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Heilsame Wundertüte

Heilsame Wundertüte

  • Politik
  • 01.02.2013

Gesundheits Wirtschaft

Ausgabe 2/2013

 

Noch tagen Ärztezirkel hinter verschlossenen Türen und dürfen Klinik-Rankings der Öffentlichkeit vorenthalten werden. Doch die Transparenzwelle rauscht unaufhaltsam auf den deutschen Gesundheitsbetrieb zu. Für die Patienten ist das ein Segen, denn gut aufbereitete Informationen können die Behandlungsqualität flächendeckend verbessern. Ärzte, Kliniken und Zulieferer, die sich der neuen Klarheit stellen, sind deutlich im Vorteil.

Von Florian Albert

 

Geheimnisse haben derzeit einen schweren Stand. Nicht nur die Träger falscher Doktorhüte müssen fürchten, dass ihre Schummelei von einst publik wird. Auch Steuersünder, die ihr Vermögen auf Südseeinseln gebunkert haben, zittern seit Offshore-Leaks, dass ihr Name irgendwann doch als kleiner Punkt auf einer Landkarte im Netz aufploppen könnte. In Frankreich müssen neuerdings alle Minister ihre Vermögen und Einkommen offenlegen. Auch vor Deutschlands obersten Geheimnisträgern macht der Transparenz-Tsunami nicht halt. Im Zuge der NSU-Affäre sah sich der Chef des Militärischen Abschirmdienstes vor einigen Wochen tatsächlich gezwungen, einer großen Tageszeitung ein Interview zu geben – eine Premiere in der 57 Jahre langen Geschichte des sonst so öffentlichkeitsscheuen Amtes. Selbst der Bundesnachrichtendienst unterhält seit kurzem eine eigene Website und lädt zum Tag der offenen Tür.

Die Welt wird gläsern, und davon bleibt auch die Gesundheitsversorgung nicht unberührt. Die Qualitätsberichte der Krankenhäuser sind ebenso ein zarter Anfang wie Endoprothesenregister (S. 37) oder Wissenschaftler, die sich nicht länger damit abfinden wollen, dass die Pharmabranche ihnen Studienergebnisse vorenthält (S. 40).

Rudolf Henke, der Vorsitzende des Marburger Bundes, beschrieb die Welle, die auf deutsche Krankenhäuser zukommt, so: „Früher war das die Welt: Man hat in Qualitätssicherungsprojekten beispielsweise der Ärztekammern mitgewirkt. Da war die Geschäftsgrundlage: Nichts davon wird transparent, alles wird in Peer-Review-Verfahren erörtert (…) und da diskutiert man darüber, wie man das intern beeinflussen kann. Diese Welt existiert nicht mehr, weil die Kommunikationswege anders sind. Die Vorstellung, dass man Transparenz wie mit Rosinante gegen Windmühlenflügel kämpfend wegkriegt, ist in Zeiten von Wikileaks Unsinn.“

Noch aber liegt viel im Halbschatten, wie Ilona Köster-Steinebach findet. Sie ist Gesundheitsreferentin des Verbraucherzentrale Bundesverbandes (zvbv) und Patientenvertreterin im Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). In den Krankenhäusern würden zwar einige, aber nicht alle Leistungen durch Qualitätssicherung erfasst, geschweige denn veröffentlicht. Für Kassenärzte und Zahnärzte gebe es überhaupt keine einrichtungsbezogenen Aussagen. „Wir brauchen mehr Qualitätstransparenz im Gesundheitssystem. Patienten haben ein Anrecht zu wissen, wo es gute und schlechte Ärzte gibt.“ Im Leistungsmarkt komme es trotz freier Arztund Krankenhauswahl nach wie vor nicht zum vielbeschworenen Wettbewerb um die beste Qualität. „Das liegt daran, dass gute und schlechte Leistungen bislang höchstens eingeschränkt sichtbar sind“, kritisiert sie.

Licht und Schatten

Beispiel Kniespiegelung: Die Arthroskopie ist mit jährlich mehr als einer halben Million Eingriffen die häufigste orthopädische Operation, die bei etwa jedem zweiten Patienten ambulant erfolgt. Doch in vier von zehn überprüften Arztpraxen monieren die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) erhebliche oder schwerwiegende Qualitätsbeanstandungen. Welche Praxen Patienten bedenkenlos aufsuchen können und um welche sie lieber einen großen Bogen machen sollen, verraten die Zahlen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nicht.

Da es sich um eine Stichprobenprüfung handle, sei eine Veröffentlichung ungerecht gegenüber denen, die zufällig in diese Stichprobe gefallen sind, argumentiert die KBV. Nicht jedes schlechte Prüfergebnis sei zudem automatisch eine fehlerhafte Arthroskopie, sondern auch Ergebnis schlechter Dokumentationen, auf denen die Prüfung beruht. Ärzte mit erheblichen und schwerwiegenden Mängeln prüften die KVen zudem im Folgejahr nochmals – mit Erfolg, wie die KBV sagt: „Diese Mängel wurden in der obligatorischen Wiederholungsprüfung nicht mehr festgestellt.“

Soll sich die Qualität im deutschen Gesundheitssystem weiter verbessern, müssen die medizinischen Behandlungsergebisse radikal offengelegt werden. Das zumindest fordern der renommierte Managementtheoretiker und Harvard-Professor Michael E. Porter und der deutsche Arzt Clemens Guth. „Die Stärken, die Deutschland sonst so wettbewerbsfähig gemacht haben, hatten bislang im Gesundheitssystem keine Geltung“, kritisieren sie in ihrem 2012 veröffentlichten Buch „Chancen für das deutsche Gesundheitssystem.

Ein Beispiel, das laut Porter und Guth viel aussagt über das gesamte System, ist die Mortalitätsrate von Schlaganfallpatienten. Die lag 2008 bayernweit bei 3,9 Prozent. Doch die Bandbreite der Mortalität reichte, über alle bayerischen Krankenhäuser betrachtet, von 0,8 Prozent bis 9,6 Prozent. Ob die Wahrscheinlichkeit, bei einer entsprechenden Operation zu sterben unter einem oder bei nahezu zehn Prozent liegt, dürfte die Krankenhauswahl von Patienten und Angehörigen beeinflussen. Porter und Guth fordern daher: Behandlungsergebnisse sollten gemessen, veröffentlicht und die Patienten zu exzellenten Anbietern gesteuert werden, deren Vergütung sich wiederum am Patientennutzen orientieren soll. „Nur wenn die Qualität der Behandlungsergebnisse bekannt ist, können Leistungserbringer sich verbessern, können Krankenversicherer und Patienten hervorragende Leistungserbringer auswählen und ausgezeichnete Leistungserbringer expandieren.“

Wer soll was sehen dürfen?

Dass Qualitätstransparenz die Grundlage für Qualitätsverbesserung ist, ist intuitiv unstrittig. Umstrittener ist indes, ob die Öffentlichkeit tatsächlich alle Fakten erfahren muss oder es eventuell ausreicht, wenn sich mit den Behandlungsergebnissen Fachleute kritisch auseinandersetzen. Denn Qualitätstransparenz kann durchaus auch hinter verschlossenen Türen zu guten Ergebnissen führen, zum Beispiel in ärztlichen Qualitätszirkeln. Hier legen Ärzte und Kliniken unter Ausschluss der Öffentlichkeit ihre Ergebnisdaten schonungslos offen; man arbeitet gezielt an den eigenen Schwächen und lernt von den Besten.

Ähnlich argumentiert auch die KBV: Sie verstehe „unter Qualitätssicherung auch den Förderaspekt, dass den Ärzten Gelegenheit zur Behebung der Mängel gegeben werden sollte“. Der Sachverständigenrat (SVR) Gesundheit bilanzierte bereits in seinem Sondergutachten 2012: „Es gibt relativ gute Evidenz dafür, dass systematisches Qualitätsmanagement und strukturierte Qualitätszirkel die Versorgungsqualität in Deutschland verbessern können.“

Die Alternative, für die Porter, Guth und andere plädieren, ist es, der Masse die Selektion zwischen guten und schlechten Anbietern zu überlassen. Patienten, einweisende Ärzte und Krankenversicherungen wählen dann auf Basis aussagekräftiger Qualitätsinformationen den besten Anbieter und meiden die schlechten. Der Markt tritt demnach an die Stelle von (Krankenhausund Bedarfs-)Planung. Das ist freilich eine Extremposition, die hierzulande nicht einmal der SVR Gesundheit teilt, der ansonsten stets für mehr Patientensouveränität und Transparenz eintritt. Für die Wirksamkeit der Selektion gebe es bislang keine eindeutigen Belege, konstatiert der Rat. So zeigten internationale Studien, dass sich nur etwa drei bis vier Prozent der Patienten aufgrund von Qualitätsberichten für ein Krankenhaus entscheiden. In Hausund Facharztpraxen stößt das Selektionskonzept ohnehin an seine Grenzen, gibt der SVR zu bedenken. Denn selbst wenn es ein solides Ranking gäbe, könnte der beste Niedergelassene nicht alle Patienten behandeln. Hier biete der Weg des gegenseitigen Lernens mehr Potenzial für Qualitätsverbesserung.

Der ambulante Bereich ist mit den Krankenhäusern auch in puncto Transparenz nur schwer zu vergleichen. „Auch wenn die Qualitätsberichte nur eine Minderheit der Entscheidungen für oder gegen ein Krankenhaus beeinflussen, können sie großen Einfluss haben, denn bereits der Verlust weniger Prozente seiner Patienten kann ein Krankenhaus an den Rand der Wirtschaftlichkeit treiben“, so Deutschlands Gesundheitsweise. Dass Kliniken die Transparenz nicht von vorneherein fürchten müssen, zeigt eine Evaluation des Klinikführers Rhein-Ruhr. Krankenhäuser, die mehr Indikatoren veröffentlichen als gesetzlich vorgeschrieben, konnten ihre Einweisungszahlen demnach selbst dann steigern, wenn ihre Ergebnisse unterdurchschnittlich waren. Schon der Eindruck, dass da einer mit offenen Karten spielt, wird scheinbar honoriert.

Es kommt auf den glaubwürdigen Mix von öffentlicher Transparenz und interner Fehlerkultur hinter verschlossenen Türen an. „Qualitätstransparenz darf nicht die vertrauensvolle interne Qualitätsverbesserung zugunsten einer reinen externen Kontrolle gefährden“, warnt der SVR. „Generell dürfte jedoch das Potenzial zur Qualitätsverbesserung durch öffentliche Berichterstattung größer sein, als durch ausschließlich vertrauliche, interne Qualitätsberichte.“

Obwohl im Gesundheitswesen inzwischen viel Qualität gemessen und veröffentlicht wird, besteht Nachholbedarf. So bleiben mit viel Aufwand erstellte Krankenhaus-Qualitätsberichte für die meisten Leser nach wie vor Bücher mit sieben Siegeln, wie auch eine Patientenbefragung von Prof. Dr. Thomas Mansky (TU Berlin) aus dem vergangenen Jahr zeigt. 55 Prozent der Befragten gaben damals an, sich „vermutlich“ oder „sicher nicht“ über Qualität informieren zu können (Abb.). Andere Studien zeigen, dass Ärzte die Berichte kaum zur Beratung ihrer Patienten nutzen. Das kann auch daran liegen, dass sich einige aussagekräftige Angaben in einer Vielzahl von Spezialkriterien und Banalitäten verstecken, mutmaßt Mansky im Bertelsmann Gesundheitsmonitor 2012. Qualitätstransparenz im Gesundheitssystem bedeutet eben nicht nur, möglichst viele Informationen zu veröffenlichen, sondern auch für Verständlichkeit und Orientierung zu sorgen.

Dort aber, wo dieses Potenzial vorhanden ist, wird es bislang nicht genug genutzt, kritisiert der Hamburger Gesundheitsökonom Prof. Dr. Jonas Schreyögg. Zum Verständnisproblem komme hinzu, dass das System noch zu anfällig für Manipulationen sei. Denn alle Daten für die externe stationäre Qualitätssicherung erheben die Kliniken selbst. Hinweise, dass sie ihre Daten auch tatsächlich verfälschen, gebe es derzeit zwar nicht, sagt Schreyögg. „Doch wir wissen aus anderen Branchen, dass Selbstauskünfte hochgradig fragwürdig sind.“ Auch müssen Krankenhäuser für die medizinischen Bereiche der Qualitätssicherung nicht alle, sondern nur 95 Prozent ihrer Daten liefern. Da die kritischen Fälle in der Regel weniger als fünf Prozent betragen, ist dies für den Ökonom ein Anreiz, der zur strategischen Datenabgabe verleiten könnte. Schreyögg fordert, stattdessen auf Abrechnungsdaten der Krankenkassen zurückzugreifen. Diese seien kaum manipulierbar und bildeten – anders als die bisherigen Daten – auch poststationäre Mortalitätsraten oder poststationäre Wiedereinweisungsraten ab. Damit ließe sich die Gesundung des Patienten auch nach seiner Entlassung aus dem Krankenhaus verfolgen. „Kein Land hat so robuste Routinedaten wie Deutschland. Aber hierzulande lehnen viele Menschen ihren Einsatz ab, weil sie die Daten nicht genau kennen und Vorurteile haben“, kritisiert Schreyögg.

Der Langsamste bremst alle aus

Deutsche Initiativen zur Qualitätssicherung mit Routinedaten haben ein „Weltklasse-Niveau“, attestieren auch Porter und Guth. So beispielsweise die 2008 vom Klinikbetreiber Helios gegründete Initiative Qualitätsmedizin (IQM) (Kasten). Hier vergleichen sich Kliniken nicht nur auf Basis der Ergebnisse der externen stationären Qualitätssicherung, sondern auch anhand von Indikatoren, die mit Routinedaten berechnet werden. Mehrere Indikatoren der „Qualitätssicherung mit Routinedaten“ (QSR) die von der 2002 von Helios und dem Wissenschaftlichen Institut der AOK (Wido) haben inzwischen Eingang in den AOK-Krankenhausnavigator gefunden und werden vom AQUA-Institut zur Veröffentlichung empfohlen.

Ilona Köster-Steinebach gehen derlei Projekte, die allein vom Goodwill der Teilnehmer abhängig sind, aber nicht weit genug. „Freiwillige Initiativen sind ein guter Ansatz. Aber sie haben den Nachteil, dass Unübersichtlichkeit bestehen bleibt“, sagt sie. Sie fordert einen flächendeckenden Ansatz. Ein unabhängiger Informationsmonopolist aber, der die fragmentierten Projekte und Initiativen, Qualitätsberichte und -portale bündelt und in für Laien wie Professionals verständliche Aussagen übersetzt, existiert bislang nicht. Die Hoffnung mancher Experten, der Markt werde schon selbst dafür sorgen, dass sich die besten Anbieter und Portale zusammenschließen werden, hat sich bislang nicht erfüllt.

Die Frage, ob die Selbstverwaltung von Krankenhäusern, Ärzten und Krankenkassen überhaupt geeignet ist, das Thema zu pushen, ist umstritten. „Einerseits sind Verbände Konvois, die Rücksicht auf den Langsamsten nehmen müssen. Andererseits hat der G-BA die Fachkompetenz, Transparenzregeln fair zu gestalten“, sagt Köster-Steinebach. So reiche es zum Beispiel nicht aus, die absoluten Infektionszahlen eines Krankenhauses zu veröffentlichen, da zum Beispiel Unikliniken mit schweren Krankheitsbildern immer höhere Infektionsraten riskieren.

Nicht nur Köster-Steinebach schwebt eine unabhängige Organisation vor, die ähnlich wie Stiftung Warentest den Gesundheitsmarkt unter die Lupe nimmt und die Verbraucher objektiv, verständlich und umfassend informiert. „Egal wer diese Aufgabe letztlich übernimmt: Er müsste es auf Grundlage von flächendeckenden Daten tun“, ist sie überzeugt. Denn Qualitätssicherung durch Einzelprüfungen von rund 138.000 Ärzten, 21.200 Apotheken und 2.000 Krankenhäusern könne niemand stemmen.

 

Freiwillig mehr zeigen

Wer bei Qualitätskliniken.de gelistet ist, beweist Mut, sagt der Geschäftsführer des Bundesverbandes der Privatkliniken (BDPK), Thomas Bublitz. Ende März waren 180 allgemeine Krankenhäuser sowie rund 100 psychiatrische Einrichtungen und Reha-Kliniken Mitglied bei der „4QD – Qualitätskliniken.de GmbH“. Die gründeten vor drei Jahren die privaten Klinikbetreiber Asklepios, Rhön und Sana. Alle Mitglieder verpflichten sich, auf dem Portal mehr preiszugeben als der Gesetzgeber vorschreibt. Akkreditierte Institute befragen Patienten und Einweiser nach der Entlassung. Mit Letzterem hat 4QD laut Verbraucherzentrale Bundesverband (VZBV) unter allen Klinik-Portalen ein wichtiges Alleinstellungsmerkmal. Künftig will 4QD der Patientensicherheit noch höheres Gewicht verleihen. Bald soll die Qualitätsdimension „Ethik und Werte“ darüber informieren, ob dem Patientenwohl verpflichtete Leitbilder der Häuser auch in den Köpfen der Mitarbeiter verankert sind. Bei 4QD erhalten auch die Mitarbeiter der Kliniken Unterstützung: Benchmark-Auswertungen, die intern zur Kommunikation und zum Vergleich mit anderen Mitgliedskliniken diskutiert werden können. (tog)

 

Initiative Qualitätsmedizin

Der 2008 gegründeten Initiative Qualitätsmedizin (IQM) gehören derzeit 245 Krankenhäuser aus Deutschland, Österreich und der Schweiz an. „Unsere Zielgruppe sind die Chefärzte“, sagt Geschäftsführer Christian Rohn. „Behandlungsqualität zu verbessern, gelingt nur mit dem medizinischen Führungspersonal.“ Die IQM setzt auf Indikatoren aus Routinedaten, die in den Krankenhäusern ohnehin zur Verfügung stehen. Das sei der umfassendste Indikatorensatz, um medizinische Ergebnisqualität zu messen. Alle sechs Monate liefert 3M Health Information Systems den Mitgliedskliniken ihre Routinedatenergebnisse ins Haus.

Wenn beispielsweise die Sterblichkeit nach einer bestimmten Operation ansteigt, dann suchen erfahrene Ärzte mit der Fortbildung als „Peer“ fremde Kliniken auf. Dort erarbeiten sie mit den Chefärzten, wie die Behandlungsqualität optimiert werden kann. Die Peer Reviews (zu Deutsch: „Experten begutachten“) sollen ohne Kritik und Anklage laufen. Kein Teilnehmer darf in Rechtfertigungsnot gebracht werden. Die Peer-Experten kommen aus einem Umfeld, mit dem die besuchte Abteilung in keiner Weise in Konkurrenz steht. So sollen gegenseitige Argumente ohne Angst und Häme ausgetauscht werden können. Laut Rohn hat die IQM schon 250 Chefärzte zu „Peers“ ausgebildet und die Bundesärztekammer hat dafür ein Curriculum erarbeitet. Nach dem Besuch der Peers verbessere sich in vielen Kliniken die Ergebnisqualität. (tog)

 

Vorsicht, Nebenwirkung

Dass Qualitätstransparenz die Qualität nicht besser, sondern sogar schlechter machen kann, zeigt eine Studie über die Benotung von Pflegeheimen der Hamburger Fern-Hochschule (HFH) und des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) Rheinland-Pfalz. Die zuletzt besseren Prüfnoten der Pflegeheime in Rheinland-Pfalz sind demnach nicht Ausdruck von höherer Qualität, sondern vielmehr der Tatsache geschuldet, dass Pflegeheime und Prüfer die Dokumentation besser beherrschen. „Mit den derzeitigen Transparenzkriterien kann offensichtlich weniger die pflegerische Ergebnisqualität beurteilt werden als vielmehr die Anpassungsfähigkeit der Einrichtungen an ein bestehendes Prüfverfahren“, kommentierte Prof. Dr. Johannes Möller, Dekan des Fachbereichs Gesundheit und Pflege an der HFH, die Ergebnisse. Zudem würden ungünstige Anreize gesetzt, und zwar für eine Umlenkung von Ressourcen von der direkten Pflege hin zu Dokumentationsaufgaben. (fa)

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