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Ambulante Versorgungsverträge ohne die KVen

David gegen Goliath: Ärzte erzwingen neue Freiheit

David gegen Goliath: Ärzte erzwingen neue Freiheit

  • Politik
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  • 01.02.2007

Gesundheits Wirtschaft

Ausgabe 2/2007

In der ambulanten Versorgung tut sich was: Erstmals greift wirklich Wettbewerb um sich. Das hat die Politik mit einem simplen Kunstgriff erreicht: Private Vertragspartner können in immer größerem Umfang Versorgungsverträge mit gesetzlichen Kranken kassen schließen. Da ist viel Geld drin. Und wo harte Euros winken,  da bewegt sich auch etwas. Hat David gegen Goliath eine Chance?

Hier sehen wir David, dort Goliath:  David ist ein ärztlicher Berufsverband, der Deutsche Hausärzteverband.  Er hat über eine Tochtergesellschaft im Jahr 2006 rund 150 Millionen Euro Umsatz mit Kassen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gemacht. Genau genommen machte nicht diese Gesellschaft den Umsatz, sondern sie ermöglichte ihn kassenärztlich niedergelassenen Hausärzten.

Die konnten Verträgen beitreten, die Verband und Vertragsgemeinschaft mit diversen Kassen geschlossen hatten, und pro Praxis tausende Euro dazuverdienen. Goliath ist das System der 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) als Körperschaften öffentlichen Rechts unter dem Dach der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Die KVen machten im vorigen Jahr 23,81 Milliarden Euro Umsatz (22,24 Milliarden von den Kassen, 1,57 Milliarden als Praxisgebühr von den Versicherten). Damit sind die Größenverhältnisse klar.

David gegen Goliath

Doch David hat Goliath mit seinen Umtrieben in helle Aufregung versetzt. Der Große bekämpft die Pläne des Kleinen gesundheitspolitisch, berufspolitisch und beklagt sie sogar vor den Sozialgerichten. Denn die Verträge von David sind „flächendeckend", wie es im Funktionärsjargon heißt. Sie umfassen die Versorgung von Versicherten des jeweiligen Vertragspartners in der ganzen Bundesrepublik oder zumindest in einem Bundesland. Und das war bisher das Monopol der KVen.

Kein Netz, kein anderer Berufsverband, keine Ärztegenossenschaft oder Managementgesellschaft hat das bisher hinbekommen. Der Hausärzteverband nimmt hier eine Son-derrolle ein. Und er hat bewiesen, dass ein privater Anbieter solche Flächenverträge managen kann, und zwar ganz ohne Hilfe aus der KV-Welt. Die kann das nicht fassen.

„Flächendeckend" heißt das neue Zauberwort 

Freilich, Verträge mit gesetzlichen Kassen neben dem KV-System gibt es Tausende. Überwiegend bestehen sie als Vereinbarungen im Rahmen der Integrierten Versorgung (IV). Doch das sind meist lokale oder regionale Versorgungsangebote, die sich zudem oft auf ein bestimmtes Krankheitsbild und seine Versorgung beziehen wie die Kooperation unter niedergelassenen Ärzten oder die Zusammenarbeit einer Klinik und eines Reha-Zentrums bei bestimmten Knieoperationen, deren prä- und poststationären Diagnostik, in der Behandlung und den anschließenden Rehabilitationsmaßnahmen. Besser wäre der Begriff des Modellversuchs für neue Leistungen oder Kooperationsformen als jener vom Versorgungsvertrag.

So hatte der Gesetzgeber sich das nicht gedacht, als er die Integrationsversorgung bereits 2003 mit dem GKV-Modernisierungsgesetz auf die Schiene setzte. Die damalige rot-grüne Bundesregierung gab den Krankenkassen mit § 140d SGB V die Möglichkeit, in den Jahren 2004 bis 2006 bis zu einem Prozent der kassenärztlichen Gesamtvergütung sowie bis zu einem Prozent der Zahlungen an die Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Leistungen einzubehalten und das Geld zur Finanzierung von Integrationsverträgen zu verwenden.

Diese Förderung ist inzwischen verlängert worden. Und das von der jetzigen großen Koalition verabschiedete GKV-WSG schreibt nun vor, dass künftige Integrationsverträge „flächendeckend" sein sollen.

Die KVen verlieren über 50 Prozent ihres Umsatzes

Die KBV hat erkannt, was auf sie zukommt: Nach Angaben der Kör-perschaft wurden 2005 noch 99 Prozent aller ambulanten Leistungen über die öffentlich-rechtlichen Kol-lektivverträge der KVen erbracht. Nach KBV-Schätzungen werden es 2010 nur noch 55 Prozent sein und 2015 gerade mal 42 Prozent. Die übrigen Leistungen werden dann – so die Schätzung – über IV-Verträge nach § 140 SGB V und Verträge nach den Paragraphen 73b und c sowie 116 des Sozialgesetzbuches V vergütet werden. § 73b regelt die sogenannte „Hausarztzentrierte Ver-sorgung", § 73c die „besondere am-bulante ärztliche Versorgung". Im § 116 geht es um hochspezialisierte Leistungen, die Krankenhäuser un-ter bestimmten Bedingungen ambulant anbieten dürfen.

  Neben den IV-Verträgen dürfte hier der § 73b am schnellsten Praxisrelevanz erhalten. Denn die Kassen müssen solche Verträge anbieten, während die anderen Optionen freiwillig sind. Außerdem stehen schon Vertragspartner auf Ärzteseite Gewehr bei Fuß. Daher hier einige Details der Hausarztzentrierten Versorgung. Nach § 73b haben Krankenkassen danach ihren Versicherten verpflichtend eine besondere hausärztliche Versorgung (hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.

Die Körperschaften wehren sich

Die angestammten Vertragspartner der GKV, die KVen, sind zwar nichtganz außen vor (wie es der Hausärzteverband vom Bundesgesetzgeber gefordert, aber politisch nicht erreicht hatte), sind aber nur ein Player von vieren. Wer hier die besten Karten hat, ist leicht zu erkennen. Einzelne Ärzte werden solche Verträge schwerlich verhandeln und abwickeln können. Gemeinschaften von ihnen sehr wohl. Hier hat der Hausärzteverband einen gewaltigen Vorsprung vor anderen möglichen Anbietern wie Hart-mannbund, NAV-Virchow-Bund, dem MEDI-Verbund, dem Berufsverband Deutscher Internisten oder verschiedenen Ärztegenossenschaften.

Bei den gerade Genannten handelt es sich um ärztliche Zusammenschlüsse, in denen neben anderen Fachgruppen eben auch Hausärzte organisiert sind. Sie könnten solche Verträge schließen, haben aber bisher das Know-how nicht, haben wegen der sehr unterschiedlichen Fachgruppenzugehörigkeit ihrer Mitglieder divergierende Interessen unter einen Hut zu bringen und könnten den Kassen wohl auch nur schwer eine flächendeckende Versorgung anbieten, eben weil Hausärzte nur einen Teil ihrer Mitglieder ausmachen. Manage-mentgesellschaften haben es in Konkurrenz zu ärztlichen Verbänden und Körperschaften schwer, weil sie hier Strukturen gegenüberstehen, in denen die Mediziner schon organisiert sind.

Bleiben noch die KVen. Die sammeln derzeit fleißig Verhandlungsaufträge ihrer hausärztlichen Mitglieder, um sich die Legitimation im Sinne der im oben zitierten Gesetzestext genannten Ermächtigung zu verschaffen. Mithin wird der Versorgungs- und Vertragskuchen auf Basis des § 73b zwischen dem Hausärzteverband und den KVen aufgeteilt werden.

§ 73c regelt die „besondere ambulante ärztliche Versorgung". Hier ist eher die fachärztliche Versorgung gemeint. Mit der Umsetzung gibt es noch keinerlei Erfahrungen, da dies eine neue vom Gesetz eröffnete Option ist. Hier haben neben den schon genannten ärztlichen Verbändensicher auch die Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände und eben wieder die KVen ein Betätigungsfeld. Auch Managementgesellschaften können aktiv werden, stehen hier aber wiederum gefestigten ärztlichen Strukturen gegenüber, obschon Kooperationen denkbar sind.

Denn die Verbände haben zwar die Ärzte, die sie zur Teilnah-me an solchen Verträgen animieren können, aber oft nicht das Organisations-Know-how. Genau hier wollen sich die KVen wieder ins Spiel bringen. Sie gründen nämlich, angepeitscht vom Vorstandsvorsitzenden der KBV, dem Arzt und Be-triebswirt Dr. Andreas Köhler, eben solche Managementgesellschaften. So können sie im aufstrebenden Bereich der freien Verträge mitspielen – als Dienstleister gegen Bares. Das Gesetz gibt ihnen die Möglichkeit dazu.

Neuland für Funktionäre: die „New Company"

Für manchen gestandenen KVler ist das Neuland. So staunten auf der letzten KBV-Vertreterversammlung viele ihren Vorstandsvorsitzenden Dr. Köhler denn auch an, als der von einer „New Company" sprach, die er ins Leben rufen will. Gemeint ist ein von KBV und KVen unabhängiges Unternehmen, das den Kassenärzten Dienstleistungen und Unter-stützung „in allen Feldern des Wettbewerbs" anbietet. Laut Köhler läuft dazu eine Geschäftsfeldanalyse durch die Unternehmensberatung Prognos; als Partner will man offenbar unter anderem die Deutsche Apotheker- und Ärztebank ins Boot holen.

Fällt die Ge-schäftsfeldanalyse positiv aus, soll nach den Worten von Dr. Köhler im Herbst ein „konkreter Businessplan" entwickelt werden. Die Sprache der Marktwirtschaft hat die Körperschaften also erreicht. Aber schöne Worte genügen nicht allein. Ob Goliath die Zeugungskraft besitzt, tatsächlich eigene, kleine, flinke Davids in seine verregulierte Welt zu setzen? Bei Risiken und Nebenwirkungen der Marktwirtschaft frage er seinen Hausarzt und wende sich an seinen Doc-Morris-Apotheker.

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