Es gibt Wichtigeres als Sanktionen

Seit 2020 schreibt die Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie (PPP-RL) die Personaluntergrenzen in psychiatrischen und psychosomatischen Kliniken fest. Vor allem die Sanktionen, die bei einer Unterschreitung der Personalvorgaben ab dem 1. Januar 2024 ursprünglich fällig geworden wären, erhitzen weiterhin die Gemüter, auch wenn die Strafzahlungen vorläufig ausgesetzt sind. Doch die Debatte, wie die PPP-RL weiterentwickelt werden kann und wie angemessene Durchsetzungsmaßnahmen aussehen könnten, geht weiter. f&w Psych hat dazu zwei Expertinnen und einen Experten befragt: Bettina Wilms, Sprecherin des Arbeitskreises der Psych-Chefärzte an Allgemeinkrankenhäusern (ackpa), Paul Bomke, Vorsitzender der Fachgruppe psychiatrische Einrichtungen im Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD), der kürzlich als Experte in den Gesundheitsausschuss  des Bundestags eingeladen wurde sowie Sylvia Claus, Vorsitzende der Bundesdirektorenkonferenz (BDK) und Moderatorin der „Plattform Entgelt“, deren Positionspapier zu den Sanktionen im Sommer vergangenen Jahres den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) zum Einlenken bewogen hat. 

Frau Claus, wie beurteilen Sie als Vorsitzende der BDK die Vorschläge des Spitzenverbands der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV-SV) und der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)?

Sylvia Claus: Die Rückzahlung nicht zweckgebunden verausgabter Mittel für Personal an die Kostenträger findet breite Zustimmung in den Kliniken. Wir sind der Meinung, dass dies ausreicht, um die Einhaltung der PPP-RL durchzusetzen. Die aktuell vorliegenden Vorschläge von GKV-SV und DKG für Sanktionsmaßnahmen lehnen wir deshalb ab. Der GKV-SV hat den Sanktionsfaktor zwar reduziert, dennoch kommen immer noch erhebliche Strafzahlungen auf die Kliniken zu, die in keiner Weise den Einsparungen entsprechen. 

Worauf sollte man sich aus fachlicher Sicht verständigen?

Sylvia Claus: Die DKG fordert einen klärenden Dialog zwischen den Einrichtungen und den Landesarbeitsgemeinschaften, um zu ermitteln, warum die Personalvorgaben nicht eingehalten wurden. Dieser Forderung schließen wir uns an. Die Situation in den Kliniken ist im Hinblick auf den Fachkräftemangel und die Ausfallsquoten regional sehr unterschiedlich. Die Ausnahmetatbestände können dies nicht hinreichend abbilden. Aus unserer Sicht sind Durchsetzungsmaßnahmen nur dann legitim, wenn die Budgets die Vollfinanzierung der vereinbarten Personalstellen umfassen und Reservekapazitäten vereinbart werden können. Aus unseren Kliniken hören wir allerdings, dass dies in fast allen Budgetverhandlungen von den Kostenträgern abgelehnt wird. 

Frau Wilms, wie sinnvoll sind Sanktionen aus Ihrer Sicht? Und unterschiedet sich die Sichtweise der Abteilungspsychiatrien in dieser Frage von der Sichtweise der Fachkrankenhäuser?

Bettina Wilms: In den Kliniken für Psychiatrie an Allgemeinkrankenhäusern gibt es im Hinblick auf die Sinnhaftigkeit von Sanktionen sehr unterschiedliche und heterogene Sichtweisen. Es gibt durchaus die Ansicht, dass erst drohende Strafzahlungen zu einer besseren Personalausstattung führen. So wird berichtet, dass Geschäftsleitungen erst dann bereit waren, mehr Personal einzustellen, als Strafzahlungen im Raum standen. Gleichzeitig wird der hohe Nachweisaufwand beklagt und die Sorge zum Ausdruck gebracht, dass die Kliniken nicht genügend Personal finden könnten. Wie die Kliniken vor Ort diese Frage im Einzelnen beurteilen, hat oft auch damit zu tun, welche Erfahrungen sie in der Vergangenheit mit der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) gemacht haben. Wurden früher in Budgetverhandlungen Vereinbarungen zum Nachteil von Psychiatrie und Psychotherapie sowie zugunsten der Ausstattung der Somatik getroffen, scheint die Bereitschaft größer zu sein, Sanktionen zu begrüßen. Wir stimmen mit dem BDK darin überein, was die Verhältnismäßigkeit von Sanktionen sowie die Grundlage einer vollumfänglichen Finanzierung von Tariflöhnen und einer Personalausstattung oberhalb der Mindestbesetzung angeht.  

Wie beurteilen Sie die aktuelle Diskussion um Sanktionsmaßnahmen und den Rechenweg, während die Richtlinie weiterhin auf einer über 30 Jahre alten Datenbasis beruht und es viele drängendere methodische Probleme zu lösen gilt?

Bettina Wilms: Im Mittelpunkt aller Bemühungen sollte stehen, dass das Personal zur Verfügung steht, das für eine leitlinienorientierte Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen benötigt wird. Wir brauchen dafür ein dynamisierbares, modernes, am Patientenbedarf orientiertes Personalbemessungsinstrument und ein Verfahren, das Leistungserbringer und Kostenträger in den Dialog bringt, wenn die Personalausstattung gefährdet ist. Stünden diese Aspekte mehr im Vordergrund als die Frage, wer wie wann am besten zu bestrafen ist, könnte es vielleicht auch eher gelingen, Lösungen zu finden.

Herr Bomke, die Strafzahlungen sind vorläufig ausgesetzt. Verstehen Sie den Zeitdruck, den der G-BA derzeit aufbaut? 

Paul Bomke: Da sage ich ganz klar jein! Auf der einen Seite kann ich nicht nachvollziehen, was der G-BA damit bewirken möchte –vor allem nach den klaren Aussagen zur Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung in der achten Stellungnahme der Regierungskommission. Ich nehme sowohl als Geschäftsführer als auch als Fachgruppenvorsitzender wahr, dass die Szene verstanden hat, wo die Reise hingeht und dass eine umfassende Transformation ganz im Sinne des Positionspapiers der DKG und der von mir präferierten WHO-Pyramide notwendig ist. Diese Einsicht ist nicht nur beim Management vorhanden, sie reift und greift auch bei den Fachverbänden. Das ist ein gutes Zeichen. Daher sollten wir alle Energie auf die Transformation setzen und nicht auf das ständige Drohen mit Sanktionen! Auf der anderen Seite ist es scheinbar so, dass die bisherigen Akteure nach dem Motto verfahren: Wenn die Welt ein Hammer ist, dann wird alles zu einem Nagel. Da es keine Outcome-orientierten Steuerungsimpulse gibt, setzt das System eben auf eine Input-Orientierung. Für die Freisetzung von Innovationen ist das mehr als schädlich.

Beurteilen Sie einen der eingebrachten Vorschläge zur Regelung als verhältnismäßig und angemessen oder hat die Fachgruppe einen alternativen Vorschlag gemacht?

Paul Bomke: Nein, die neuen Regelungen sind nach Ansicht des VKD beziehungsweise der Fachgruppe weiterhin unverhältnismäßig und voll bürokratischer Komplexität, die kaum zu überbieten ist. Wenn es überhaupt zu Rückzahlungen kommen soll, dann müssen die guten Argumente zum Vorschaltgesetz – Inflationsausgleich bei den Sachkosten und voller Tarifausgleich – budgetär einbezogen werden.

Der G-BA verweist stets auf den zu engen Rahmen, in dem er sich bei der Festlegung von Durchsetzungsmaßnahmen bewegen muss. Bereits seit 2020 weisen Experten, auch aus der Fachgruppe des VKD, immer wieder auf dieses Dilemma hin – passiert ist dennoch gar nichts. Hat der Gesetzgeber hier seine eigene Zuständigkeit übersehen? Und wie kann man ihn dazu bewegen, sich seiner Verantwortung zu stellen und § 137 SGB V zu überarbeiten?

Paul Bomke: Der G-BA geht davon aus, dass er nur den Wegfall der Vergütung (§ 137 Abs. 1, Sätze 2 SGB V) regeln kann – ungeachtet des Hinweises auf Beratung und Unterstützung. Andere Maßnahmen wie ein Dialog oder Verknüpfungen zum Psych-Personalnachweis seien nicht möglich. Darauf wurde schon seit 2020 und 2021 hingewiesen, die DKG hat das wiederholt angesprochen. Das zuständige Ministerium und der G-BA reagieren einfach nicht. Die angesprochenen Regelungen zielen, so unsere Erkenntnis, auf frühere Qualitätssicherungsregelungen des G-BA ab. Beispiel: Wenn bei einer Knieoperation eine spezielle OP-Pflegekraft nicht dabei ist, gibt es kein Geld für diese Einzelintervention. Für die psychiatrische Versorgung im Allgemeinen und für die PPP-RL im Besonderen ist der Rahmen einfach zu eng. Es geht nicht um eine spezielle Intervention, und es wird verkannt, dass eine moderne psychiatrische Versorgung multiprofessionell ausgerichtet ist. Ich denke, das muss politisch entschieden werden. Gerne auch im Dialog mit dem Bundestag und der Expertise der Fachleute. Und es gibt noch eine weitere Besonderheit im Absatz 3 des § 137 SGB V: die Richtlinie des Medizinischen Dienstes (MD). Zum einen finden sich ganz unterschiedliche Regelungen in den Bundesländern, zum anderen wird die damit verbundene Bürokratie weiter ausgebaut. Konkret fordert der MD – entgegen des Grundsatzes zur aufwandsarmen Durchführung von Prüfungen – eine unzumutbare Belegführung zum Personaleinsatz an. Davon umfasst ist nicht nur der Nachweis zur dokumentierten Anwesenheitszeit, sondern auch eine Vollprüfung aller Qualifikationsnachweise und Arbeitsverträge. Dieser Aufwand ist im Rahmen der Anforderungen bei der PPP-RL schlicht nicht zu rechtfertigen, da hier der komplette Personaleinsatz eines Krankenhauses überprüft wird. Dies nur noch einmal als Beispiel für einen Kontrollaufwand, der dem Ziel der stichprobenartigen Überprüfung widerspricht. Ich denke, wir alle sollten in den Aufbau einer Vertrauenskultur investieren.

Frau Claus, das Positionspapier der von Ihnen moderierten Plattform hat im Sommer 2023 große Aufmerksamkeit erhalten und im Herbst zur Entscheidung beigetragen, die Sanktionsmaßnahmen auszusetzen. Sind die Probleme mit den jüngsten Beschlüssen des G-BA und den nächsten Ankündigungen gelöst?

Sylvia Claus: Es war wichtig, die Sanktionen weiter auszusetzen, um einen unkontrollierten Kahlschlag in der psychiatrischen Versorgungslandschaft zu verhindern. Der G-BA hat uns beauftragt, an der Weiterentwicklung der psychiatrischen Versorgung zu arbeiten, und das passiert derzeit vielerorts. In Zusammenhang mit den Empfehlungen der Regierungskommission geht es um eine Krankenhausstrukturreform mit der Chance, nicht-stationsgebundene Behandlungsmöglichkeiten auszubauen und ein Personalbemessungsinstrument zu implementieren, das sich am Bedarf der Patienten orientiert und zu einer leitliniengerechten Behandlung beiträgt. Nur eine angemessene Personalstruktur in Verbindung mit der Möglichkeit, unsere Angebote zu flexibilisieren, kann künftig eine flächendeckende psychiatrische Versorgung mit den Mitteln des Krankenhauses sicherstellen.

Frau Wilms, formaljuristisch scheint es aufgrund von § 137 SGB V sogar schwierig zu sein, einen Dialog einzufordern, um über die Ursachen von Unterschreitungen zu sprechen. Denn die Ursachen sind vielfältig und regional sehr unterschiedlich. Wäre ein verpflichtender Dialog nicht im Interesse aller Beteiligten?

Bettina Wilms: Mechanismen dieser Art scheinen wir Deutschen besonders gut zu können: uns sehr ausführlich damit zu befassen, warum etwas nicht geht, vielleicht auch, um Entwicklungen elegant zu behindern, ohne in einen lösungsorientierten Austausch zu kommen. Ich bin fest davon überzeugt, dass es gelingen kann, Wege für Dialoge zu finden, wenn dieses Instrument denn gewollt ist. Umgekehrt werden ehrenwerte Hindernisse leicht zu finden sein – und dies sicher nicht nur auf formaljuristischer Ebene.