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Kommentar

Bekenntnis zur Fallpauschale

Bekenntnis zur Fallpauschale

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  • 16.04.2018

Dr. Stephan Balling

Der Koalitionsvertrag sieht tiefe Einschnitte ins DRG-System vor. Das ist der falsche Weg. Um den Fachkräftemangel zu lösen und die Zustände in der Pflege zu verbessern, bedarf es anderer Lösungen. Der Wettbewerb muss greifen. Und am Ende geht es um den Gesamttopf.

„Das kapitalistische Wirtschaftssystem ist den staatlichen und sozialen Lebensinteressen des deutschen Volkes nicht gerecht geworden.“ Der Satz stammt aus dem Jahr 1947. Allerdings verfasste ihn nicht der Führungskader der Sozialistischen Einheitspartei. Er stammt vielmehr aus dem Ahlener Programm der CDU. Seit ihrer Gründung schlagen in der Unionsbrust zwei Herzen – das der Gemeinwirtschafter und Marktskeptiker einerseits, das der Ordoliberalen und Befürworter der freien und sozialen Marktwirtschaft andererseits.

Im aktuellen Koalitionsvertrag dominiert der Schlag des ersteren Herzens, sicher auch aufgrund der Zugeständnisse an die SPD. Das zeigt sich gerade auch im Kapitel zur Gesundheits- und Pflegepolitik. CDU, CSU und SPD haben abgemacht, im Gesundheitswesen auf zentrale Lösungen zu setzen. Vor allem wollen sie an das System der Fallpauschalen. Kritiker machen diese für so ziemlich alle Missstände im Gesundheitswesen verantwortlich. Insbesondere, heißt es, führen sie dazu, dass an der Pflege gespart würde. Sicher, wie jedes Finanzierungssystem setzen auch die DRG mitunter Fehlanreize. Aber andererseits treiben sie die Wirtschaftlichkeit: Die deutsche Kliniklandschaft erlebt seit vielen Jahren einen gewissen Konzentrations- und Spezialisierungsprozess (Skaleneffekte!): weniger Häuser mit weniger Abteilungen. Und viele Häuser straffen ihre Prozesse, befassen sich mit modernen Organisationsprinzipien und führen digitale Abläufe ein.

Zugegeben, das „Redesign Your Krankenhauslandschaft“, das Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) auf dem 17. Nationalen DRG-Forum in Abwandlung zum Kongressmotto „Redesign Your Hospital“ angekündigt hat, geht teilweise langsam und zäh voran – vor allem, weil Landes- und Kommunalpolitiker sich schwertun, defizitäre Kliniken zu schließen. Sie torpedieren damit die positiven Effekte, die das G-DRG-System haben sollte und haben könnte. Vielfach liegen die Ursachen für Verluste in Überkapazitäten, zu geringer Auslastung und zu kleinen Einheiten. Diese Faktoren sorgen übrigens oftmals auch nicht gerade für eine gute Medizin – Stichwort Fallzahlen und Mindestmengen, die gerade dort verfehlt werden. Wirtschaftlichkeit und medizinische Qualität bilden vielfach eben gerade keinen Widerspruch, sondern gehen Hand in Hand.

Die Pflege geriet ins Hintertreffen

Aber es wäre auch falsch, zu sagen, es täte sich nichts im Krankenhauswesen. Das Fallpauschalensystem wirkt an einigen Stellen durchaus – Beispiel Geburtshilfen: Deren Zahl sank von 1.200 auf 700. Kleine Abteilungen schließen, und nach allem, was die evidenzbasierte Medizin weiß, steigen so die Qualität und zugleich die Wirtschaftlichkeit.

Richtig ist jedoch auch: Mit dem DRG-System rückte die ärztliche Leistung noch stärker in den Mittelpunkt. Die Pflege geriet ins Hintertreffen. Der Pfleger Alexander Jorde katapultierte mit seiner emotionalen Ansprache an Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) die Zustände in der Pflege im Wahlkampf ins Zentrum der politischen Debatte. Die CSU hat durchgesetzt, dass die Pflege im Krankenhaus künftig nicht mehr aus dem DRG-Topf finanziert werden soll, sondern gesondert. So will sie sicherstellen, dass das Geld auch wirklich bei der Pflege ankommt. 15 der gut 70 Milliarden Euro (20 Prozent), die die Krankenkassen jedes Jahr für die Krankenhäuser ausgeben, sind laut Deutscher Krankenhausgesellschaft (DKG) für die Pflege vorgesehen. Geben die Kliniken diese Mittel auch wirklich für die Pflege aus? Oder stopfen sie damit Löcher, etwa weil die Bundesländer ihren Pflichten bei der Finanzierung von Investitionen nicht nachkommen? Der Vorwurf steht bekanntlich seit Langem im Raum, dass die Krankenhäuser Gelder der Krankenkassen, mit denen sie ihre laufenden Kosten decken sollen, für Investitionen zweckentfremden.

Dem widerspricht die DKG. Wenn das stimmt, besteht eigentlich kein Grund, für die Pflege ein neues gesondertes Vergütungssystem einzuführen. Wenn die 15 Milliarden Euro objektiv nicht ausreichen (und dafür spricht einiges), dann stünde es an, das Gesamtbudget für die stationären Leistungserbringer zu erhöhen: Der Gesamt-DRG-Topf muss wachsen. Er muss wachsen, nicht nur damit die Krankenhäuser mehr Personal in der Pflege finanzieren und beschäftigen können, sondern vor allem, damit sie den Pflegefachkräften höhere und angemessene Gehälter bezahlen können.

Akademisierung und höhere Gehälter müssen auf die Agenda

Im Kampf um Nachwuchs und um das bestehende Personal zu halten, sind signifikant höhere Gehälter nötig. Geld ist nicht alles, aber ein wesentlicher Faktor, damit der Beruf attraktiver wird. Derzeit führen die kommunalen Arbeitgeber Tarifverhandlungen mit der Gewerkschaft Verdi. Nötig ist – wie bei den Ärzten – ein eigener Tarifvertrag für die Pflege und für die Gesundheitsberufe (Beispiel Physiotherapeuten) insgesamt.

Auch das Thema Akademisierung der Pflege muss auf die Agenda. Die meisten junge Leute wollen heute studieren. Das kann man negativ sehen, es ist aber so. Als attraktiv empfundene Berufe bieten Aufstiegs- und Karrieremöglichkeiten nicht nur in der Leitung, sondern auch als spezialisierte Fachkraft mit einem Gehalt auf akademischem Niveau. Eine regelhafte Job-Perspektive analog zum gehobenen Dienst im Beamtenrecht stellte einen echten Schub dar für die Pflege, die derzeit – wenn man die Analogie ziehen will – im mittleren Dienst verharrt.

Sicher, das kostet Geld und führt zu höheren Beiträgen in den Krankenkassen – und das zu einer Zeit, in der die Politik insgesamt die Sozialausgaben nach oben treibt. Aber zum einen schlummern im deutschen Gesundheitssystem immer noch gewaltige Effizienz­reserven zwischen den Sektoren.

Zum anderen ist es letztlich aber auch eine politische und gesellschaftliche Entscheidung, ob – wie bei den Pflege- und Rentenreformen dieser und der vergangenen Wahlperiode – Geld vor allem per Gießkanne unters Volk verteilt werden soll oder ob beispielsweise gezielt die Bedingungen für die Beschäftigten in der Pflege verbessert werden sollen. Bislang legt die Politik den Schwerpunkt auf Ersteres. So stiegen die Ausgaben der Rentenversicherung 2017 um 3,8 Prozent, die der Pflegeversicherung sogar um 25,6 Prozent. Zum Vergleich: Die GKV-Ausgaben für die Krankenhäuser erhöhten sich um 2,6 Prozent, das Plus bei den niedergelassenen Ärzten betrug 4,0 Prozent.

Die Daten zeigen auch, dass die Sozialausgaben seit dem Jahr 2000 deutlich stärker gestiegen sind als das Bruttoinlandsprodukt und erst recht als die Inflation (2017: 1,8 Prozent). Mehr Geld per se löst also keine Probleme. Stattdessen muss als Leitmotiv gelten, dass das Geld der Leistung folgt. Das ist der richtige Kerngedanke des DRG-Systems. Eine Abkehr davon nutzt weder den Beschäftigten und Leistungserbringern noch den Patienten. Denn am Ende führte der Weg zurück zur früheren Selbstkostendeckung. Das Geld folgt nicht mehr der Leistung, sondern den Kosten. Dabei nutzt es der Pflege doch wenig, wenn zwar mehr Personal vorhanden ist, dieses aber dann beispielsweise auch mehr Aufgaben schultern muss – Aufgaben, die auch andere Berufsgruppen erbringen können. Am Ende droht sich der Pflegenotstand zu verschärfen, nicht zuletzt deshalb, weil auch mehr Bürokratie droht.

Mehr Wettbewerb statt Kostendeckungsprinzip

Vor allem aber: Das Selbstkostendeckungsprinzip würgt den Veränderungsprozess ab. Statt „Redesign Your Krankenhauslandschaft“ und „Redesign Your Hospital“ würde gelten: ‚Stillstand, alles bleibt wie es ist‘. Das kann niemand wollen. Besser wäre es, den Wettbewerb zu intensivieren – nicht nur in puncto Kosten, sondern vor allem bei der Qualität. Mindestmengen sind dabei ein probates Mittel, aber sie unterstützen eher die Wirkungen des DRG-Systems (höhere Fallzahlen). Und ja, selbst wenn den Kliniken das nicht schmeckt, bei planbaren (elektiven) Leistungen sollten die Krankenkassen die Möglichkeit haben, ihren Versicherten die Wahl des Krankenhauses einzuschränken – Stichwort Selektivverträge. Auch standardisierte Patientenbefragungen und Mitarbeiterbefragungen können neben den bisherigen Verfahren der externen Qualitätssicherung (QS) ein Mittel sein, um Qualität zu forcieren. Die Veröffentlichung von Personalschlüsseln (gerade auch in der Pflege) kann ein weiterer Faktor sein – anders übrigens als die ebenfalls im Koali­tionsvertrag vereinbarten flächendeckenden Personalvorgaben in der Pflege. Die rauben den Entscheidungsträgern vor Ort ebenfalls Spielräume, führen zu viel Bürokratie und nicht zwingend zu besseren Arbeitsbedingungen, beispielsweise, wenn findige Klinikmanager dafür Dokumentations- und anderes Personal einsparen. Auch die Digitalisierung bietet Chancen, die Pflege zu entlasten.

Ein CDU-Gesundheitsminister sollte diese Argumente übrigens nachvollziehen können, und zwar nicht nur, weil er das Ahlener Programm von 1947 nicht kennt und stattdessen die (spätere) CDU-Genetik der Sozialen Marktwirtschaft (mit einem großen „S“, das der Begriffsschöpfer Alfred Müller-Arnack stets betonte) verinnerlicht hat. Denn schon im Ahlener Programmer schlugen die zwei Herzen in der Partei (Kapitalismus-Skepsis einerseits und Zentralverwaltungs-Ablehnung andererseits), blickte die Union skeptisch auf zu viel Staat. Die Christdemokraten schrieben damals in ihr Programm: „Es muß aber ebenso vermieden werden, daß der private Kapitalismus durch den Staatskapitalismus ersetzt wird, der noch gefährlicher für die politische und wirtschaftliche Freiheit des einzelnen sein würde.“

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