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Metamorphose

Metamorphose

  • Politik
  • Titel
  • 01.01.2007

Gesundheits Wirtschaft

Ausgabe 1/2007

An seiner Krise kann das Gesundheitswesen genesen. Je weiter sich der Staat und quasistaatliche Institutionen zurückziehen, desto erfolgreicher kann sich ein freiheitlicher Geist entfalten. Die Metamorphose hat längst begonnen. Aus dem Gesundheitswesen erwächst die Gesundheitswirtschaft.

Revolutionen sind spektakulär. Aber sie verändern die Verhältnisse nicht wirklich, sondern verkehren sie meist nur. Die Franzosen stürzten ihren König und bekamen den Kaiser. Evolutionen hingegen vollziehen sich unmerklich, aber nachhaltig. Das deutsche Gesundheitswesen scheint unreformierbar, doch längst ist es vom Wandel erfasst. An seiner Krise kann es genesen.

Wer unser Gesundheitswesen verstehen will, muss seine Historie kennen. Seine Strukturen wurden per kaiserlicher Botschaft grundgelegt: „Wir Wilhelm, von Gottes Gnaden Deutscher Kaiser, König von Preußen usw., thun kund und fügen hiermit zu wissen (…)." Die Monarchie ist überwunden, aber der Glaube an den starken Staat, der alles regeln solle und könne, wurzelt tief. Nicht nur in den Parteien der politischen Extrema, auch in den Volksparteien lebt er fort. Nichts gilt so unumstößlich wie Bismarcks Sozialpolitik.

Davon profitieren die Akteure des Gesundheitssystems. Sie haben sich da-rin eingerichtet und abgesichert. Sie überstanden dort mehr als hundert Jahre, welterschütternde Kriege und verschiedene Staatsformen. Sie sind nicht Lobbyisten,wie verärgerte Politiker uns weiß machen wollen, sondern sie bilden ein mächtiges Kartell, auf dessen Funktionieren die Politik bisher angewiesen ist. Die frühesten Akteure im staatlich begründeten Gesundheitssystem waren die Kassen und die niedergelassenen Ärzte.

In einem erbittert geführten Kampf ums Geld schufen Kassen und Ärzte vom Ende des 19. Jahrhunderts an Strukturen, die sie bis heute in der gesundheitspolitischen Auseinandersetzung privilegieren. Krankenhäuser gab es zunächst nur wenige, und Klinikaufenthalte waren eine Kann-Leistung der Kassen. Die Krankenhäuser gelangten erst spät und nur mittelbar über die Kommunal- und Landespolitik zu Einfluss, während eine dritte Säule des deutschen Gesundheitssystems, die Sozialmedizin, mit dem Ende der Weimarer Republik weggebrochen ist. Gesundheitserziehung und Prävention sind in Deutschland seither heimatlos.

Das alles scheint die Deutschen kaum zu kümmern. Sie sind ein Volk von Ahnungslosen. Nahezu jeder von ihnen ist krankenversichert. Das lässt er sich etwas kosten. Aber wer weiß schon, wie viel? Statt den Gesamtbeitrag aus Arbeitgeber- und Arbeitnehmeranteil zur Krankenversicherung wenigstens zwei Mal im Jahr, wenn es Urlaubs- und Weihnachtsgeld gibt, abgezählt in Euro und Cent bar bei der Krankenkasse einzahlen zu müssen, um schmerzhaft die hohe Summe zu empfinden, wird der Beitrag vom Arbeitgeber einbehalten, nahezu verdoppelt und lautlos abgeführt. Mit ihm lassen sich die Versicherten das Recht auf Mitsprache und Mitverantwortung abbuchen. Und womit werden sie belohnt, wenn sie tatsächlich sparen wollen, statt Leistung nachzufragen? Mit Beitragsrückgewähr oder günstigeren Wahltarifen? Wann und wo reden die Millionen von Versicherten schon mit, wenn über die Verteilung jener 250 Milliarden Euro entschieden wird, die sie Jahr für Jahr für Gesundheitsleistungen ausgeben?

Die Summe entspricht dem Volumendes Bundeshaushalts. Für diesen müssen sich Politiker in öffentlichen Debatten und Wahlen verantworten. Vor wem aber legen Kassen, Ärzte und Kliniken Rechenschaft ab? Und welcher Bürger verstünde schon die Systematik des Risikostrukturausgleichs unter den Kassen, mit dem ein Finanzvolumen umverteilt wird, das mit dem des Länderfinanzausgleichs vergleichbar ist? Beim Arzt geben die Versicherten ihre Karte ab und ahnen kaum, welche Maschinerie sie damit in Gang setzen.

Nun aber kam die Krankenversicherung mit einem Geburtsfehler zur Welt. Ihre Einnahmen sind an die Löhne gebunden. Diese Koppelung war über Jahrhunderte hinweg gerechtfertigt, denn die – etwa von Bergleuten mit dem Büchsenpfennig – selbst organisierte Vorläuferin der Gesetzlichen Krankenversicherung bot eine Lohnersatzleistung für den Fall, dass ein Arbeiter einem Unglück zum Opfer fiel. Medizinische Hilfe nach heutigem Verständnis gab es nicht. Wer mehr verdiente, zahlte mehr ein, denn für ihn war das Ausfallrisiko größer.

1883 aber behielt Bismarck die einkommensabhängige Finanzierung bei und machte sie zum Schlüssel für einen im Prinzip unbegrenzten, beitragsunabhängigen Leistungsanspruch gegen die Solidargemeinschaft. Dieses Finanzierungsprinzip funktionierte, solange immer mehr Beitragszahler stets steigende Beiträge leisteten. Es kam in die Krise, als das Beitragsvolumen stagnierte, während das Leistungsangebot der Medizin weiter wuchs. Da spätestens offenbarte sich, dass die Entwicklung der Lohnsumme zur Steuerung der Inanspruchnahme medizinischer Leistung ebenso wenig taugte wie eine Korrelation der Kassenausgaben mit der Zahl der Nebeltage in Husum. 

Dieser Geburtsfehler bringt das politisch bisher so stabile Gesundheitssystem ins Wanken, denn die Finanzkrise entlarvt den Staat als macht- und hilflos, während Kassen, Ärzte und Kliniken beginnen, den Mangel zu verwalten. Im System kommt eszur Rationierung. Sein Scheitern kündigt sich an. Die Bürger und Versicherten werden beginnen, unangenehme Fragen zu stellen. Sie werden deutlich machen, dass es ihr Geld ist, von dem das Gesundheitswesen lebt, und sie werden legitim die Frage stellen, ob es optimal organisiert sei und – gemessen an dem hohen Preis, den sie entrichten – die Qualität zufrieden stellend sei. Sie werden nach Transparenz verlangen.

Mit jeder Lücke tun sich neue Chancen auf

Je mehr der Staat mit jeder neuen Reform die Grenzen des alten Systems offenbart, und je weiter die Rationierung, die Ausgrenzung von Leistungen oder der Abbau öffentlich vorgehaltener Infrastruktur reicht, desto vielfältiger werden private Anbieter in die Lücke stoßen und zeigen, dass der Markt die Nachfrage optimal bedient, wenn man ihn nur lässt. Brillen gibt es fast zum Nulltarif und bezahlbaren Zahnersatz aus China. Die Produzenten werbefinanzierter Fernsehprogramme entdecken das Gesundheitsfernsehen als Zukunftsmarkt, und der Kaffee-Röster Tchibo, der selten eine Geschäftsidee am Markt vorbei entwickelt hat, steigt in den Handel mit Krankenversicherungen ein.

Im Internet schreiben Patienten den Auftrag an den Zahnarzt aus und erfahren von anderen Patienten, welcher Arzt sein Geld wert ist. Das ist Transparenz. Zahlreiche Kommunen können ihre Klinika nicht mehr halten. Private Ketten führen die bisher Not leidenden Häuser nicht nur fort, sondern zum Erfolg. Es geht den Privaten freilich um Gewinne. Das ist legitim und nutzt den Patienten. Denn es ist nicht unethisch, wirtschaftlich zu handeln, sondern die Unwirtschaftlichkeit ist unvertretbar. 

Dieser Wandel, hin zu mehr Eigenverantwortung und Transparenz, zu mehr Markt und Freiheitlichkeit, zu mehr Ideenreichtum und Effizienz, hat im Gesundheitssystem längst eingesetzt. Voraussetzung des Erfolges ist, wie überall, die Qualität. Es geht allein um die Interessen des Kunden. Werdiesen Wandel nicht vorantreibt, wird zurückgelassen, – und keiner wird ihn missen. Die Metamorphose des Gesundheitswesens hat still und zunächst unmerklich begonnen, doch – scheinbar plötzlich – wird sie als Gesundheitswirtschaft offenbar.

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