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Spannungsgeladene Ruhe im Gesundheitsmarkt

Spannungsgeladene Ruhe im Gesundheitsmarkt

  • Politik
  • Hauptstadtkommentar von Andreas Mihm
  • 01.05.2007

Gesundheits Wirtschaft

Ausgabe 5/2007

Hauptstadtkommentar von Andreas Mihm

Es ist ruhig geworden um die Gesundheitspolitik. Andere Themen haben ihr den Rang abgelaufen. In der Öffentlichkeit wird um Mindestlöhne, Managergehälter und längere Zahlungen für ältere Bezieher von Arbeitslosengeld gestritten. Beide großen Parteien, die in Berlin die Regierung stellen, wollen von Reformen nicht mehr viel wissen, sie haben vielmehr das Thema „Gerechtigkeit“ für sich (wieder)entdeckt.

Die SPD wickelt seit ihrem Parteitag in Hamburg die Reform-Agenda von Altkanzler Gerhard Schröder mal lauter, mal leiser ab. Während Angela Merkel auf dem CDU-Parteitag in Hannover Anfang Dezember die von den Sozialdemokraten freigeräumte „Mitte“ zumindest bildhaft besetzte, mühte sich das Parteiestablishment tunlichst darum, das Wort „Reform“ überhaupt nicht mehr in den Mund zu nehmen. Kaum sorgt der Konjunkturaufschwung für volle Kassen bei Sozialversicherungen und Finanzministern, scheint es – um nur zwei Beispiele zu nennen – die Verkrustungen auf dem Arbeitsmarkt sowie die drängenden Probleme des demografischen Wandels mit seinen hinlänglich bekannten Problemen nie gegeben zu haben.

Wo die Wirtschaft wächst, der Aufschwung aber beim „kleinen Mann“ nicht so recht im Portemonnaie ankommen will, ist mit weiteren „Gürtel-enger-schnallen-Parolen“ an der Wahlurne jedoch wenig Staat zu machen. Mit wichtigen Landtagswahlen vor der Tür, Ende Januar in Niedersachsen und Hessen, sind deshalb nicht nur die dortigen Wahlkämpfer froh, dass auch an der Kassenfront einigermaßen Ruhe herrscht.

Warten auf den Gesundheitsfonds

Tatsächlich aber ist Ruhe eine gewagte Umschreibung des Zustands, in dem viele Akteure im Gesundheitsmarkt auf das neue Jahr warten, das vor allem im Zeichen der Umsetzung der jüngsten Reform und der Vorbereitungen auf den Gesundheitsfonds 2009 steht: Kassenvorstände wissen nicht, was in der neuen Welt des Fonds wirklich auf sie zukommt, außer dass ihnen die Finanzautonomie genommen wird. Die Kassenverbände stecken mitten in einer Neuordnung.

Die Ärzte ringen im aufbrechenden Versorgungswettbewerb um Strukturen und höhere Honorare. Die Krankenhäuser fragen die Politik, wie ihr Finanz- und Ordnungsrahmen ab 2009 aussehen wird, ohne bisher eine Antwort bekommen zu haben. Arzneimittelhersteller sorgen sich um die Praxis der „Kosten-Nutzen- Bewertung“ und klagen gegen Rabattverträge der Kassen.

Dabei erscheint die Ausgangsposition 2008 auf den ersten Blick nicht so schlecht. Die Finanzlage der Kassen hat sich weiter gebessert. Dank 1,25 Milliarden Euro Bundeszuschuss im November und Weihnachtsgeldzahlungen sollten sie in der Lage sein, am Jahresende ein gutes Ergebnis auszuweisen. Insgesamt dürften die Kassen, die Ende September mit 170 Millionen Euro im Plus standen, mit einem deutlichen Milliarden-Überschuss abschließen.

Demnach spricht wenig dafür, dass die Kassenmitglieder im Januar im Durchschnitt mit Beitragssatzanhebungen konfrontiert werden. Allerdings zeichnen sich bereits wieder steigende Kosten ab. Die Ausgaben für die ambulante Behandlung wachsen überdurchschnittlich, und für 2009 hat die Politik den niedergelassenen Ärzten deutliche Einkommenszuwächse versprochen: 2,5 Milliarden Euro erwarten die Ärzte – mindestens.

Auch die Arzneimittelausgaben liegen wieder deutlich im Plus, im Oktober waren es mehr als 14 Prozent. Ein Grund ist die höhere Mehrwertsteuer, die die Kassen seit Jahresbeginn auf Pillen und Salben bezahlen müssen. Preistreibend wirken aber auch höhere Ausgaben für neue Medikamente, vor allem für Impfungen wie die gegen den Gebärmutterhalskrebs. Im Gegenzug haben die Krankenkassen angekündigt, die Festbeträge für die Erstattung von Arzneimitteln zum April 2008 „anzupassen“?, also abzusenken. Damit wollen sie 530 Millionen Euro im Jahr einsparen. Das ginge vor allem zu Lasten der Generikahersteller, die schon jetzt trotz steigender Umsätze über sinkende Ergebnisse klagen. Reorganisationen im Arzneimittelvertrieb mit dem entsprechenden Abbau von Stellen sind auch eine Reaktion auf die veränderten Marktbedingungen.

Wie groß die Einspareffekte durch Rabattverträge ausfallen, die viele Kassen mit Arzneimittelherstellern abgeschlossen haben, ist auch nicht genau abzusehen. Der größte Rabattvertrag, den die Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK) Baden-Württemberg für die AOK-Organisation beschließen wollte, hängt bis auf weiteres in der Schwebe. Und damit der größte Teil jener auf bis zu 500 Millionen Euro im Jahr kalkulierten Einsparungen. Die bei der Ausschreibung der mehr als 80 Wirkstoffe unterlegenen Pharmahersteller hatten bemängelt, die Ausschreibung sei nicht rechtmäßig abgewickelt worden. Dafür zuständige Vergabekammern des Landes Nordrhein- Westfalen und die beim Bundeskartellamt angesiedelte Vergabekammer des Bundes hatten sich der Einschätzung angeschlossen.

Jetzt wird der Streit in Düsseldorf vor Gericht ausgefochten. Das kann dauern. Andererseits waren die Gebote der Pharmahersteller bis Ende 2007 befristet. Wird der Vertrag bis dahin nicht wirksam, wofür vieles spricht, müssten die beklagten Teile neu verhandelt werden. Vermutlich werde das aber der Schaden der AOK nicht sein, wird bei Arzneimittelherstellern gemutmaßt: Immerhin kenne die AOK jetzt schon die Preisvorstellungen der Branche. Und hinter vorgehaltener Hand munkeln Insider, dass so mancher Generikahersteller Produkte mit Verlust vermarkte, nur um überhaupt an einen Rabattvertrag zu kommen.

Dabei sind die Rabattverträge nicht nur aus vergaberechtlicher Sicht ein Problem. Sie sind es vor allem aus Wettbewerbsgründen. Denn ein Nachfrager, der rund 40 Prozent des Marktes bestimmt, wie es die AOK tut, unterliegt normalerweise harten kartellrechtlichen Anforderungen, damit er seine Macht nicht missbräuchlich ausnutzt. Bei 40 Prozent Marktanteil darf Missbrauch unterstellt werden, nicht aber im Gesundheitswesen. Hier sind die Kassen von den entsprechenden Wettbewerbsparagraphen freigestellt. Begründet wird das damit, dass sie keine Unternehmen seien. Auch der Europäische Gerichtshof hatte sich der Meinung in einem, wenn auch speziellen Fall vor Jahren angeschlossen.

Angesichts der vom Gesetzgeber gewollten und veranlassten zunehmenden Orientierung des deutschen Gesundheitswesens auf mehr Wettbewerb wäre es aber dringend an der Zeit, diese Norm zu überdenken. Zumindest in den Bereichen, in denen die Kassen wie Unternehmen agieren – also beispielsweise in Konkurrenz untereinander Rabattverträge mit Arzneiherstellern abschließen oder Versorgungsverträge für die hausärztliche Versorgung ausschreiben –, sollten sie nicht länger vom Wettbewerbsrecht freigestellt bleiben. Wer vom Wettbewerb profitieren will, sollte sich auch seinen Spielregeln unterwerfen müssen.

Der Beitragssatz wird 2009 steigen

Neue Spielregeln gelten zunächst im kommenden Jahr bei der Finanzierung der Kassen. Im Oktober wird die Bundesregierung erstmals den dann bundesweit einheitlichen Beitragssatz für den Gesundheitsfonds festlegen. Dass er unter dem heutigen Satz von 14,8 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens von bis zu 3 500 Euro im Monat liegen wird, glaubt niemand. Im Gesetz steht, dass der Beitragssatz die erwarteten Ausgaben der Kassen zu Beginn zu hundert Prozent, später zu mindestens 95 Prozent decken soll. Allgemein wird mit einem steigenden Beitragssatz gerechnet.

„Neun von zehn Krankenkassen glauben nämlich nicht, dass Gesundheitsfonds und Einheitsbeitrag die Finanzierung des Systems auf Dauer sichern werden“, stellt die Unternehmensberatung PWC in einer jüngst veröffentlichten Studie fest. Barmer-Chef Vöcking erwartet einen Beitragssatz von 15,5 Prozent. Preisfrage nur, ob die Politik bereit ist, mit einer solchen Erhöhung in das Wahljahr 2009 zu gehen. Unter dem Strich wäre damit das Ziel niedrigerer Beitragssätze zur Sozialversicherung trotz der Senkung des Beitrages zur Arbeitslosenversicherung vollkommen verfehlt worden.

Pflegereform und Präventionsgesetz stehen an

Die Höhe des Beitragssatzes ist nicht das einzige Problem, das die Gesundheitspolitiker ein Jahr vor der Bundestagswahl klären müssen: Die seit Jahren umstrittene Neuordnung des Risikostrukturausgleichs der Kassen gehört dazu. Und es stehen weitere unerledigte Punkte auf der Tagesordnung: Pflegereform, Präventionsgesetz heißen die wohl wichtigsten. In beiden Fällen ist die Union nicht einverstanden mit den Vorlagen von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD). In beiden Fällen geht es eher um die grundsätzliche Frage, wie viel Einfluss dem Staat und seinen Institutionen auf Pflege und Prävention eingeräumt werden soll. Die SPD will ihn ausweiten, die Union lehnt das ab. Das dürfte auch 2008 Gelegenheit geben für heftige politische Auseinandersetzungen in der Regierungskoalition.

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