Schrittweise haben die Universitären Psychiatrischen Kliniken (UPK) Basel die Türen von sechs vormals geschlossenen Stationen geöffnet. Das Konzept der Open Doors setzt auf Vertrauen und Prävention – sowohl die Einrichtung als auch Patient:innen profitieren davon.
Noch immer wird in der Fachwelt darüber diskutiert, ob geschlossene Stationen in der Psychiatrie wirklich notwendig sind – vor allem, ob sie Selbst- und Fremdgefährdungen tatsächlich verhindern können. Studien legen nahe, dass sie das Sicherheitsrisiko nicht unbedingt reduzieren: Ergebnisse einer 15-jährigen Beobachtungsstudie zeigen beispielsweise, dass Suizidversuche und Entweichungen auf einer offenen Station nicht wahrscheinlicher sind als auf einer geschlossenen Station. Auch sind offene Stationen einer weiteren Untersuchung zufolge nicht mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für fremdaggressives Verhalten, wohl aber mit einer deutlich geringeren Häufigkeit von Zwangsmaßnahmen assoziiert.
Geschlossene Türen haben Nachteile
Dafür haben geschlossene Abteilungstüren eine Reihe von negativen Auswirkungen: Sie schmälern die Zufriedenheit der Patient:innen, reduzieren ihre Autonomie und schränken ihre Mitsprachemöglichkeiten ein. Außerdem lässt sich im Setting geschlossener Türen eine schlechtere Beziehung zwischen Therapeut:innen und Patient:innen beobachten, auch die Adhärenz bezüglich der Medikamenteneinnahme ist geringer.
Daneben haben geschlossene Türen auch Auswirkungen auf das Stationsklima: Sie schaffen eine beengte und damit therapeutisch nicht optimale Atmosphäre, zudem wird durch Sicherung und Überwachung Personalkapazität gebunden, die dann nicht mehr für therapeutische Aufgaben zur Verfügung steht. Auf geschlossenen Abteilungen lässt sich ein erhöhtes Aggressionsniveau beobachten, was wiederum zu einer Zunahme von Zwangsmaßnahmen führen kann. Dies kann in Stigmatisierung und Traumatisierung münden.
Open-Door-Konzept
So negativ die Auswirkungen geschlossener Abteilungen, so vorteilhaft erscheint das sogenannte Open-Door-Konzept: Im Rahmen des Modells, das einen Paradigmenwechsel in der Psychiatrie verkörpert, wird auf geschlossene Türen verzichtet und so die patientenzentrierte Versorgung gefördert.
Die UPK Basel, die ein solches Konzept bereits 2012 etabliert haben, haben durchweg positive Erfahrungen gemacht: So sind seit Einführung des Konzepts weniger Zwangsmaßnahmen notwendig – selbst bei Patient:innen, die zuvor auf geschlossenen Stationen untergebracht waren. Diese Erkenntnis deckt sich mit Ergebnissen einer Beobachtungsstudie aus Deutschland, die zeigen konnte, dass die Implementierung eines Open-Door-Konzepts Zwangsmaßnahmen auf verschiedenen Stationen signifikant reduziert.
Weniger Isolation und Zwangsmedikation
Mit Einführung des Open-Door-Konzepts verfolgten die UPK das Ziel, die Psychiatrie zeitgemäß, patientenzentriert und recovery-orientiert zu gestalten. Als universitäre Einrichtung ist es für die UPK von großer Relevanz, aktuelle Forschungserkenntnisse in die therapeutische Praxis einzubetten, um eine evidenzbasierte Behandlung für Patient:innen zu ermöglichen.
Sukzessive wurden an den UPK sechs zuvor geschlossene Abteilungen geöffnet, wodurch bereits im Jahr 2015 87,8 Prozent aller Fälle auf offenen Stationen geführt wurden. In einer klinikeigenen Studie konnte nachgewiesen werden, dass sich der prozentuale Anteil von Fällen mit mindestens einer Isolation in den UPK von 8,2 Prozent im Jahr 2010 auf 3,5 Prozent im Jahr 2015 verringert hat. Des Weiteren konnte eine Verringerung der Fälle mit mindestens einer Zwangsmedikation von 2,4 Prozent im Jahr 2010 auf 1,2 Prozent im Jahr 2015 beobachtet werden.
Zentrale Triage vermeidet Verlegungen
Ein wichtiger Meilenstein war die Einführung einer zentralen Triage, welche Patient:innen auf eine ihren Bedürfnissen entsprechende Station zuweist, die über die ganze stationäre Behandlungsdauer zuständig bleibt. So können Verlegungen während einer Krise weitgehend vermieden werden. Im Rahmen einer neu definierten Schwerpunktsetzung auf den Stationen wurden sechs klinische Kompetenzzentren etabliert, um eine optimierte, diagnosespezifische und leitliniengerechte Behandlung vom ambulanten bis zum stationären Setting sicherzustellen. Zudem wurde auf sämtlichen Stationen ein psychotherapeutisches Konzept implementiert, sodass alle Patient:innen die Möglichkeit zu psychotherapeutischen Gesprächen haben.
Im Stationsalltag wird der Fokus auf die Förderung einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patient:innen und Personal gelegt, rigide Stationsregeln werden vermieden. Dabei stehen eine empathische Beziehungsaufnahme und die gegenseitige Anerkennung im Mittelpunkt. Patient:innen sollen eine positive therapeutische Atmosphäre erleben und dadurch gern freiwillig auf der Station bleiben oder bereitwilliger wiederkommen. Auch wird ein ausreichender Zugang zu verschiedenen therapeutischen Angeboten wie psychotherapeutischer Behandlung, sozialdienstlicher Unterstützung, Ergotherapie und Physiotherapie sichergestellt.
Zwangsmaßnahmen nur Ultima Ratio
Ob ein Open-Door-Konzept erfolgreich implementiert wird, hängt von bestimmten Bedingungen ab. So setzt das Konzept eine hohe Kompetenz des Personals sowie eine effektive Zusammenarbeit im interdisziplinären Team voraus. Der Fokus liegt auf präventiven und deeskalierenden Maßnahmen, um einer potenziellen Eskalation von Gewalt rechtzeitig vorzubeugen. Deshalb werden Schulungen für das Personal durchgeführt, in denen Kenntnisse über die interaktionellen Entstehungsmechanismen von Aggression vermittelt werden. Auch der präventive Umgang mit Aggressivität, Gewalt und Suizidalität sowie ihre professionelle Beurteilung werden geschult.
Jährlich erfolgt ein Auffrischungskurs, welcher der Repetition und Verinnerlichung des Erlernten dient. Die Schulungen verfolgen zudem das Ziel, eine angstfreie Atmosphäre zu fördern und Vertrauen in die eigenen deeskalierenden Fähigkeiten sowie in die Behandlung aufzubauen. Eine weitere Voraussetzung für das Open-Door-Konzept ist, dass Zwangsmaßnahmen auf den Stationen nur als letztes Mittel in gerechtfertigten Notständen eingesetzt werden. Des Weiteren ist es essenziell, eine kritische Konzentration von Patient:innen mit sehr akuten Syndromen auf einzelnen Stationen zu vermeiden. Stattdessen sollte eine diagnose- und indikationsspezifische Verteilung auf allen Stationen gewährleistet sein.
Behandlung ersetzt geschlossene Türen
In der klinischen Praxis können Situationen auftreten, in denen eine Türschließung zumindest temporär notwendig wird. Eine anspruchsvolle Aufgabe besteht deshalb in der Definition von Kriterien, unter denen eine Beschränkung der Autonomie zugunsten der Sicherheit zulässig ist. Dabei muss auch stets im Behandlungsteam erwogen werden, ab wann die Situation sich soweit verändert hat, dass die Tür wieder geöffnet werden kann. Benötigt wird zudem eine konzeptionelle Änderung: Nicht mehr die Patient:innen müssen etwas leisten, um die Stationen wieder verlassen zu können; vielmehr muss das Behandlungsteam Voraussetzungen und therapeutische Angebote schaffen, um die Patient:innen aktiv in den Behandlungsprozess einzubinden und zu einem Verbleib im Setting zu motivieren. Geschlossene Türen werden also durch mehr Behandlungsattraktivität ersetzt. Wesentliche Elemente sind dabei der Aufbau persönlicher Kontakte, die Förderung psychotherapeutischer Beziehungen, psychoedukative Maßnahmen, strukturierte Therapieprogramme sowie die Einbeziehung der Patient:innen in den Behandlungsplan.
Andere Krankenhäuser könnten bald folgen
Nach mehr als zehn Jahren Erfahrung mit dem Konzept der Offenen Tür hat sich an den UPK gezeigt, dass ein Klinikalltag mit weniger Zwangsmaßnahmen kontinuierliches Engagement erfordert. Auch sind konsequente Bemühungen notwendig, um unnötigen Zwang zu vermeiden. Eine starke Unterstützung durch die Klinikleitung ist für den Erfolg des Konzepts ebenso entscheidend wie ein guter Zusammenhalt im Team. Von großer Bedeutung ist auch die Sensibilisierung der Öffentlichkeit: Nur so können Stigmatisierungen von Patient:innen vermieden und Ängste gegenüber dem Konzept abgebaut werden.
Derzeit werden in den UPK die weiteren Entwicklungen des Konzepts aufmerksam verfolgt, zusätzliche empirische Belege gesammelt und langfristige Studien zur Wirksamkeit sowie Nachhaltigkeit des Konzepts durchgeführt. Deutlich ist schon jetzt: Die Aussicht auf eine bessere, leitliniengerechte Behandlung, eine höhere Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit, weniger Gewaltereignisse und Zwangsmaßnahmen könnte in Zukunft weitere Spitäler motivieren, den Weg hin zu weniger Zwang in der Psychiatrie anzutreten.
