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Ab Januar 2008 gilt für Kassenärzte ein neuer Einheitlicher Bewertungsmaßstab

Pauschalen können mehr Gewinn bei weniger Leistungen bringen

Pauschalen können mehr Gewinn bei weniger Leistungen bringen

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  • 01.04.2007

Gesundheits Wirtschaft

Ausgabe 4/2007

Vom 1. Januar 2008 an werden Kassenärzte ihre Leistungen nach einem neuen Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abrechnen. Die weitgehende Umstellung auf Pauschalen kann durchaus Effekte auf die Versorgung der Bevölkerung haben. Praxisinhaber werden sich neue Gedanken über Abläufe, Kooperationen und den Zukauf von Know-how machen müssen.

Auch wenn die letzten Details des neuen EBM 2008  bei Redaktionsschluss dieser Zeitschrift noch nicht verabschiedet waren, haben sich Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und gesetzliche Kassen über die Struktur des neuen Abrechnungsregelwerkes bereits weitgehend geeinigt. Auf dieser Basis lassen sich Aussagen über die Auswirkungen auf ambulante Versorgung und ökonomisch sinnvolle künftige Ausrichtungen von Praxen und Medizinische Versorgungszentren (MVZ) treffen.

Besonders stark pauschaliert werden sollen die Leistungen der Hausärzte. Bei den Fachärzten werden erste Schritte in diese Richtung unternommen. Weitere werden in den nächsten Jahren gemäß gesetzlicher Vorgabe folgen. Bei einigen Spezialisten, wie etwa den Kardiologen, ist der Umfang der Pauschalen bereits erheblich. Insgesamt finden sich für 2008 bei Gebietsärzten allerdings noch größere Teile der bisherigen Einzelleistungsvergütung. Hierist einer bestimmten medizinischen Verrichtung eine einzelne Ziffer des EBM zugeordnet, die nur dann abgerechnet werden darf, wenn eben genau diese Leistung erbracht wurde.

Kassen warnen vor schlechterer Versorgung
Bei den Hausärzten verschwindet diese an der konkret erbrachten Leistung orientierte Bezahlung nahezu völlig. Damit ist für die Höhe des zu erzielenden Kassenumsatzes bei immerhin über 58.000 von rund 118.000 Vertragsärzten künftig weitgehend unerheblich, was an Untersuchungen und Beratungen faktisch am Patienten erbracht wird. Für den Gewinn kann es ab 2008 sogar förderlich sein, möglichst wenige Leistungen zu erbringen, da auf diese Weise Kosten gesenkt werden. Zudem würde Arzt- und Helferinnenzeit eingespart werden, die für Freizeit oder die Betreuung von Privatpatienten eingesetzt werden könnte.

Man kann sicherlich nicht jedem Arzt unterstellen, er werde künftig angesichts der Pauschalen seine Tätigkeit am Patienten so weit als möglich zurückschrauben, gar notwendige Leistungen weglassen. Die Kassen haben zwar genau vor diesem Risiko der Pauschalierung gewarnt und bei der Umstellung vom jetzigen EBM mit zahlreichen Einzelleistungen auf den stärker pauschalierten EBM einen Bewertungsabschlag gefordert. Der soll den von den gesetzlichen Krankenversicherern unterstellten Rückgang der faktisch erbrachten Tätigkeiten ausgleichen. Doch ist dies auch als öffentliches Begleitfeuer der Verhandlungen mit der KBV zu sehen.

Denn auch die Kassen wissen, dass die Ärzte bisher aufgrund der Budgetierung je nach Fachgruppe bis zu 30 Prozent ihrer einzeln abgerechneten Leistungen gar nicht bezahlt bekommen, ohne dass die Versorgung wegen geschlossener Praxen zusammenbrach. Darauf weist zum Beispiel stets der Hausärzteverband mit seinen über 30.000 Mitgliedern hin, der die Pauschalierung zuerst gefordert hat. Andere Ärzteverbände wie der Berufsverband Deutscher Internisten (BDI) kritisieren Pau-schalen als leistungsfeindlich und intransparent.

Viele Ärzte werden ihre Patienten wohl wie gewohnt weiter versorgen. Andererseits wurden die „Budgetferien" in manchen Ärztekreisen zum geflügelten Wort, und bei früheren Teil-Pauschalierungen des EBM konnte man Veränderungen etwa der Einbestellungsfrequenz von Patienten und der Leistungen im Einzelfall durchaus erkennen. Abrechnungsinduzierte Verhaltensveränderungen der Praxisinhaber gegenüber ihren Patienten sind also nicht ausgeschlossen, zumal die Umstellung zumindest bei den Hausärzten so radikal ist, dass sich die Konsequenzen selbst den sonst  ökonomisch eher desinteressierten Praxisinhabern geradezu aufdrängen müssen.

Dies verdeutlicht insbesondere ein Blick auf einige Details der für Hausärzte geplanten Neuerungen:  Kleinere Verrichtungen wie das Messen des Blutdrucks, eine einfache Injektion, eine Blutentnahme oder eine kurze ärztliche Beratung sind bereits im jetzt gültigen EBM  mit den sogenannten Ordinationskomplexen pauschal bezahlt.

Nun sollen aber auch aufwendigere Leistungen in neue Versichertenpauschalen fallen wie etwa eine ausführliche Erörterung von mindestens zehn Minuten Dauer, die Erhebung des Ganzkörperstatus, das Ruhe-EKG, die klinisch-neurologische Basisdiagnostik, die orientierende Erhebung des psychopathologischen Status, diverse Demenztests, die Spirographie (Lungenfunktion) und die hausärztlich-allergologische Basisdiagnostik. Dies gilt auch für bisher nach dem Leiden des Patienten (etwa Demenz, chronisch-internistische oder chronisch-degenerative Grunderkrankungen) differenzierte Komplexgebühren.

Mehr Gewinn durch Leistungsverknappung
Einziger obligater Leistungsbestandteil der pro Quartal einmalig abrechenbaren Versichertenpauschale ist der persönliche Arzt-Patienten-Kontakt. Alle übrigen Leistungen sind fakultativ.Sie müssen also für die Abrechnungsberechtigung nicht erbracht werden. Ob der Arzt mit dem Patienten einmalig eine kurze Beratung führt oder ob er ihn öfter im Quartal sieht und zahlreiche von der Pauschale fakultativ umfasste Leistungen erbringt – er erhält exakt die selbe Vergütung.

Gleichzeitig verschlechtert sich mit jeder erbrachten, aber nicht mehr abrechenbaren einzelnen Leistung und jeder weiteren Konsultation wegen des höheren Aufwandes und der höheren Kosten das betriebswirtschaftliche Ergebnis. Dies könnte Praxisinhaber durchaus auf den Gedanken bringen, Öffnungszeiten zu reduzieren. Oder am Quartalsende, wenn die Stammpatienten in der Regel schon einmal da waren, die Praxis zu schließen, da weitere Kontakte nur den Ertrag schmälern würden. Was dem entgegensteht ist ethisch-moralisch das Verantwortungsgefühl für die Patienten und wirtschaftlich die Gefahr der „Abstimmung mit den Füßen": Patienten könnten zu Praxen mit weiter hochgehaltenem Service abwandern.

Zwischen KBV und Kassen  strittig war bis Redaktionsschluss dieser Zeitschrift die Abrechnung von Leistungen, für die der Hausarzt eine besondere Qualifikation benötigt und gegenüber der KV nachweisen muss oder in Technik investieren muss. Die KBV und der Hausärzteverband fordern hier sogenannte Qualifikations- und Vorhalte-Zuschläge. Hier würde bei zahlreichen weiteren Leistungen der Zusammenhang zwischen konkreter Erbringung und Bezahlung aufgegeben. Beispiel: Ein Arzt besitzt ein Ultraschallgerät und hat die Qualifikation für die Sonografie bei der KV beantragt und erhalten. Nach der neuen Systematik erhielte er für jeden Patienten, der ihn aufsucht und für den er die oben erwähnte Versichertenpauschale erhält, einen Zuschlag zu dieser Pauschale: völlig unabhängig davon, ob und wie viele sonografische Untersuchungen tatsächlich erfolgen.

Die Ärzteseite fordert in den Verhandlungen mit den Kassen solche Zuschläge pro Fall für Sonografie, Prokto-/Rektoskopie, Kleine Chirurgie (= einfache operative Leistungen), Aufzeichnung eines Langzeit-EKG, die Langzeit-Blutdruckmessung, die Spirometrie, die Ergometrie sowie für Psychosomatik und Chirotherapie. Die Kassen stehen dem wegen der befürchteten Leistungsreduktion skeptisch gegenüber und verlangen Mindestmengen tatsächlich erbrachter und dokumentierter Leistungen pro Quartal als Untergrenze für den Anspruch auf einen derartigen Zuschlag oder eine Fortführung der Einzelleistungsvergütung.

Pauschale bringt mehr als einzelne Leistung
Ein Beispiel für die möglichen Konsequenzen solcher Zuschläge: Ein Langzeit-EKG kann man für rund 160 Euro im Monat mieten. Die KBV verlangt für die Leistung einen Zuschlag pro Fall von 20 Punkten. Der derzeitige durchschnittliche Punktwert beträgt 3,7 Cent. Punktzahl mal Punktwert ergibt das ärztliche Honorar. Bei einer 1.500-Scheine-Praxis würde ein Arzt mithin für eine Ausgabe von 480 Euro im Quartal einen Umsatz von 1.110 Euro realisieren. Im Extremfall ohne weitere Kosten, da ja kein Langzeit-EKG wirklich geschrieben werden müsste (es sei denn, es werden Mindestmengen definiert). Zum Vergleich: Derzeit erhält der Arzt für die faktisch durchgeführte Leistung 185 Punkte.

Er müsste also 162 Untersuchungen im Quartal erbringen, um den Umsatz der Zusatzpauschale zu erreichen. Bei schlechterer Kostenquote, da für Patientenschulung, Anlegen und Abnehmen des Gerätes und anderes Aufwand und Kosten entstehen. Außerdem müsste die Praxis erst einmal 162 Patienten haben, die dieser Untersuchung bedürfen. Und nebenher hat das Quartal gar nicht so viele Tage, geschweige denn Werktage (das Lang-zeit-EKG muss mindestens 18 Stunden dauern).

Würden diese Zuschläge zudem in der von der KBV geforderten Form realisiert, könnten zudem überörtliche Kooperationen und Apparategemeinschaften von Hausärzten zu Goldgruben werden. Denn die KV-Qualifikation (soweit notwendig) muss zwar vorliegen und die erforderliche Technik muss „vorgehalten" werden. Für Letzteres genügt es aber, wenn der Hausarzt auf das Gerät zugreifen kann, er muss es nicht unbedingt in der eigenen Praxis stehen haben. Das ermöglicht diverse Varianten. Beispiel: Praxis A hat die Ausrüstung für die Spirometrie in der Praxis, besitzt aber kein Gerät für die Langzeit-Blutdruckmessung. Sie gründet eine Apparategemeinschaft mit Praxis B, welche die Technik für die Langzeit-Blutdruckmessung hat. Nun erhalten beide Praxen für alle ihre Fälle die Zuschläge pro Fall für beide Leistungen, denn sie könnten sie ja bei Bedarf erbringen.

Ein ähnlicher Effekt lässt sich künftig auch durch das Gründen einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (der neue Begriff für Gemeinschaftspraxis) erzielen, wenn an den verschiedenen Standorten nur ein Teil der Partner unterschiedliche Technik vorhält oder über die KV-Genehmigung für bestimmte Leistungen verfügt.

Denn laut den Allgemeinen Bestimmungen zum neuen EBM 2008 in der geplanten Fassung genügt es in Berufsausübungsgemeinschaften oder in Praxen mit angestellten Ärzten, wenn einer der beteiligten Kollegen die persönlichen Voraussetzungen erfüllt. Beispiel: Arzt A darf psychosomatische Leistungen erbringen und abrechnen und gründet eine überörtliche Gemeinschaft mit einem Kollegen B, der das nicht darf, aber für die Chirotherapie qualifiziert ist. Arzt A hat 1.000 Scheine, Kollege B hat 800. Nun erhalten beide für die Gesamtscheinzahl von 1.800 Scheinen die Zuschläge für Psychosomatik und Chirotherapie.

Weiteres Beispiel: Arzt A stellt eine Kollegin in Teilzeit an, die über die Psychosomatik-Qualifikation verfügt. Somit hat er das notwendige Know-how für die Zuschlagsberechtigung zugekauft. Allerdings müsste er die Abrechnungsgenehmigung unter Vorlage der Qualifikation der Kollegin bei der KV beantragen. Wie diese Beispiele zeigen, entstehen hier für unternehmerisch denkende Ärzte ganz neue Perspektiven.

Erste Pauschalen auch bei Fachärzten
Bei Fachärzten zeigen sich in Ansätzen ähnliche Effekte der Pauschalierungen. Sie erhalten künftig Grund- und Zusatzpauschalen. In der Kardiologie zum Beispiel wird eine Grundpauschale ausgeschrieben, die als obligatorische Leistung ebenfalls, wie bei der Versichertenpauschale des Hausarztes, nur den persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt hat. Verschiedene Zusatzpauschalen umfassen diverse technische Leistungen, von denen aber schon die Erbringung einer einzigen zur Abrechnung der vollen Pauschale berechtigt.

Allerdings müssen theoretisch alle erbringbar sein, also vorgehalten werden. Hier ergeben sich also bezüglich Gerätenutzung, Kooperation und Patientensteuerung ähnliche Überlegungen, wie die bei den Hausärzten oben beschriebenen. Außerdem verlieren die Fachärzte aller Gebiete die Einzelabrechnungsmöglichkeit für längere Gespräche und Erörterungen mit den Patienten. Derart intensive Zuwendung wird Bestandteil der Grundpauschale.

Arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen sollen im EBM 2008 ähnlich wie derzeit einen Zuschlag pro Versichertenpau-schale der Hausärzte und Grund- oder Konsiliarpauschale der Fachärzte erhalten. Arztgruppen- oder schwerpunktübergreifende Kooperationen und MVZ erhalten derzeit Zuschläge pro Gebiet und Schwerpunkt, die im KBV-Entwurf des EBM 2008 nicht mehr auftauchen.

Wenn der Patient allerdings tatsächlich von Vertretern verschiedener Gebie-te persönlich gesehen wird, soll die Abrechnung der Versicherten- und der Grundpauschale offenbar für jedes Gebiet möglich sein. Derzeit erhält die fachübergreifende Gemeinschaftspraxis oder das MVZ den erwähnten Zuschlag zu einem sogenannten Ordinationskomplex, der nur einmal pro Quartal abgerechnet werden kann – auch wenn der Patient zu drei oder vier verschiedenen Fachärzten geht.

Die künftig offenbar mögliche Einzelabrechnung der Pauschalen ermöglicht deutlich mehr Punkte als die derzeitigen Zuschläge. Aber wie erwähnt nur, wenn der Patient denn tatsächlich von mehreren Ärzten unterschiedlicher Gebiete untersucht oder behandelt wird. Für MVZ oder größere Gemeinschaftspraxen verschlechtert sich also die Vergütung für das reine Vorhalten eines interdisziplinären Angebotes und verbessert sich, wenn es tatsächlich vom Patienten wahrgenommen wird. Auch könnte es für MVZ mit Haus- und Fachärzten lukrativ sein, Patienten zunächst vom Hausarzt voruntersuchen und dann auf die Fachgebiete verteilen zu lassen, um die vergleichsweise hohe Quartalspauschale der Hausärzte zu sichern.

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