1/2007

Die Gesundheitsreform – formal GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) – stellt ab 2009 das Vergütungssystem der niedergelassenen Vertragsärzte auf eine völlig neue Basis. Aktuell und unmittelbar wirken sich nur wenige Regelungen des GKV-WSG auf die Praxen aus.

Die Vertragsärzte klagen lautstark über den „Honorardeckel". Seit Anfang der neunziger Jahre zahlen die Kassen pro Mitglied – und nicht für die beitragsfrei mitversicherten Angehörigen – eine Kopfpauschale an die KV, und zwar mit „befreiender Wirkung". Das bedeutet: Damit ist die kurative ambulante Versorgung abschließend bezahlt. Der tatsächliche Aufwand spielt keine Rolle. Diese Kopfpauschalen wachsen ebenfalls seit Anfang der neunziger Jahre laut Gesetz maximal in Höhe der beitragspflichtigen Einkommen.

In den vielen Jahren wirtschaftlicher Stagnation und hoher Arbeitslosigkeit war also jedes Jahr nur ein kleines Plus drin. Gleichzeitig stieg die Morbidität der Bevölkerung, und der medizinische Fortschritt erlaubte immer mehr auch aufwendige Leistungen ambulant durchzuführen. Das passte aus Sicht der Praxisinhaber nicht zusammen. Das hat nun auch die Politik eingesehen. Ab Januar 2009 soll die Vergütung der Ärzte nicht mehr gemäß der Grundlohnsummenent-wicklung, sondern gemäß der Morbiditätsentwicklung der GKV-Versicherten steigen. Das wird kompliziert.

Die Ärzte rechnenihre Leistungen über die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ab. Der beschreibt Leistungen, ordnet sie Abrechnungsziffern zu und bewertet sie mit Punkten. Da das Kassenhonorar gedeckelt ist, ist ein Punkt viel wert, wenn wenig abgerechnet wird, und wenig, wenn viel abgerechnet wird. Allerdings steuern die regionalen KVen und Kassen durch Abrechnungsmengenbegrenzungen in gemeinsamen Honorarverteilungsverträgen (HVV) einem Punktwertverfall gegen.

Das hat seinen Preis, denn die Punktzahl, welche die Ärzte abrechnen dürfen, wird gekappt. Das verdrießt wiederum die Ärzte. Zudem weiß der Arzt erst nach Monaten, was seine Leistung wert war. Auch das soll sich 2009 ändern. Bis dahin haben Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und Kassen eine in Euro bewertete Gebührenordnung zu erstellen. Allerdings werden diese Euro-Beträge dem Arzt nicht unbegrenzt bezahlt. Jede Praxis erhält ein Regelleistungsvolumen (RLV). Das ist eine definierte Leistungsmenge. Innerhalb des RLV werden die Euro-Beträge voll bezahlt, darüber abgestaffelt. Das geht auch gar nicht anders. Denn das Gesamthonorar bleibt budgetiert.

Das Budget soll mit der Morbidität wachsen. Also muss man diese messen. Dazu haben KBV und Kassen Verfahren zu entwickeln und in paritätisch besetzten Gremien zu beschließen. Diese Gremien vereinbaren auch vertraglich die Höhe des Morbiditätsanstiegs und damit das Plus der Gesamtvergütung. Aus dem Honorardeckel wird das „Ho-norarsieb", wie es der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Andreas Köhler, nennt.

KBV und Kassen zerstritten

Ob dies alles bis 2009 gelingt, ist mehr als fraglich. Denn die Politik hat verbindlich eine EBM-Reform vorgeschaltet. Der jetzige EBM beinhaltet eine Vielzahl von Einzelleistungen und bis auf das Hausarztkapitel nur wenige Pauschalen. Das möchte die schwarz-rote Bundesregierung genau andersherum haben, bevor die Euro-Gebührenordnung und das „Morbi-Honorar" kommen. Denn Pauschalen bremsen zusätzlich zum RLV die Abrechnungsmenge. Der neue EBM ist laut GKV-WSG schon zum 1. Januar 2008 in Kraft zu setzen. Sonst kann die neue Honorarwelt 2009 nicht kommen. Ein ohnehin fast unmögliches Unterfangen.

Die letzte EBM-Reform dauerte Jahre, und das Institut, das laut Gesetz den EBM zu erstellen hat, ist noch im Aufbau. Zudem könnten die Interessen von Kassenspitzenverbänden und KBV kaum gegensätzlicher sein. Mit jedem Quartal, welches die Kassen durch Blockade im EBM-Bewertungsausschuss das Inkrafttreten hinauszögern können, profitieren sie vom Honorardeckel. KBV-Chef Köhler, Arzt und Betriebswirt, möchte den EBM hingegen fristgemäß verwirklichen.

Dabei könnte ihm folgende Konstellation helfen: Auf einer für Ende April gesetzlich vorgeschriebenen Sitzung des EBM-Ausschusses muss wahrscheinlich erklärt werden, dass das von Kassen und der KBV getragene Institut noch nicht arbeitsfähig ist. Deshalb wird man wohl letztmalig (wie bisher) die KBV beauftragen, den neuen EBM zu erstellen. Dann hat Köhler zumindest die Sacharbeit in der Hand und kann sie voranpeitschen. Um den neuen EBM zu beschließen, braucht er allerdings die Kassen. Sagen die „Nein", geht's vor ein Schiedsamt.

Einige Bestimmungen des GKV-WSG betreffen die Niedergelassenen schon jetzt: Rechnet ein Arzt mehr ab als die Fachgruppe, und verordnet er mehr Arznei- und Heilmittel, oder überschreitet er definierte Richtgrößen dafür, so wird er derzeit von einem paritätisch von KV und Kassen besetzten Ausschuss geprüft. Künftig sollen das einzelne Angestellte einer von KV und Kassen getragenen Einrichtung übernehmen, damit es schneller geht. Erst wenn der Arzt Widerspruch gegen eine Honorarkürzung oder einen Arzneimittelregress einlegt, kommt wieder ein gemeinsames Gremium mit auf Ärzteseite Ehrenamtlichen zum Zuge.

Die Kassen bieten schon eifrig die vom GKV-WSG bald erlaubten Verträge mit Beitragsrückgewähr an, wenn der Versicherte nicht zum Arzt geht. Auch das hat Konse-quenzen für das Honorar und die erwähnten Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Ärzte befürchten, dass Krankheiten verschleppt werden und dass sie Fälle verlieren. Das ist denkbar, doch hier profitieren die Praxen von den Kopfpauschalen, bei denen es bis zur Honorarreform 2009 bleibt. Denn die Kopfpauschale wird bezahlt, auch wenn keine ärztlichen Leistungen in Anspruch genommen werden.

Praxen fürchten Fallzahlverluste
Die Ärzteschaft insgesamt muss also vorerst keine Honorareinbrüche befürchten. Die Kassen zahlen immer die gleiche Summe Geldes, unabhängig davon, ob ihre Versicherten zum Arzt gehen oder nicht. Für die einzelne Arztpraxis kann die Sache aber verheerende Folgen haben: Wenn in einer Praxis besonders viele Fälle wegbleiben, verliert sie bei gleichbleibendem Gesamttopf überproportional. Die meisten Begrenzungsregelungen in den Honorarverteilungsver-trägen (HVV) der KVen mit den Kassen setzen an der Fallzahl an. Sie verhindern zumeist nicht nur einen Fallzahlzuwachs über eine bestimmte Grenze hinaus, sondern sie lassen vielfach auch keinen Ausgleich von Fallverlusten durch Mehrabrechnung pro Fall zu.

Häufig sorgen auch „leichte" Fälle für Abrechnungsspielraum bei „schweren" Fällen. Bei Selbstbehalttarifen bleiben aber eher die jungen Gesunden mit nur sporadischen Wehwehchen weg als die Chroniker. Es wird also in manchen Praxen zu einer Morbiditätskonzentration kommen. Wie sich dies auf das Honorar auswirken wird, hängt vom regionalen HVV ab. Was jedoch klar ist: In den Richtgrößenprüfungen der Arznei- und Heilmittel würde sich der Verlust von leichten Fällen ohne oder mit wenigen und niedrigpreisigen Verordnungen negativ für dieÄrzte auswirken. KVen und Kassen müssten die Richtgrößen an die Konzentration schwerer Fälle anpassen.

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