Der Start ins Jahr 2025 verspricht vieles, vor allem aber: viel Neues für das Gesundheitswesen – wieder einmal. Die Ampelregierung ist Geschichte, es stehen Neuwahlen an. Und nachdem nun drei Jahre lang Reformbestrebungen diskutiert wurden, die Psych-Fächer zitterten, ob sie denn nun auch – direkt oder indirekt – betroffen sein werden, steht jetzt alles wieder nahezu auf Anfang.
Die Regierungsbildung könnte in diesem Jahr kaum schwieriger sein. Für die begonnenen Reformen im Gesundheitswesen bedeuten die Entwicklungen erst einmal viel (zusätzliche) Ungewissheit. Zwar konnten die groß angelegten Reformprojekte von Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach im Herbst im Bundestag noch auf den Weg gebracht werden. Aber wie es damit in einer neuen Regierung weitergehen wird, steht in den Sternen.
Die Psych-Fächer hingegen waren gar nicht erst Teil der unmittelbaren Reformbestrebungen, obwohl die Regierungskommission erste konkrete Vorschläge geliefert hatte. Wie der scheidende Minister jedoch bei der APK-Tagung Ende 2024 mitteilte, denkt er auch für die Psych-Fächer an gesetzliche Veränderungen. Vor allem das Thema der Modellprojekte nach § 64 b SGB V und die Reform der psychiatrischen Institutsambulanzen sollten dabei im Fokus stehen. Zum Redaktionsschluss ist noch nicht absehbar, ob Lauterbach das Vorhaben weiterverfolgen kann. Und ob sich ein potenzieller Nachfolger nach Amtseinführung zuerst um die Psych-Fächer kümmern wird, ist sowieso eher unwahrscheinlich.
Rückwärtssalto vier Jahre zurück
Damit befinden sich die Psych-Fächer rechtlich gesehen annähernd an der Stelle, wo sie bereits vor vier Jahren standen: PEPP-System, PPP-RL und MD-QK-RL sind in Kraft, quälende Bürokratie überzieht die Häuser. Sektorenübergreifendes Arbeiten ist vielleicht im Ansatz möglich, wird durch die vielen starren und teilweise veralteten Vorgaben im stationären Bereich jedoch eher blockiert als befördert. Wer fortschrittlich vorangehen will, muss daher äußerst mutig sein – und über die Maße kreativ. Ein Ausweg wären Modellprojekte nach § 64 b SGB V. Aber diese zu verhandeln, scheitert in vielen Fällen an den Krankenkassen, die sich weigern, erste Gespräche aufzunehmen. Und selbst wenn verhandelt wird, gibt es inhaltlich große Hürden, rechtliche wie ideologische, die es in kleinteiligen, zeitraubenden Verhandlungen zu überwinden gilt.
Ob das Bundesgesundheitsministerium nun direkt die Fragen und Probleme an sich nehmen wird oder nicht – entscheidend ist, dass die Einrichtungen erst einmal selbst das Beste aus der Situation machen. Überlegungen zur Umwandlung vollstationärer Versorgungskapazitäten in teilstationäre, ambulante oder aufsuchende Behandlungsstrukturen könnten sich besonders lohnen: Schließlich hat sich der Anspruch vieler Patienten verändert; stationäre Aufenthalte wollen sie nach Möglichkeit vermeiden und in vielen Fällen ist das tatsächlich auch möglich.
Mehr Mitbestimmung, weniger Bürokratie
Auch die Mitarbeitenden – nicht alle, aber viele – wollen in anderen Strukturen arbeiten: mehr Selbstbestimmung, mehr Mitsprache, mehr therapeutischer Kontakt mit den Patienten und weniger althergebrachte Rollenbilder sowie Aufgabenverteilungen, so ihr Wunsch. Die stärkere Ambulantisierung bringt jedoch auch eine zunehmende Konzentration der schwer erkrankten Patienten im stationären Umfeld mit sich, und damit zusammenhängend auch einen Anstieg der Arbeitsbelastung für die Mitarbeitenden. Dafür sind Lösungen zu entwickeln. Es ist zu hoffen, dass gerade auch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Hilferufe der Praktiker erhört und die PPP-RL so weiterentwickelt, dass die notwendige Flexibilität möglich wird.
Auch der hohe Bürokratieaufwand beschäftigt die Einrichtungen. Alle Bestrebungen, den Aufwand zu begrenzen und die Mitarbeitenden zu entlasten, sind zu unterstützen. Besonders die unnötigen Doppel- und Dreifacherhebungen und die aufwendigen und wenig hilfreichen Prüfungen nach MD-QK-RL gehören auf den Prüfstand.
Auch die Versorgung im Maßregelvollzug verändert sich zusehends. Der Überbelegungsdruck scheint sich vielerorts durch erfolgte Gesetzesreformen zu verändern. Es bleibt allerdings abzuwarten, wie nachhaltig dieser Effekt ist.
Unabhängig davon kämpft auch die forensische Psychiatrie mit einem Fachkräftemangel und muss ihre Konzepte auf den Prüfstand stellen. Mehr teilstationäre oder ambulante Behandlung ist hier sicherlich weniger einfach und nicht flächendeckend zu bewerkstelligen – aber auch nicht unmöglich. Es gilt, belastbare Konzepte zu entwickeln zu der Frage, wie Behandlung, Therapie und Sicherheit gut miteinander in Einklang gebracht werden können.
Das Geld fehlt bereits für den Regelbetrieb
Neben den drängenden Versorgungsfragen warten in diesem Jahr auch große ökonomische Herausforderungen. Die erzielbare Veränderungsrate wird voraussichtlich nicht ausreichen, um die Steigerungen der (tariflichen) Personal- sowie der Sachkosten abzudecken. Hinzu kommt die problematische Situation, dass in den örtlichen Budgetverhandlungen die notwendige Personalausstattung zur Erreichung von 100 Prozent der PPP-RL mit den Kostenträgern kaum zu vereinbaren ist, alle – allen voran der G-BA – aber eine möglichst hohe Personalbesetzung erwarten. In der Folge rutschen immer mehr Psych-Einrichtungen in die roten Zahlen, sogar Insolvenzen werden wahrscheinlicher. Ist es schon grundsätzlich problematisch, Defizite zu erwirtschaften, wird dadurch der Strukturwandel natürlich deutlich erschwert. Wo schon für den Regelbetrieb Geld fehlt, kann nicht ohne weiteres in einen Wandel zu mehr ambulanter oder aufsuchender Versorgung investiert werden.
Positive Anreize seitens der neuen Regierung gewünscht
Auch die Nachhaltigkeit stellt eine Herausforderung dar. Die meisten Häuser haben die Notwendigkeit zu verantwortungsbewusstem, nachhaltigem Verhalten erkannt und setzen viele Maßnahmen um. Aber Themen wie das Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz und die Nachhaltigkeitsberichterstattung tragen nicht zu guten Lösungen bei, sondern bürden den Einrichtungen zunächst nur weiteren – und doch eigentlich vermeidbaren – Aufwand auf. Anstatt aus Misstrauen neue Berichtspflichten zu erfinden, wäre es wünschenswert, wenn die nächste Bundesregierung positive Anreize setzen könnte.
Dabei kennt noch niemand die nächsten Reformbestrebungen oder Gesetzesvorhaben aus Berlin, auf die es dann schnell und umfassend zu reagieren gilt. Die Fahrt auf der nebelverhangenen Autobahn wird für das Management und die weiteren Verantwortlichen in den Einrichtungen im Jahr 2025 anstrengend – und das von externer Stelle vorgegebene Tempo stellenweise halsbrecherisch.
