Psych-Welt zwischen Individualismus und Innovation

Ein „schwieriges Gemengegelage“ diagnostiziert Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank dem Psych-Sektor auf dem Forum für Gesundheitswirtschaft. „Unser System krankt daran, dass viele Angebote unzulänglich gesteuert und die Anreize zur Versorgung vulnerabler Gruppen unzureichend sind“, verdeutlicht die Präsidentin Elect der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN). „Wir haben einen kritischen Fachkräftemangel und eine Unterversorgung in einigen Bereichen.“ Dabei unterschieden sich ländlicher und städtischer Bereich enorm. Aus DGPPN-Perspektive fasst sie die wichtigsten Lösungsvorschläge, die der Verbund im Sommer in einem Positionspapier geliefert hat, für die Weiterentwicklung der Psych-Versorgung zusammen und liefert eine Grundlage für die Veranstaltung am Donnerstag in Frankfurt:

1. Regionale populationsbezogene Verpflichtung als Versorgungsprinzip: Eine genaue Festlegung von Versorgungsgebieten der Kliniken in den Krankenhausplänen auf Basis von bevölkerungsbezogenen Messziffern von Behandlungsplätzen – ohne „weiße Flecken“ –, Behandlungen bedarfsorientiert und flexibel settingübergreifend gestalten, so viel wie möglich „ohne Bett“, eine bedarfsadaptierte Behandlungsdichte schaffen und Psychiatrische Institutsambulanzen (PIA) fördern. 
2. Reformnotwendigkeiten im Bereich der Krankenhausstruktur: Drei Typen der Psych-Kliniken gewährleisten – also psychiatrische Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern, Universitätskliniken und psychiatrischen Fachkrankenhäusern – sowie telemedizinische Angebote nutzen und sich mit der Gemeindepsychiatrie vernetzen. 
3. Finanzierung als Mittel der Flexibilisierung: Eine settingübergreifende und sinnvolle Vergütungsform, die auch ambulante Bereiche mit einschließt – beispielsweise Globalbudgets. 
4. Personalbemessung und -mindestvorgaben: Um die Strukturqualität zu gewährleisten, braucht es ein neues Personalbemessungsinstrument auf Basis des Plattformmodells und den Ergebnissen der Studie EPPIK.
5. Weiterbildung von therapeutischem Personal
6. Qualitätssicherung durch Transparenz, Digitalisierung und Entbürokratisierung: Die Leistungsangebote aller Behandlungssektoren veröffentlichen, Routinedaten nutzen und ICD-/OPS-Katalog weiterentwickeln sowie Bürokratie- und Dokumentationsausweitung verhindern. 
7. Schnittstellen und andere Versorgungsbereiche: Die Bereiche bedarfsgerechte sowie gestufte Versorgung, der vertragsärztlicher Sektor, die Prävention, die Rehabilitation und die forensische Psychiatrie mit berücksichtigen. 

Das Modell wurde im Juni mit Unterstützung zahlreicher anderer Verbände veröffentlicht und an den Bundestag, den Gesundheitsausschuss und das Bundesgesundheitsministerium gerichtet. Jetzt gelte es, abzuwarten. „Wir brauchen langen Atem, wenn ich an die Zukunft denke“, sagt Gouzoulis-Mayfrank – denn offen bleibt bisher, ob die Vorschläge überhaupt Einfluss auf die politische Gesetzgebung haben werden.

Vom notwendigen Wandel

Die acht Hypothesen für die Versorgung von morgen, auf die sich die Initiative Allianz für Personal geeinigt hat, stellt Peter Brückner-Bozetti vor. Das Grundmodell basiert auf den vier Parametern stationäre Versorgung, stationsäquivalente beziehungsweise aufsuchende und teilstationäre Behandlungen sowie (intensiv)ambulante Versorgung.  

Wie muss der Weg dorthin gestaltet werden? Die Frage stellt Göran Lehmann und präsentiert Zahlen zu Krankenhausbetten der vergangenen 20 Jahre, die einen Anstieg von 20.000 Klinikbetten im Psych-Bereich offenlegen. Der Fachreferent für Krankenhausfinanzierung von der Techniker Krankenkasse kritisiert, dass das Versorgungssystem einerseits Betten abbauen wolle, andererseits aber immer mehr aufstelle. „Wir schaffen es nicht, die Betten mit Personal zu befüllen. Das liegt schlicht und ergreifend daran, dass es nicht mit an Bord ist“, moniert der Kassenvertreter. Zugleich gebe es weder Transparenz über regionale, tatsächlich vorgehaltene Leistungen – für Kassen als auch Patienten – noch eine evidenzbasierte Versorgungsforschung. „Die psychiatrische Versorgung ist eine Blackbox“, so Lehmann und appelliert für aussagekräftige Routinedaten: „Wir brauchen dringend eine wissenschaftliche Evidenz, die eine vernünftige Kapazitätsplanung sowie Angebotserhebung ermöglicht.“ 

Über Bedürfnisse und Bedarfe

Auf einen philosophischen Ausflug zu den Definitionen und Unterschieden von Bedürfnissen und Bedarfen nimmt Elke Prestin, Vorstand Aktion Psychisch Kranke (APK), die Zuhörenden. Bis in die 1970er-Jahre seien Heilanstalten ein „gesellschaftlich abgeschlossener Sektor“ gewesen, sagt sie. „Es ist gut bekannt, wie übel damals die Zustände in den großen Anstalten waren“, so Prestin. „Die Frage nach Menschenrechten und Grundbedürfnissen gab es nicht – nach weiteren wie Bedürfnissen und Bedarfen wurde selbstverständlich gar nicht gefragt.“ Psychiatrien waren bis vor rund 50 Jahren in die gesellschaftliche Gesamtsituation eingebettet: individuelle Bedürfnisse hatten keine Relevanz und es gab feste Rollenbilder, hinzu kam die Nachwirkung der nationalsozialistischen Zeit. 

Ab den 1960er- und 1970er-Jahren kam es zum gesellschaftlichen Wandel hin zur Nutzenorientierung und Individualisierung. Die Psychiatrie-Enquete hat im Jahr 1975 viele strukturelle Reformen angestoßen. Die wichtigsten Meilensteine waren die Entwicklung von der Anstalts- zur Gemeindepsychiatrie, die funktionale Gliederung der Hilfe (Behandlung und Rehabilitation, Wohnen, Arbeit, soziale Teilhabe, materielle Rechte) und die Institutionsorientierung zur Sozialraum- und Personenorientierung. Wie Prestin erläutert, habe der Patient einen Rollenwechsel zum eigenverantwortlichen Leistungsempfänger durchlebt, der inzwischen weniger als der Leidende, sondern viel mehr als der Kunde angesehen werde. Dies sei jedoch „gleichbedeutend mit der Ausblendung des Menschseins“, zitiert sie Medizinethiker Giovanni Maio. Zugleich verfolgten Kostenträger eine abstrakte Logik von Kosten-Nutzen-Rechnungen – Bedarfe im Vordergrund, Bedürfnisse im Hintergrund. „Wenn es um Bedürfnisse und Bedarfe geht, dann haben wir oft tatsächlich nur die Bedarfe im Blick: Sie können wir verwalten und steuern, aber sie sind eben nicht zentral. Wir müssen also den Stellenwert von Menschenwürde und sozialer Gerechtigkeit kritisch hinterfragen“, so Prestin.  

Megatrends, Individualisierung und New Work

„Eine elemenare Aufgabe von Führungspersonen ist es, die Mitarbeitenden zu begleiten“, sagt Martin Holzke. Der Regionaldirektor Region Ravensburg-Bodensee, Zentralbereichsleitung Pflege und Medizin des ZfP Südwürttemberg widmet sich der neuen Arbeitswelt der psychosozialen Versorgung. Die Voraussetzungen, Personal zu gewinnen und zu halten, seien komplett andere als früher. Die Gesellschaft von heute sei geprägt von Megatrends und Individualisierung sowie Digitalisierung und New Work. Wie müssen wir uns also als Organisation verändern, um zukunftsfähig bleiben zu können? Dieser Frage ging Holzke in seinem Vortrag nach. Erste einfache Anknüpfungspunkte seien die Dienstplanung, Mitarbeitergewinnung, Arbeitszeitmodelle sowie Fort- und Weiterbildungen. Als Best Practice nennt Holzke das Traineprogramm aus seinem eigenen Haus. Das ZfP Südwürttemberg habe seit 2020 dadurch 30 Vollzeitkräfte (VK) dazugewonnen, Ausschreibungen seien nicht mehr notwendig. 

Daneben seien Digitalisierung, Künstliche Intelligenz (KI) und Co. nicht mehr wegzudenken. „Es ist eine spannende Entwicklung, in der wir uns befinden. Innovationen durchziehen unseren Alltag immer mehr und werden auch den Psych-Bereich auf kurz oder lang betreffen. Wir müssen sie in die Versorgungsstrukturen übertragen und managen“, erklärt er. „Und sind wir mal ehrlich: Allein der KI-Arztbrief wäre unbezahlbar angesichts der Entlastung.“ Daneben sei New Work - mit der Suche nach Sinnhaftigkeit, Gestaltungsmöglichkeiten der Karriere oder Vereinbarkeit von Beruf und Privatleben in einer gesunden Work-Life-Balance - relevant. Holzkes Botschaft: „Ohne Personal erfüllen wir keinen Unternehmenszweck.“ Dafür gelte es, gute Strukturen zu schaffen, um letztlich die Versorgung zu sichern. 

Wenn KI mit KI spricht 

Mit Blick in die ferne Zukunft könnte es sogar denkbar sein, dass KI mit KI spricht und der Mensch nur noch supervisionärer Dompteur sei – diese These stellt Jochen Kaiser zumindest in den Raum. Bis dahin sei der Weg jedoch noch weit, so der Leiter der strategischen IT der Bezirkskliniken Mittelfranken, der über die aktuellen Herausforderungen in der Digitalisierung spricht. Angesichts des demografischen Wandels und der wachsenden Komplexität des Klinikalltags könnten Innovationen die Mängel aber gut auffangen – so die Hoffnung. Denn: Während die Patientenzahlen immer weiter ansteigen, soll das Personal bis 2035 um 15 Prozent vom Arbeitsmarkt verschwinden. Für die Bezirkskliniken wäre das ein Defizit bei 600 VK von 90 VK, rechnet er vor. „Wir werden im Alltag nicht mehr alles selber machen können. Die Lösung ist Digitalisierung.“ 

Doch um Digitalprojekte sinnvoll im Psych-Sektor voranzutreiben, gelte es, die folgenden Bedingungen zu berücksichtigen, so Holzke:  

• Psychiatrie als „Gemischtwarenladen“: Entwicklung hin zu evidenzbasierter Versorgung weg vom „Nervenarzt“
• Altgediente Standorte: schlechte Netzwerkverbindung 
• Ärztliche Dokumentation: ausufernde Arztbriefe schwierig für strukturierte Daten
• Rollenfindung der psychiatrischen Pflege
• Klinische Arbeitsplatzsysteme (KAS) ohne Psych-Module
• Stringente Anwendung strukturierter S3-Leitlinien
• Krankenhauszukunftsgesetz (KHZG): Voraussetzungen für Interoperabilität, aber ansonsten Psych-Bereich wenig mitgedacht   
• Komplexe Vorgaben: PPP-RL

Wie also Digitalisierung sinnvoll - angesichts vieler Nebenbaustellen - überhaupt stemmen? „Wir brauchen Gremien, Strukturen und Beschlüsse, um einen Fahrplan zu haben“, sagt Kaiser. „Ein Standardisierungsgremium aus Machern, die wissen wie es funktioniert, wo der Schuh drückt und die Zeit haben, sich den Themen zu widmen, und die die Technologiethemen bei uns weiterentwickeln.“ Die Organisation liege beim Chief Digital Officer (CDO): dem IT-Architekten. Er entwickele die Datenmodelle und -architekturen. Hinzu kämen Strategie und Planung: „Das Konzept muss mit der gesamten Kraft des Unternehmens auf die Beine gestellt werden: Medizin, Pflege und IT“, betont er. „Der CDO ist derjenige, der letztlich die Umsetzung und Implementierung sichert.“