Pioniergeist, Innovationskraft und politischer Wille: Die Niederlande machen offenbar einiges richtig, um die Digitalisierung ihres Gesundheitswesens voranzubringen. Ein Blick ins Nachbarland.
Die Qualität und Effizienz der Krankenhausversorgung zu verbessern, darauf zielt die Reform der deutschen Krankenhausversorgung, das sogenannte Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) ab. Klar ist: Deutschland betreibt mehr Krankenhausbetten pro Kopf als jedes andere europäische Land. Mit 7,82 Krankenhausbetten pro 1000 Menschen belegt es die Spitze des europäischen Rankings, der Durchschnitt liegt bei lediglich 4,41 Betten.
Bei der Umsetzung der Reform wird Deutschland allerdings einige Herausforderungen zu bewältigen haben. Die größte wird sein, grundlegende Strukturen zu verändern, ohne die Versorgungsqualität einzuschränken. Zudem müssen ambulante und stationäre Leistungserbringer bei der Umsetzung unterstützt werden, ohne sie aber isoliert voneinander zu betrachten. Langfristig wird es ohnehin gelten, Sektorengrenzen abzubauen. Das Spannende: All diese Entwicklungen gab es so – oder zumindest ähnlich – bereits in den Niederlanden.
Niederlande: Abbau von Betten, mehr hausärztliche Versorgung
In den Niederlanden führte der Fokus auf eine ambulante, regionale Versorgung schon seit der Jahrtausendwende zu einem starken Abbau von Krankenhausbetten. So verringerte sich die Zahl der Betten zwischen den Jahren 2000 und 2021 von 76.859 auf 51.763. Auf 1.000 Menschen kommen nur noch 2,91 Krankenhausbetten.
Eine zentrale Rolle nehmen in dem Land die Hausärzt:innen ein: Ihre Zahl hat sich innerhalb von 21 Jahren von 8.500 auf 13.500 (im Jahr 2021) erhöht. Der Effekt: Da mehr Patient:innen, vor allem solchen mit weniger komplexen Fällen, im Erstkontakt über Hausärzt:innen geholfen werden kann, verringert sich die Fallzahl bei den spezialisierten Fachärzt:innen. Außerdem erlaubt diese Art der gestuften Versorgung Patient:innen einen schnellen Zugang zur Behandlung. Auch in der psychologischen Grundversorgung gibt es ein solches Modell: Seit 2014 werden sogenannte Basispsycholog:innen in Hausarztpraxen angestellt, die hier eine wachsende Anzahl an Patient:innen mit psychischen Belastungen erstversorgen.
Ohne E-Health geht es nicht
Die Niederlande setzen intensiv auf E-Health-Lösungen. Telemedizin ist weit verbreitet, digitale Konsultationen und die Ausstellung von E-Rezepten sind Standard, auch in der psychologischen Grundversorgung: Über Online-Plattformen werden Patient:innen an Übungen erinnert, führen Tagebücher und arbeiten krankheitsspezifische Inhalte durch. Die Basispsycholog:innen können die Dokumente digital von der Hausarztpraxis aus einsehen und auf die Inhalte eingehen. Finanziert wird das Ganze durch die Kostenträger.
Für eine bessere Prävention bieten Vereinigungen von Leistungsanbietern außerdem digitale Plattformen an, über die Patient:innen Hilfe von Fachärzt:innen in Form von „blended care“, also einer Mischung aus digitalen und persönlichen Kontakten, in Anspruch nehmen können. Hausärzt:innen können ihren Patient:innen auf den Plattformen Fragebögen zur Verfügung stellen und so Hinweise für eine nötige Überweisung zur Weiterbehandlung erhalten.
Kontaktmomente statt Arzttermine
Durch diese Angebote ist eine neue, flexiblere Form der psychologischen und psychiatrischen Behandlung entstanden: Statt längerer, niedrig-frequenter Einzelgespräche, die vor Ort stattfinden und mit Fahrtaufwand verbunden sind, wandelt sich der traditionelle Arzttermin zu häufigeren, kürzeren, zeitnahen und niedrigschwelligen digitalen Kontaktmomenten. Ärzt:innen und Pflegekräfte haben Einblick in die Übungen, die ihre Patient:innen absolvieren, können in den Tagebüchern Stimmungskurven, Triggermomente und Reflektionen einsehen und darauf antworten – bei eigener, flexibler Zeiteinteilung. So steigt nicht nur die Adhärenz bei Patient:innen, sondern auch die Zufriedenheit der Mitarbeitenden.
Den nächsten Schritt in der gestuften Versorgung bilden weiterführende Angebote bei spezialisierten Fachärzt:innen. Hier hat sich das Konzept der sogenannten aktiven Wartezeit bewährt: Patient:innen werden auf Plattformen privater Gesundheitsorganisationen über Chat und Modulzuweisungen betreut. Im Einsatz ist dafür lediglich eine einzelne Fachkraft, und dies nur für acht Stunden pro Woche – und doch können so jährlich etwa 1.600 Patienten noch vor der eigentlichen Behandlung fernversorgt und stabilisiert werden. Der Vorteil: Sie kommen besser vorbereitet in die Behandlung, und Mitarbeitende werden entlastet.
In den Niederlanden wird zudem verstärkt ambulant behandelt, die Betreuung von Patient:innen außerdem in deren Zuhause verlegt: Fachteams aus Psychiater:innen, Psycholog:innen, Sozialarbeiter:innen und Pflegekräften bieten eine intensive, langfristige Betreuung direkt im Wohnumfeld der Patient:innen an. In Form des so genannten Assertive Community Treatments (ACT) bleiben die Teams sowohl untereinander als auch mit den Patient:innen im digitalen Austausch. Eine weitere Variante ist das Flexible Assertive Community Treatment (FACT): Dabei passen die Teams die Häufigkeit und Art der Unterstützung an den aktuellen Bedarf der Patient:innen an.
Vergütung schafft Anreize, IT schafft Datensicherheit
Und die Bezahlung? In den Niederlanden wurden 2013 neue Vergütungsmodelle ausgetestet, die Anreize für eine bedarfsgerechte Versorgung geben sollten. Kostenträger und Leistungserbringer haben in Qualitätsverträgen individuell zugeschnittene Lösungen entwickelt: Eine effizientere Arbeitsweise kam den Leistungserbringern zugute; eine geringere Rückfallrate und gesündere Bürger:innen den Kostenträgern. Durch langjährige Vereinbarungen erhielten Leistungserbringer Freiräume, um sich neue Behandlungsformen zu überlegen. So bieten lokale Gesundheitsbehörden etwa verstärkt Programme zur Prävention und Früherkennung an.
Neben der Vergütung ist eine funktionierende IT wichtige Grundlage für nahtlose Behandlungsübergänge. Alle digitalen Systeme müssen die gleiche Sprache sprechen, Daten sicher untereinander ausgetauscht werden können. Dafür wird bereits seit Jahren an Standards wie MedMij gearbeitet, mit denen Patient:innen ihre Gesundheitsdaten aus verschiedenen Quellen auf ihren eigenen Rechner oder ihr Handy herunterladen können. 2018 gab es für diese digital unterstützte Versorgung einen landesweiten Zuschuss. Um kleine Insellösungen zu vermeiden, wurde der Fokus auf integrierte Lösungen gelegt. Auch wenn die Digitalisierungsrate in den Niederlanden hoch ist, bleibt es vor allem eine Herausforderung, allen Menschen, auch den älteren oder jenen, die auf dem Land leben, einen Zugang zu Gesundheitsdiensten anzubieten. So gibt es laufende Bemühungen, die Datenintegration zu verbessern und digitale Werkzeuge benutzerfreundlich zu gestalten.
Deutschland: Die ersten Schritte sind gemacht
Der Blick in die Niederlande zeigt, wie mit einer flächendeckenden Digitalisierung die gesundheitliche Versorgung neu organisiert werden kann. In Deutschland, wo der Ausbau der regionalen Gesundheitsversorgung und die Zusammenarbeit zwischen Dienstleistern über den Erfolg der Krankenhausreform entscheiden kann, ist die Motivation unter den Leistungserbringer:innen, sich zu diesem Zweck mit digitalen Anwendungen zu befassen, geteilt. Die unterschiedlichen Meinungen entladen sich oft in hitzigen öffentlichen Diskussionen, wie zuletzt etwa zur Nutzung der digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGA).
Modellvorhaben nach §64b SGB V für die Psychiatrie oder Qualitätsverträge für ausgesuchte somatische Bereiche zeigen aber, dass zumindest die Vergütungsmodelle auch in Deutschland neu gedacht werden können. Insbesondere die Einbindung von digital erhobenen Patient-Reported-Outcome-Measures (PROMs), bei der Patient:innenzufriedenheit und Symptomschwere vor, während und nach der Behandlung ermittelt werden, zeigen in eine gute Richtung. Möglich wäre auch die Weiterentwicklung zu einem Ecological Momentary Assessment (EMA), bei dem regelmäßig Patientendaten zu Aktivitäten, Emotionen oder Gedanken im alltäglichen Umfeld erhoben werden.
Nun waren in den Niederlanden die Gesetzes- und Vergütungsgrundlagen, auch das gehört zur Wahrheit, immer nur ein Teil der Transformation. Ausschlaggebend war in dem Land vor allem ein hoher Innovationsgeist, waren motivierte Pioniere, die neue Lösungen für das Gesundheitswesen ausprobiert haben. Dieser Spirit ist auch in Deutschland immer deutlicher zu spüren. Hier denken erste Leistungserbringer Behandlung neu. So werden Blended-Care-Modelle, wie sie in den Niederlanden etabliert sind, auch hierzulande nach und nach umgesetzt.
Innerhalb eines Reha-Modellprojekts betreuen beispielsweise Therapeut:innen ihre Patient:innen einen Tag pro Woche digital aus dem Home Office. Auch gibt es Kliniken, die mit Konzepten einer digitalen Aufnahme experimentieren oder erste Schritte wagen, Patient:innen in einer hybriden Tagesklinik zu betreuen. Sie zeigen neue Wege auf. Und sie zeigen, dass die Krankenhausreform aktiv mitgestaltet werden kann. Von hier aus kann es weitergehen.
