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HMO auf Spanisch

HMO auf Spanisch

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  • Internationales
  • 01.01.2007

Gesundheits Wirtschaft

Ausgabe 1/2007

Dass auch private Versicherungsunternehmen und Krankenhaus-Gruppen die gesundheitliche Versorgung der Bevölkerung ganzer Regionen übernehmen können, beweist Spanien. Dort wird die DKV-Tochter Seguros ab Anfang 2008 für insgesamt 15 Jahre die Menschen der Region Denia versorgen. Und der schwedische Klinikkonzern Capio übernimmt ab Ende 2007 die fachärztliche Versorgung des Madrider Bezirks Valdemoro mit rund 100 000 Einwohnern.

Und die Welt der Krankenversicherung bewegt sich doch – zumindest in Spanien: Dort erprobt man systematisch, wie die Kooperation zwischen öffentlichen und privaten Unternehmen die Gesundheitsversorgung verbessern kann. Grundlage ist dabei die Vergabe der Zuständigkeit für die gesamte oder die fachärztliche Versorgung der gesamten pflichtversicherten Bevölkerung in einer bestimmten Region. Diese Verträge mit Laufzeiten zwischen zehn und 30 Jahren werden von den zuständigen regionalen Behörden öffentlich ausgeschrieben – gewonnen haben in zwei Fällen private Anbieter, die sich auf diese Weise auf versorgerisches Neuland begeben.

DKV-Tochter übernimmt Versorgung

DKV Seguros, die spanische Tochtergesellschaft des in Köln ansässigen größten deutschen privaten Krankenversicherers DKV, hat Anfang Februar 2005 von der spanischen Region Valencia den Zuschlag für die Übernahme der öffentlichen Gesundheitsversorgung im spanischen Verwaltungsdistrikt Denia erhalten. Ab Anfang 2008 wird DKV Seguros 15 Jahre lang für die Gesundheitsversorgung von insgesamt 140 000 gesetzlich Versicherten im Bezirk Denia verantwortlich sein. Hinzu kommen 68 000 Langzeiturlauber, die nicht ständig dort leben, sowie jährlich rund 350 000 Touristen. Der Auftrag umfasst unter anderem die Errichtung und den Betrieb eines Krankenhauses mit 222 Betten und acht Operationssälen sowie den Umbau des bisherigen Krankenhauses in ein geriatrisches Zentrum. Die Kosten für die Errichtung des neuen Krankenhauses in Denia liegen bei knapp 97 Millionen Euro.

Mit dem Denia-Projekt realisiert die DKV in Spanien ein Versorgungsmodell, das möglicherweise auch am Endpunkt der Entwicklung der Integrierten Versorgung in Deutschland stehen könnte: Ein Anbieter versorgt die Bevölkerung einer ganzen Region. Die DKV Seguros mit Sitz in Saragossa ist seit 1998 im Besitz der DKV, die ihrerseits zur ERGO Versicherungsgruppe gehört. Mit Beitragseinnahmen von 209 Millionen Euro (2004) ist die spanische DKV-Tochter der fünftgrößte spanische Krankenversicherer.

Das neue Projekt in Spanien wird von der DKV Seguros zusammen mit den spanischen Bankinstituten Bancaja und Cam realisiert: Zusammen haben die drei Unternehmen eine Aktiengesellschaft mit dem Namen „Marina Salud S.A." gegründet, die als Betreibergesellschaft für das Versorgungsprojekt in Denia fungiert. Die beiden Banken halten 35 Prozent der Betreibergesellschaft, die DKV Seguros 65 Prozent. Die Regionalregierung in Valencia zahlt an die Betreibergesellschaft pro Versichertem und Jahr einen Pauschalbetrag, der jährlich entsprechend der Kostenentwicklung angepasst wird.

Im Jahr 2005 betrug diese Kopfpauschale 411 Euro pro Jahr. Zu Beginn der Versorgung durch die DKV Seguros könnte die jährliche Kopfpauschale bei knapp 600 Euro pro Jahr liegen. Diese Pauschale (Capitation) bildet die Grundlage der Finanzierung dergesamten Versorgung der gesetzlich Versicherten durch die Marina Salud. Dafür muss DKV Seguros die Versorgung der Versicherten gemäß den im gesetzlichen Katalog verankerten Gesundheitsleistungen garantieren.

Dies schließt die Versorgung beim Haus- oder Facharzt ebenso mit ein wie die Behandlung im Krankenhaus. Auch die häusliche Pflege und Präventionsprogramme gehören mit zum zu garantierenden Versorgungsumfang. Zusätzlich hat DKV Seguros allerdings die Möglichkeit, den Versicherten in Denia private Zusatzversicherungen für solche Leistungen anzubieten, die über den gesetzlichen Leistungskatalog hinausgehen. Damit kann der Versicherer weitere Einnahmen außerhalb der Kopfpauschalen erzielen.

Für die Behandlung von Patienten, die nicht in Denia wohnen, gilt folgende Regelung: Patienten aus anderen Bezirken, die sich in Denia behandeln lassen wollen, müssen zuvor eine Erlaubnis der jeweiligen Gemeindeverwaltung der eigenen Wohngemeinde einholen. Die Kosten solcher Behandlungen werden dem Heimatort dann entsprechend den erbrachten Leistungen in Rechnung gestellt. Die Behandlung der Touristen erfolgt gegen direkte Bezahlung vor Ort – sie müssen sich dann die erstattungsfähigen Kosten von ihrer jeweiligen Krankenversicherung im Heimatland wieder zurückholen.

Bezahlung nach Qualität

Das Modell führt dazu, dass sich DKV Seguros Gedanken darüber machen muss, wie die Leistungserbringer im System dazu gebracht werden können, möglichst viel für die Gesunderhaltung der Bevölkerung und für eine hohe Qualität der Krankenversorgung zu tun. Dabei muss gleichzeitig darauf geachtet werden, dass das Modell nicht in die klassische Falle vieler Managed Care beziehungsweise Health Maintenance Organisations (HMO) in den USA läuft: Statt die Versorgung qualitativ und präventiv zu optimieren, werden Kosten durch die Vorenthaltung von Leistungen gespart.

Denndie Ähnlichkeiten zum Managed Care-Ansatz der HMOs sind groß: Ein Versicherer übernimmt die Verantwortung für die Versorgung der Bevölkerung – gegen Zahlung einer fixen Kopfpauschale. Im Fall DKV soll die Spirale von steigenden Kosten und dem dadurch entstehenden Druck auf Leistungserbringung bis hin zur Verweigerung medizinisch sinnvoller oder gar notwendiger Leistungen dadurch durchbrochen werden, dass die im System Tätigen im Rahmen eines wissenschaftlich abgesicherten Qualitätsmanagements nach Qualitätsindikatoren beziehungsweise dem Erreichen von Qualitätszielen bezahlt werden.

Wer die Qualitätsziele erreiche, erhalte zusätzliche Bonus-Zahlungen, betonte Dr. Jochen Messemer, im DKV-Vorstand für das Ressort Leistungs- und Gesundheitsmanagement sowie Internationale Krankenversicherung zuständig, vor Kurzem in einem Interview. Messemer sagte auch, man würde gerne noch mehr solcher Modelle betreiben.

Im Zusammenhang mit dem erfolgreichen Engagement in Spanien und dem dort erteilten Zuschlag sagte er wörtlich: „Die DKV engagiert sich konsequent in Ländern wie Spanien, in denen zusätzlich zur staatlichen Gesundheitsversorgung private Versicherungs- und Versorgungsprodukte nachgefragt werden." Allerdings wolle man zunächst in Denia unter Beweis stellen, dass man dort in der Lage sei, solche Geschäftsmodelle zu betreiben.

Auch für die Übernahme des Denia-Projektes mussten erhebliche Auflagen akzeptiert werden: So muss die DKV Seguros ihre Investitionspläne offenlegen und den Gewinn in das Projekt reinvestieren, soweit er 7,5 Prozent übersteigt. Nach Ende der Vertragslaufzeit und einer möglichen Verlängerung um weitere fünf Jahre, also spätestens nach 20 Jahren, fallen die von der DKV Seguros getätigten Investitionen ohne weitere Zahlungen an die Region Valencia. Doch die Erfahrungen mit diesem Projekt sind für die DKV außerordentlich wichtig imHinblick auf weitere Projekte der Integrierten Versorgung – ob in Spanien, in Deutschland oder in einem anderen Land.

Die DKV Seguros erfährt im Übrigen durch die Übernahme der Versorgung der Bevölkerung im Bezirk Denia einen deutlichen Entwicklungsschub, denn die Einnahmen aus den Pro-Kopf-Pauschalen können als Beitragseinnahmen verbucht werden. Die DKV beziffert die zusätzlichen Prämieneinnahmen auf rund 70 Millionen Euro jährlich. In Spanien sind rund 98 Prozent der Bevölkerung Mitglied der Gesetzlichen Krankenversicherung. Eine private Krankenversicherung ist nur in Ergänzung zum gesetzlichen Schutz möglich. Rund 15 Prozent der Gesamtbevölkerung haben eine solche Ergänzungsversicherung abgeschlossen. Neben Spanien und China ist die DKV unter anderem in Indien, Großbritannien, Norwegen, Schweden, Belgien und Luxemburg tätig.

Die Vergabe der Versorgung der Bevölkerung von Denia an die DKV Seguros ist nicht der erste Reform-Schritt, den die Region Valencia in diese Richtung unternimmt. Vielmehr wurde im Rahmen des so genannten Valencia-Modells bereits 2001 die Versorgung der Bevölkerung in dem Ort Torrevieja mit rund 130 000 Einwohnern ebenfalls an eine private Versicherung gegeben. Auch dort ist die Konzession zeitlich begrenzt und beinhaltet die gesamte integrierte Gesundheitsversorgung der Bevölkerung. In einem weiteren Fall wurde bereits im Jahr 1997 die fachärztliche Versorgung in Alzira, einer Stadt mit rund 230 000 Einwohnern, für zehn Jahre einer Privatversicherung übertragen.

Capio stellt fachärztliche Versorgung

Eine dem Torrevieja-Modell vergleichbare Ausschreibung gewann wenige Monate vor der DKV-Tochter die spanische Tochtergesellschaft des privaten schwedischen Gesundheitsversorgers Capio: Der mittlerweile in vielen europäischen Ländern vertretene und 2006 von einer Private-Equity-Gruppe übernommene Gesundheitskonzern gewann die Ausschreibung für einen 30-Jahres-Vertrag zur fachärztlichen Versorgung der Bevölkerung des südwestlichen Madrider Stadtbezirkes Valdemoro.

Der entsprechende Vertrag wurde am 1. Dezember 2005 unterschrieben, die ersten Patienten sollen Ende 2007 behandelt werden. Der Bezirk Valdemoro hat insgesamt gut 100 000 Einwohner; für das Jahr 2021 wird mit rund 150 000 Einwohnern in diesem schnell wachsenden Stadtbezirk gerechnet. Der Wert des Kontraktes für die gesamte Vertragslaufzeit wurde von Capio bei Vertragsabschluss mit insgesamt 1,3 Milliarden Euro auf Basis des aktuellen Preisniveaus angegeben. Im ersten Jahr erwartet Capio Einnahmen von rund 35 Millionen Euro aus diesem Vertrag.

Auch dieser Vertrag beruht auf einer Kopfpauschale, die die Stadt Madrid an Capio pro Jahr und Einwohner von Valdemoro zahlt. Damit ist dann die gesamte fachärztliche Versorgung im Krankenhaus Valdemoro abgegolten. Zur Erfüllung des Vertrages muss Capio bis Ende 2007 in Valdemoro ein Krankenhaus errichtet haben. Die Investitionen für die neue Klinik werden auf rund 60 Millionen Euro geschätzt. Das Krankenhaus geht nach Vertragsende, also nach 30 Jahren, automatisch und ohne weitere Zahlungen in den Besitz der Stadt Madrid über.

Per Båtelson, seinerzeit noch Präsident von Capio, kommentierte den Vertragsabschluss so: „Dies ist ein signifikanter Durchbruch für Capio und ein vollständig neuer Weg, einen Vertrag über die Erbringung von Gesundheitsversorgung zu schließen. Es ist das erste Mal in Europa, dass ein privater Gesundheitsdienstleister die Möglichkeit erhalten hat, die Verantwortung für die gesundheitliche Versorgung einer ganzen Bevölkerung zu übernehmen." Dies, so Båtelson weiter, habe Bedeutung für die Entwicklung der Gesundheitsversorgung in ganz Europa.

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