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Struktur- und Prozessinnovationen kommen nur auf Druck und gegen Widerstand in Gang

Furcht vor Veränderung

Furcht vor Veränderung

  • Innovation
  • Titel
  • 01.05.2007

Gesundheits Wirtschaft

Ausgabe 5/2007

Neue Techniken, neue Wirkstoffe, neue medizinische Verfahren – die Gesundheitswirtschaft strotzt nur so vor Innovationen. Doch die Funktionäre des alten Systems fürchten Veränderungen. Darum kommen Struktur- und Prozessinnovationen im Gesundheitssystem nur auf Druck und gegen Widerstand in Gang.

Innovation ist eines jener Zauberworte, die die moderne Gesundheitswirtschaft polarisieren. Die einen sehen darin das Zeichen zum Aufbruch in eine immer bessere Medizin. Sie sagen, das Wissen in der Medizin erneuere sich in einem Zyklus von fünf Jahren. Ständige Innovationen in der Medizintechnik, neue Behandlungsverfahren und Arzneiwirkstoffe verlängerten Leben und verringerten Leiden. Die anderen hingegen sehen genau in dieser unaufhaltbar scheinenden Entwicklung die zentrale Bedrohung für die Zukunft des Gesundheitssystems.

Denn Innovationen im Gesundheitssektor, sagen die Skeptiker, werden meist additiv eingesetzt: Statt ältere Methoden und Verfahren zu ersetzen, werden sie über lange Zeiträume zusätzlich genutzt. Zudem seien Innovationen in der Gesundheitsversorgung teuer. Da aber der größte Teil der hierfür anfallenden Kosten nicht vom Konsumenten selbst, sondern aus Zwangsbeiträgen der Sozialversicherung bezahlt würde, gefährdeten Innovationen die nachhaltige Finanzierbarkeit der Krankenversicherung. In der Folge wird ihr Einsatz zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verstärkt kontrolliert.

Der Gesetzgeber baut mehr und mehr Hürden auf, die verhindern sollen, dass Innovationen ungeprüft den Versicherten der GKV zugute kommen. Schein- und Schrittinnovationen sollen auf diese Weise ausgesondert oder zumindest nur insoweit genutzt werden, dass sich Kosten und Nutzen die Balance halten. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) und das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) prüfen, ob Kosten und Nutzen von Innovationen in einem akzeptablen Verhältnis zueinander stehen, bevor sie zulasten der GKV genutzt werden dürfen.

Darum entzündet sich die gesundheitspolitische Diskussion vor allem an diesen Einrichtungen und ihrer Vorgehensweise: Könne, dürfe oder müsse der Gesetzgeber kostspielige Innovationen nicht kanalisieren, durch Markt- und Preiseingriffe in ihren Auswirkungen relativieren und vielleicht im Extremfall sogar aus der Nutzung in der GKV ausschließen, wenn anderenfalls die Finanzierbarkeit des Gesamtsystems gefährdet wäre?

Produkt-, Prozess- und Strukturrevolution

Doch wer diese Argumente ins Feld führt, lässt außer Acht, dass der Terminus „Innovation“ mehr um- fasst als die Entwicklung und Einführung neuer Arzneiwirkstoffe, medizintechnischer Produkte und medizinischer Operationsmethoden. Die Struktur- und Prozessinnovationen spielen in der gesundheitspolitischen Debatte viel zu selten eine Rolle, obwohl das deutsche Gesundheitssystem in den vergangenen Jahren keineswegs Mangel an rechtlich verordneten Strukturinnovationen litt.

Jede Gesundheitsreform brachte strukturelle Veränderungen wie die Integrierte Versorgung, Medizinische Versorgungszentren, Disease Management Programme oder nahezu das gesamte Vertragsarztrechtsänderungsgesetz mit seinen neuen Möglichkeiten für die Tätigkeit als Vertragsarzt. Alle diese Beispiele offenbaren zugleich den Strukturkonservatismus der gesamten deutschen Gesundheitsbranche: Existierende Strukturen werden vielfach – auch auf der betrieblichen Ebene – erst überdacht, wenn der Gesetzgeber Veränderungen verordnet oder den „Goldenen Zügel“ strafft, um einen finanziellen Anreiz zur Neuerung zu geben.

Die Handelnden im deutschen Gesundheitssystem sind es gewohnt, dass ihnen der Gesetzgeber nahezu alles bis in die Details des unternehmerischen Handelns hinein vorschreibt. Bricht dann plötzlich ein Mehr an Freiheit auf, fragen die mit neuer Selbstverantwortung und ungewohnter Entscheidungskompetenz Beschenkten, ob es denn nicht konkretere Leitlinien gebe, an denen man sich in die neue Freiheit hinaustasten könne. Der Anfang der Integrierten Versorgung ist beredtes Beispiel hierfür.

Der Gesetzgeber erzwingt die Veränderung

Zugleich liegt an den Schnittstellen der verschiedenen Leistungssektoren „weiterhin ein beachtliches, nicht ausgeschöpftes Rationalisierungspotenzial“, wie es der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheits- wesen (SVR Gesundheit) in seinem neuesten Gutachten „Kooperation und Verantwortung“ herausstellt. Ähnliches gilt für die Prozessinnovationen: Die Prozesse in deutschen Krankenhäusern wurden – von Ausnahmen abgesehen – erst einer grundlegenden Inspektion unterzogen, als durch die Einführung des Fallpauschalensystems zum Überleben kein Weg mehr an ihrer Verbesserung vorbeiging.

Ohne diesen vom Gesetzgeber ausgeübten, externen Druck wäre alles beim Alten geblieben. Doch nicht allein die Prozesse wurden optimiert. Mit ihnen wurden die internen Strukturen der Krankenhäuser überprüft: Ist das Arbeiten, vor allem aber das Denken und Handeln in weitgehend voneinander abgeschotteten Fachabteilungen noch zeitgemäß? Können Patienten so optimal behandelt werden?

Die Antwort lautet vielfach: Nein. Neue Organisationsformen, etwa in Organzentren, oder neue Kooperationsformen, welche die jahrzehntelang undurchdringbaren Mauern zwischen ambulanter und stationärer Tätigkeit überspannen, zeigen, dass Strukturinnovationen nicht nur sinnvoll, sondern dringend notwendig sind, wenn Gesundheit in Zukunft noch bezahlbar sein und bleiben soll. Doch statt das System zielgerichtet auf diese unabdingbaren Strukturund Prozessinnovationen hin auszulegen und solche Innovationen systematisch und gezielt zu fördern, wird vielfach gezögert und gezaudert.

Auch hierfür ist die Integrierte Versorgung ein gutes Beispiel: In anderen Branchen als der Gesundheitswirtschaft wäre wohl niemand auf die Idee gekommen, eine neue Form der Leistungserstellung dadurch finanziell zu fördern, dass man allen hier Tätigen einen bestimmten Geldbetrag entzieht und diesen denjenigen verspricht, die die neue Methode der Leistungserstellung nutzen. Vielmehr hätte man aus Wirtschaftsförderungsetats Gelder zur Verfügung gestellt, um gezielt eine solche Strukturinnovation attraktiv zu machen.

Nicht so im Gesundheitssektor: Hier sollten und sollen sich die Betroffenen nach Münchhausen-Manier am eigenen Schopf aus dem Sumpfe ziehen, denn die Budget-Anteile, die vom Gesetzgeber qua Vorschrift weggenommen werden, kann nur zurückholen, wer integrierte Versorgungsverträge abschließt. Entsprechend wenig integriert war denn auch die erste Generation der Verträge zur Integrierten Versorgung. Die eigentlich gewollte Strukturinnovation für die Versorgung der Bevölkerung blieb weitgehend auf der Strecke und lässt – bis auf Ausnahmen – noch heute auf sich warten.

Medizinische Zellteilung steigert die Kosten

Den absoluten Vorrang der Entwicklung der Medizin in ihren Auswirkungen auf die Strukturen und Prozesse macht auch das Beispiel der „medizinischen Zellteilung“ deutlich, auf das Dr. Rudolf Kösters, der Präsident der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und Vorstandsvorsitzender der St. Franziskus- Stiftung in Münster, hinweist. Er spricht von der dramatischen Anpassungsleistung der Krankenhäuser in den vergangenen Jahrzehnten. Durch die weitere Spezialisierung sei es quasi zu einer Zellteilung der Medizin gekommen, die sich in einer wachsenden Zahl von Subspezialitäten widerspiegele.

Die Krankenhäuser hätten auf diese Entwicklung, die sich auch in der immer differenzierteren Weiterbildung der Ärzte und in den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern zeige, mit einer zunehmenden Aufteilung von Fachabteilungen reagiert. Als Beispiel nennt Kösters die Differenzierung zwischen der Allgemein-/Viszeralchirurgie sowie der Gefäßchirurgie, die mittlerweile an manchen Orten bis zur Bildung von Aneurysma-Zentren gediehen sei. Solche Zentren seien ein „Riesenfortschritt für die Patienten“ und vergrößerten den Einzugsbereich der Klinik deutlich. Angesichts der Krankenhausplanung der Länder, so Kösters, sei es aber außerordentlich schwierig, den Fächerkatalog so auszudehnen, wie es der Takt der ärztlichen Weiterbildung vorgebe.

Umgekehrt sei es kaum noch möglich, leitende Ärzte für die übergreifenden Fachabteilungen zu finden. Alle Subspezialitäten müssten als Konsequenz mit eigenen leitenden Ärzten besetzt werden. Medizinischer Fortschritt, so der DKG-Präsident, bedeute Differenzierung und Verteuerung der Medizin. So sei etwa eine endoskopische Operation im Durchschnitt mehr als doppelt so teuer wie eine offene Operation. Zurzeit wird die Frage der Innovationsfähigkeit von Strukturen und Prozessen im deutschen Gesundheitssektor auf dem Feld der Arbeitsteilung zwischen den Berufen ausgetragen.

Die traditionelle, von den Ärzten und ihren Interessenvertretungen vor vielen Jahrzehnten durchgesetzte Dominanz des Arztes wird mehr und mehr angezweifelt und durch die Forderung nach Teamstrukturen für die optimale Patientenversorgung ersetzt. Der SVR Gesundheit führt in seinem jüngsten Gutachten aus: „Anstelle einer bislang favorisierten Fokussierung auf die Einzelinteressen der jeweiligen Berufsgruppe und des Versuches, die Situation allein innerhalb der Berufsgruppe zu optimieren, kann eine Ausweitung der Kooperation der Gesundheitsberufe für alle Beteiligten und nicht zuletzt für die Patienten weitaus vorteilhafter sein, als an den alten Mustern festzuhalten.

Dies gilt vor allem dann, wenn das Selbstverständnis der Gesundheitsberufe sich dahingehend wandelt, dass flache, vernetzte Teamstrukturen als sinnvoll und tragfähig angesehen werden.“ Leistungen, so der SVR Gesundheit weiter, seien „stets dort zu erbringen, wo dies mit dem jeweils geringsten Ressourceneinsatz bei zumindest gleichbleibender Versorgungsqualität möglich ist“. Konkret empfiehlt der SVR Gesundheit: eine Modellklausel zur stärkeren Einbeziehung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe, die Übertragung von Tätigkeiten, die das Versorgungssystem bisher unzureichend abdeckt, auf nicht-ärztliche Gesundheitsberufe, zum Beispiel in der Prävention, eine größere Handlungsautonomie der nicht-ärztlichen Berufe, zum Beispiel die Verordnung von Pflegebedarfsartikeln durch die Pflege, Poolkompetenzen für Tätigkeiten, die von mehreren Berufsgruppen ausgeführt werden können, sowie die Profilierung der Ausbildung aller Gesundheitsberufe als kommende Aufgabe der Medizinischen Fakultäten.

Ständische Berufspolitik verhindert Innovationen

Die Diskussion um neue Kooperationsformen und Kompetenzen von Gesundheitsberufen, so appelliert der SVR Gesundheit in seinem Gutachten, sei „nicht primär aus der Perspektive der Berufsgruppen, sondern auf der Basis der zukünftigen Anforderungen an das Gesundheitssystem – das heißt aus der Patientenperspektive – zu führen“. Die wichtigsten künftigen Anforderungen ergeben sich für den Rat aus der Demografie, der Multimorbidität, der rascheren Einführung neuer Methoden und der Integration der Versorgung im Sinne einer Aufhebung der sektoralen Gliederung.

Wörtlich heißt es weiter: „Voraussetzung für jede nachhaltige Änderung der Aufgabenverteilung zwischen den Gesundheitsberufen bildet die Bereitschaft der einzelnen Leistungserbringer zum Umdenken, zum Paradigmenwechsel und damit zur Ablösung von traditionellen, inzwischen überholten Verfahren, die die Ressourcen und die Steuerungshoheiten verteilen.“ Doch der gesellschaftliche Diskurs um die zukünftige sinnvolle Gestaltung von Arbeitsprozessen und Aufgabenteilung wird nicht unter der Zielstellung geführt, zu einem für die Gesellschaft sinnvollen Ergebnis zu kommen, sondern entlang der tradierten Frontlinien berufsgruppenpolitischer Auseinandersetzungen: Vertreter des Deutschen Pflegerates (DPR) erklärten – unterstützt vom Bundesgesundheitsministerium – im Anschluss an die Aussagen des SVR Gesundheit, „die Arztorientierung und damit einhergehende Strukturhoheit der Ärzte auf allen Gebieten des Versorgungssystems“ seien nicht geeignet, um die neuen Herausforderungen im Gesundheitswesen zu bewältigen.

Während die Präsidentin des DPR Marie-Luise Müller in einem Gespräch mit der Bundesministerin für Gesundheit Ulla Schmidt forderte, dass Pflegende künftig beispielsweise Verordnungsleistungen für pflegerische Hilfsmittel, Wundmanagement, pflegediagnostische Leistungen und Beratungsmodule in der Prävention durch präventive Hausbesuche sollten erbringen dürfen, warnten Bundesärztekammer (BÄK) und Kassenärztliche Bundes- vereinigung (KBV) gemeinsam vor „Medizin light“. Die Behandlung von Patienten und die Heilung von Krankheiten seien originäre Aufgaben der Ärzte. Leistungen, die unter Arztvorbehalt stünden, könnten und dürften nicht von anderen ausgeführt werden. Arztvorbehalt und ein hoher ärztlicher Standard sicherten maßgeblich die gute Qualität in der Patientenversorgung. Eine Deprofessionalisierung des Arztberufes sei deshalb sicher keine Lösung.

Ärzte wehren sich gegen das Innovations-Diktat

Ein Lehrbeispiel für die Probleme, auf die auch technische Innovationen im deutschen Gesundheitswesen stoßen können, ist die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK): Seit Monaten gärt zwischen der Ärzteschaft und der Gesundheitspolitik ein Streit um die Modalitäten der Einführung dieser Innovation, mit der Strukturen und Prozesse im Gesundheitssystem vereinfacht und effizienter gestaltet werden sollen. Insbesondere die Ankündigung aus dem Bundesgesundheitsministerium, dass die eGK flächendeckend im zweiten Quartal 2008 ausgerollt und auf die so genannten 100 000 Tests verzichtet werden solle, führte zu einem erneuten Proteststurm der Ärzteorganisationen. Dr. Franz- Joseph Bartmann, der Vorsitzende des Ausschusses „Telematik“ der BÄK, kritisierte, dass die nun geplante Ausgabe einer eGK nichts anderes darstelle als die heutige Krankenversichertenkarte, die zusätzlich mit dem Bild des Versicherten versehen sei und darüber hinaus neue Lesegeräte benötige. Weitere Verbesserungen gebe es nicht.

Bereits der diesjährige Deutsche Ärztetag hatte die eGK in ihrer bisher vorgestellten Form abgelehnt. Die Bedenken ob der Sicherheit sensibler Patientendaten, sagte Bartmann, seien derzeit zu groß, ebenso die Sorgen vor Störungen im Ablauf in den Praxen sowie die ungeklärte Finanzierung. Die Ärzte sollten die Telematik freiwillig in ihren Praxen einführen. Eine eGK mit Anwendungen, die medizinischen Nutzen stifteten, deren Einsatz die Abläufe in den Praxen nicht über Gebühr störten und für die nachweisbar und glaubwürdig Datensicherheit bestehe, wäre ein „Selbstläufer“, sagte Bartmann. Doch diesen Nachweis gebe es bisher nicht, und um ihn zu führen, seien ausreichende Tests mit einer soliden Evaluation sowie eine solide Finanzierung erforderlich, betonte der BÄKVertreter.

Aufruf zum Boykott der Gematik

Noch weiter gingen verschiedene Ärzteverbände: Ende August forderten der NAV-Virchowbund, Medi Deutschland und der Bundesverband der Ärztegenossenschaften in einem Schreiben die Vorstände von BÄK und KBV auf, nach der Ankündigung des Bundesgesundheitsministeriums die Arbeit in der Gematik, der zur Vorbereitung und Einführung der eGK gebildeten Gesellschaft, sofort niederzulegen. Wörtlich heißt es dort unter anderem: „Verweigern Sie sich einer weiteren Mitwirkung an diesem eCard- Diktat!“ Diese Beispiele zeigen, wie es nicht sein sollte: Innovation benötigt ein Klima, das ihre Entstehung und Umsetzung fördert und nicht verhindert.

Innovation entsteht nicht auf Märkten, die bis in die Details hinein reguliert sind, sondern dort, wo sinnvolle Deregulierung und die Nutzung wettbewerblicher Prozesse dazu führen, dass die Marktteilnehmer ein eigenständiges, vitales Interesse daran haben, Innovationen zu entwickeln und zu nutzen, um auch in Zukunft bestehen zu können. Staatliche Existenzgarantien und staatlich geförderter, teilweise sogar verordneter Interessenpartikularismus sind dazu ebenso ungeeignet wie staatlich vorgegebene Strukturinnovationen. Nötig ist vielmehr ein Ordnungsrahmen, der Spielraum für Innovationen lässt und sie durch das Setzen entsprechender Anreize sogar fördert. Der den Nutznießern von Innovationen Entscheidungsfreiheiten gibt, sie aber auch an der Verantwortung für ihre Entscheidungen angemessen beteiligt.

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