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Interview

„Kassenkonzept ist Chaoskonzept“

„Kassenkonzept ist Chaoskonzept“

  • News des Tages
  • 19.04.2017

DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum

Im Interview fordert DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum eine höhere Pauschale  für ambulante Patienten im Krankenhaus und kritisiert das Konzept der Krankenkassen für die stationäre Notfallversorgung.

Herr Baum, Sie fordern mit Blick auf die nächste Legislaturperiode eine gesetzliche Regel, die den  Ländern erlaubt, bei der Vergabe von Arztsitzen durch die KVen „nachzujustieren“. Was genau stellen Sie sich vor?

Die Frage, ob und wo in einer Stadt oder einem Landkreis ein niedergelassener Arzt seine Praxis hat, ist Teil der Daseinsvorsorge und damit auch eine staatliche Aufgabe. Wir wollen, dass die Länder dieser Pflicht nachgehen können, in Ergänzung zu den Bedarfsplanungszahlen und den Entscheidungen der Zulassungsausschüsse. Das heißt, die Länder müssen das Recht erhalten, zusätzliche Bedarfe, die sich vor Ort zeigen, aber nicht durch das Bedarfsplanungssystem ausgewiesen werden, geltend zu machen beziehungsweise durch Zulassung von Krankenhäusern zu ambulanten Leistungen umzusetzen. Länder und Kommunen müssen dabei über Standorte für niedergelassene Arztpraxen mitentscheiden können.

„ Länder und Kommunen müssen über Standorte für niedergelassene Arztpraxen mitentscheiden können.“

DKG-Hauptgeschäftsführer Georg Baum

Das Land kann also für die Ausschreibung eines Arztsitzes sorgen?

Genau.

Wie wird ein Haus- oder Facharzt finanziert, der auf Betreiben des Landes ausgeschrieben und besetzt wird?

Die Finanzierung muss klassisch über die Gesamtvergütung der niedergelassenen Ärzte erfolgen.

Da die Budgets gedeckelt sind, würde das bedeuten, dass für alle anderen Ärzte die  Vergütung sänke.

Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) ist es, die Gesamtvergütung um zusätzlichen Behandlungsbedarf in den Verhandlungen mit den Kassen aufzustocken. Das sollte auch gelingen. Ich würde den KV-Spitzen aber raten, offensiver und  mutiger gegen die Budgetierung über die Gesamtvergütungen zu kämpfen. Hier kann man den Eindruck haben, dass die KVen die Honorarverteilungsfunktion nicht abgeben wollen.

„Wir schauen uns das an“
Der Protest der Krankenhäuser gegen die „2-Minuten-Medizin“ ruft die Politik auf den Plan. Der Erweiterte Berwertungsausschuss hatte beschlossen, dass Krankenhäuser lediglich 4,74 Euro für die Entscheidung erhalten, dass ein Patient besser von einem niedergelassenen Arzt behandelt wird (siehe Interview). Auf die Anfrage der f&w, ob die große Koalition den Beschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses korrigieren werde, antwortet der Berichterstatter für Krankenhauspolitik der CSU im Bundestag, Reiner Meier: „Nicht jede Mehrheitsentscheidung ist eine schlechte Entscheidung. Bei der Krankenhausreform haben wir aber den Bewertungsausschuss bei der Vergütung der ambulanten Notfallversorgung ganz bewusst um Vertreter der Krankenhäuser erweitert. Damit sollten gerade die Besonderheiten der stationären Versorgung in die Vergütung einfließen. Dass der Beschluss gegen die Stimmen der Krankenhausvertreter ergangen ist, wirft für mich die Frage auf, ob diese Ziel des Gesetzgebers erreicht worden ist. Das werden wir uns sicherlich sehr genau anschauen.“ bal

Welche Rolle sehen Sie für die Krankenhäuser dabei?

Ergänzend sollten die Länder die Möglichkeit haben, von ihnen identifizierte zusätzliche ambulante Versorgungsbedarfe auf die Krankenhäuser zu übertragen. Sie könnten den Kliniken auch ambulante Versorgungsaufträge zuordnen.

Steht die DKG für den Ausstieg aus der Selbstverwaltung?

Wir wollen, dass die für die Daseinsvorsorge zuständigen Länder und Kommunen auf Entscheidungen und Handlungen von Krankenkassen und KVen Einfluss nehmen können. Auch bei den Krankenhäusern sind die Landesregierungen schließlich zuständig für die Daseinsvorsorge. Warum soll das im niedergelassenen Sektor anders sein?

Seit Anfang 2016 sollen Krankenhäuser und KVen Portalpraxen an den Kliniken für die ambulante  Versorgung einrichten. Wie lautet Ihr Zwischenfazit?

Es gibt noch keine Daten über neue Portalpraxen, wir  haben aber schon bisher rund 500 Kooperationen nach diesem Muster in Deutschland. Keinen Sinn würde es machen, an allen Klinikstandorten verpflichtend solche Praxen einzurichten, wie es im vergangenen Jahr ein Gutachten des Aqua-Instituts im Auftrag des Verbandes der Ersatzkassen vorgeschlagen hat. Doppelvorhaltungen wären Personalverschwendung.

Derzeit arbeiten in Berlin viele Verbände und Institute des Gesundheitswesens fieberhaft an Konzepten für eine sektorenübergreifende Vergütung der Notfallversorgung. Nach der Bundestagswahl dürfte die Politik dieses heiße Eisen anfassen. Wie stehen Sie dazu?

Ein sektorenspezifisches Konzept für die Vergütung der ambulanten Notfallleistungen der Krankenhäuser gehört zu unseren Hauptforderungen mit Blick auf die Bundestagswahl. Wir wollen, dass die Leistungen in diesem Bereich – auch die der niedergelassenen Ärzte – aus der Vergütung des KV-Systems ausgegliedert werden.

Wie kann das konkret aussehen? Wie lässt sich im niedergelassenen Bereich ein Notfall definieren?

Da sehen wir kein Problem. Krankenhäuser sollen ihre Leistungen direkt mit den Krankenkassen abrechnen. Grundlage soll eine Gebührenordnung sein, die wir mit den Krankenkassen aushandeln. Die Leistungen der Krankenhäuser müssten dann nicht mehr aus dem KV-Budget finanziert werden. Bei den niedergelassenen Ärzte ist eine Notfallbehandlung definiert als eine Leistung, die ein Arzt zu den Zeiten des Notdienstes durchführt, also wenn die Praxen üblicherweise geschlossen sind. Dies müsste dann ebenfalls gesondert vergütet werden.

Das KV-Budget würde dann entsprechend bereinigt werden. Wie stellt sich das für die Krankenhäuser dar?

Der Anteil der Vergütungen, der für die ambulanten Notdienste der Krankenhäuser entrichtet wird, kann leicht ausgegliedert werden. Wir hätten dann in der ambulanten Notfallversorgung der Krankenhäuser mit den KVen nichts mehr zu tun. Dieser Vorschlag stößt selbstverständlich auf Widerstand der KVen, da sie Einfluss verlören. Die Umsetzung wäre aber angemessen, weil wir völlig andere Kostenstrukturen haben als niedergelassene Ärzte. Für die Notfallleistungen der niedergelassenen Ärzte liegt das relevante Vergütungsvolumen ebenfalls vor.

Rechnen Sie mit Unterstützung der Krankenkassen bei diesem Vorschlag?

Der Vorteil für die Krankenkassen im heutigen System liegt darin, dass sie den KVen ein Budget zur Verfügung stellen und zwar mit befreiender Wirkung, die Verantwortung für die Sicherstellung der gesamten ambulanten Versorgung liegt dann bei den KVen. Damit sind die Ausgaben der Kassen gedeckelt. Wir dagegen rechnen nach Einzelleistungen ab. Jeder Notfall im Krankenhaus muss gesondert bezahlt werden. Das ist eine absolut gerechtfertigte Forderung.

Am Ende steigen die Ausgaben der Kassen?

In unserem Konzept müssten die Kassen am Ende wahrscheinlich mehr Geld ausgeben. Sie müssten die  ambulante Notfallversorgung dann bedarfsgerecht bezahlen. Die Versicherer müssen das Notfallmorbiditätsrisiko zu 100 Prozent tragen – egal ob KV-Ärzte oder Krankenhäuser die Leistungen  erbringen.

Haben Sie die Hoffnung, dass es vor der Wahl noch Verbesserungen in puncto ambulante Notfallversorgung gibt?

Wir fordern, dass der Gesetzgeber noch vor der Wahl die Entscheidung des Erweiterten Bewertungsausschusses korrigiert. Krankenhäuser bekommen seit dem 1. April nur noch 4,74 Euro, wenn ein Patient tagsüber in einer Klinik untersucht und dann zur Behandlung in die Praxis eines niedergelassenen Arztes oder nach Hause verwiesen wird. Hierfür werden lediglich zwei Minuten ärztliche Tätigkeit einkalkuliert, ganz zu schweigen vom administrativen Aufwand durch die Aufnahme des Patienten. Nachts und am Wochenende bekommen wir 8,42 Euro für die Abklärung. Das ist ein Skandalbeschluss des Erweiterten Bewertungsausschusses, der gegen die Stimmen der DKG und mit der erdrückenden Mehrheit des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) gefasst wurde. Der Vorsitzende des Ausschusses, Prof. Dr. Wasem, hatte in der Sitzung erklärt, er halte diesen Beschluss für falsch. Aber auch die Stimmen der unabhängigen Mitglieder haben nicht ausgereicht, um ihn zu verhindern. Der Beschluss ist patientenfeindlich und den Leistungen der Ärzte unwürdig. Wir fordern, dass die Politik die entsprechenden Abrechnungsziffern bis zur Neuaufstellung des gesamten Systems pauschal um 10 Euro erhöht. Das verursacht nur 20 bis 30 Millionen Euro Mehrausgaben, würde aber als ein wichtiges Zeichen, dass Rücksichtslosigkeit nicht akzeptiert werden kann, in den Krankenhäusern millionenfach anerkannt werden. Der Zorn über diese Regelung ist in den Krankenhäusern sehr groß.

Die niedergelassenen Ärzte bekommen dafür aber auch nicht mehr Honorar.

Das stimmt so nicht. Ein Patient, der erstmals im Quartal in eine Praxis kommt, löst dort Quartalsgebühren aus.

Der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-SV) hat auf dem Nationalen DRG-Forum erstmals öffentlich sein Notfallstufenkonzept für den stationären Sektor präsentiert. Wie beurteilen Sie den Vorschlag?

Aus unserer Sicht lautete der Auftrag des Gesetzgebers im KHSG an den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), ein Finanzierungskonzept für die stationäre Notfallversorgung zu entwickeln. Es gibt keinen Auftrag, Strukturvorgaben für die Organisation von stationärer Notfallmedizin zu entwickeln. Ausgangspunkt war die Kritik, die auch aus unseren Krankenhäusern kam, nämlich dass die Vorhaltungen nicht ausreichend differenziert berücksichtigt würden. Ein Abschlag von 50 Euro auf jede Fallpauschale für Krankenhäuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen, wird in der Tat den unterschiedlichen Vorhaltekosten nicht zwingend gerecht. Ziel war also, eine bessere aufwandsbezogene Stufung zu entwickeln. Der G-BA und die Krankenkassen haben daraus letztlich ein Krankenhausnotfallstrukturkonzept gemacht. Die Kassen wollen auf diesem Weg ihr Ziel des Abbaus von Krankenhäusern erreichen. Es geht hier um stationäre Notfallstrukturen, nicht um ambulante. Am Ende würden nach dem Konzept des GKV-SV rund 700 Häuser die Berechtigung verlieren, Patienten mit  bestimmten Diagnosen stationär zu behandeln, weil ihnen aus Kassensicht die nötigen Strukturen dafür fehlen.

Ist da nicht etwas dran? Sind manche Krankenhäuser nicht wirklich unzureichend ausgestattet für eine echte Notfallversorgung, etwa wenn keine Großgeräte vorhanden sind?

Das Konzept der Kassen ist völlig überzogen und würde zu einem unkoordinierten Abbau von stationären Behandlungskapazitäten in einem nicht zu prognostizierbaren Ausmaß führen. Es mag einzelne Krankenhäuser geben, die für bestimmte Leistungen unterausgestattet sind. Das muss aber vor Ort analysiert werden; dabei sind auch Entfernungen zum nächsten Krankenhaus mit einer höheren Versorgungsstufe in den Blick zu nehmen.

Herr Leber vom GKV-SV sagt, in Wien würden am Wochenende Herzinfarkt- und Schlaganfallpatienten nur noch in zwei Krankenhäusern behandelt. In Berlin gibt es immer noch 39 Notaufnahmen. [*Anmerkung der Redaktion, siehe unten]

Grundsätzlich ist es sicher richtig, wenn Krankenhäuser sich spezialisieren. Das gilt für elektive Leistungsbereiche, aber genauso für die Versorgung bestimmter Notfallpatienten. Der Trend, Schlaganfall- und Herzinfarktversorgung zu zentralisieren, ist sicher sinnvoll. Aber darum geht es in dem Notfallkonzept des GKV-SV nicht. Es geht um möglichst hohe Barrieren, um Ausschluss aus der Leistungserbringungsberechtigung auf kaltem Wege, ohne Rücksicht auf die Versorgung der Patienten. Die Krankenhäuser, die heute die Forderungen der Kassen erfüllen, haben nicht die Kapazitäten, die gesamte Versorgung zu schultern. Meine Sorge ist, dass dieses Konzept – sollte es beschlossen werden – dazu führt, dass die Versorgung zusammenbricht. Das Kassenkonzept ist ein Chaoskonzept.

In Berlin soll das Franziskus Krankenhaus in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) umgewandelt werden, einzelne Abteilungen sollen im St. Joseph Krankenhaus gebündelt werden. Laut dem Träger geht das nur mit zusätzlichen Investitionsmitteln. Wird das Konzept des GKV-SV nicht schon daran scheitern, dass die Finanzierung der nötigen Investitionen für eine  andere Krankenhausstruktur fehlt?

Das Konzept des GKV-SV würde einen enormen Investitionsbedarf auslösen, um den Prozess der Umschichtung von Kapazitäten zu ermöglichen. Allein die Vorgabe, dass jedes Krankenhaus eine zentrale Notaufnahme haben muss, würde hohe Finanzmittel erfordern. Die in der Versorgung bleibenden Krankenhäuser müssten mehr Leistungen erbringen. Das Vergütungssystem schafft aber doch genau gegenteilige Anreize. Zusätzliche Leistungen werden mit fallenden Preisen, Degressionsabschlägen, vergütet. Wenn Leistungen verlagert und an weniger Standorten konzentriert werden, sparen die Krankenkassen Geld – 35 Prozent pro Fallpauschale in den ersten drei Jahren. Ich kann natürlich verstehen, dass der GKV-SV vor diesem Hintergrund ein solches Konzept vorgelegt hat. Die Kassen wollen einfach nur sparen, um die Nöte der Patienten und deren Angehörigen machen sie sich keine Gedanken. Nicht ohne Grund liegt die Verantwortung für die Daseinsvorsorge bei den Ländern. Im Wettbewerb stehende Kassen können das nicht.

Inwieweit blockiert der von Ihnen kritisierte Fixkostendegressionsabschlag derzeit von den Kassen und der Politik eigentlich gewünschte Konzentrationsprozesse?

Wie bereits am Nationalen DRG-Forum angesprochen, haben wir klare Hinweise aus den Krankenhäusern: Politisch gewünschte Konsolidierungen von Krankenhauskapazitäten führen zu Verlagerungen, die aufgrund des FDA am Ende zur Minderung der Vergütung führen.

Muss der Gesetzgeber ran?

Ganz klar: Wir sehen beim FDA für die Freistellung von Leistungsverlagerungen weiteren Handlungsbedarf der Politik.

Wie sieht das Notfallkonzept der DKG aus?

Wir stellen uns wie der GKV-SV auch ein dreistufiges System aus Basis-, erweiterter und umfassender Notfallversorgung vor. Die Basisversorgung muss aber deutlich weiter definiert werden, als sie das Kassenkonzept vorsieht, damit mehr Häuser am Netz bleiben können und die Basisstufe muss abschlagsfrei bleiben.

Ist jenseits dieser Zu- beziehungsweise Abschläge eine neue Form der Finanzierung von Vorhaltekosten nötig, möglicherweise außerhalb des DRG-Systems?

Über die konkrete Höhe und Systematik der Finanzierung von Krankenhäusern, die an der stationären Notfallversorgung teilnehmen, müssen wir mit den Kassen noch diskutieren. Das ist ja der eigentliche Auftrag des Gesetzgebers. Die Vorgabe, dass die Gelder aus Umschichtungen aus dem System stammen müssen, können wir allerdings nicht akzeptieren.

 

Update 20.04.2017, 16:53 Uhr: Dr. Leber hat die Redaktion darauf hingewiesen, dass er sich nur auf die Versorgung von Herzinfarktpatienten bezog. Dr. Leber verweist auf folgende Studie: https://www.leopoldina.org/uploads/tx_leopublication/Leo_Diskussion_MuOe_Dokumentation.pdf 

Autoren

Dr. Stephan Balling

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