Ein einziger fehlender Baustein – und die gesamte Intensivabrechnung steht infrage? Das wird derzeit im Schlichtungsausschuss verhandelt. Der FoKA der DGfM setzt auf eine andere Lesart.
DerFoKA der DGfM spricht sich in einer aktuellen Stellungnahme für eine differenzierte Bewertung intensivmedizinischer Komplexbehandlungen aus. Im Fokus steht die Frage, wie mit einzelnen Tagen umzugehen ist, an denen vorgeschriebene Mindestmerkmale nicht vollständig erfüllt wurden.
Konkret geht es um den OPS Code 8-98f für die „aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung“. Dieser Code ist für Krankenhäuser wirtschaftlich relevant, da er im DRG-System zu höheren Erlösen führt. Voraussetzung ist jedoch ein Bündel an Struktur- und Mindestmerkmalen – darunter eine tägliche Visite durch eine Fachärztin oder einen Facharzt mit Zusatzweiterbildung Intensivmedizin.
Eine Visite fehlt - Aberkennung des gesamten OPS?
Im aktuellen Streitfall fehlte eine solche Visite an einem einzelnen Behandlungstag. Strittig ist, ob dies zur Aberkennung des gesamten OPS Codes führen muss oder lediglich den betroffenen Tag betrifft. Der FoKA positioniert sich klar gegen eine vollständige Aberkennung. Nach Auffassung des Gremiums ist die intensivmedizinische Komplexbehandlung keine unteilbare Leistung, sondern wird über einen Zeitraum mit tagesbezogenen Aufwandspunkten erfasst. Entsprechend müsse auch die Bewertung differenziert erfolgen.
Konkret bedeutet dies: Tage, an denen alle Mindestmerkmale erfüllt sind, können weiterhin unter OPS 8-98f abgerechnet werden. Für Tage mit unvollständiger Leistung ist hingegen auf den weniger anspruchsvollen OPS Code 8-980 auszuweichen, sofern dessen Kriterien erfüllt sind. Die Abrechnung erfolgt damit fallbezogen, aber mit tagesgenauer Zuordnung der Leistung.
Der Ansatz folgt der Systematik der OPS-Klassifikation, die eine tägliche Erfassung des Behandlungsaufwands vorsieht. Ein singulärer Abweichungstag stelle demnach keinen ausreichenden Grund dar, die gesamte Leistung herabzustufen.
Mit seiner Stellungnahme plädiert der FoKA für eine „praxisnahe Auslegung der Kodierregeln“. Gerade in der Intensivmedizin seien durchgängige Idealbedingungen nicht immer gewährleistet. Ein starres Verständnis der Mindestmerkmale würde die klinische Realität nur unzureichend abbilden und könnte zu erheblichen wirtschaftlichen Verzerrungen führen.
Die Frage ist derzeit Gegenstand eines Schlichtungsverfahrens auf Bundesebene. Die vollständige Stellungnahme können Sie hier herunterladen.
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