Andreas Beivers fordert eine Vorhaltepauschale für komplex-ambulante Leistungen. Auch die Strukturvorgaben für solche Leistungen muss der Gesetzgeber schärfen.
Die Krankenhausreform markiert einen tiefen Eingriff in die deutsche Versorgungsarchitektur. Mit dem KHVVG und dem KHAG sollen Krankenhausstrukturen stärker konzentriert, Leistungsgruppen qualitätsorientiert zugewiesen und die Vergütung schrittweise von der reinen Fallpauschalenlogik gelöst werden.
Zentral ist dabei der Übergang zu einem stärker gemischten Vergütungssystem, in dem Vorhaltekomponenten die bisherige Dominanz mengenabhängiger DRG-Erlöse abschwächen. Der Transformationsfonds stellt hierfür in den Jahren 2026 bis 2035 ein Volumen von bis zu 50 Milliarden Euro zur Verfügung, ausdrücklich zur Anpassung der Krankenhausstrukturen.
Ambulantisierung: Hälfte der Krankenhausfälle potenziell vermeidbar
Parallel dazu wird eine umfassende Ambulantisierung der Versorgung politisch und ökonomisch immer dringlicher. Das Wissenschaftliche Institut der AOK kommt im Krankenhaus-Report 2026 zu dem Ergebnis, dass in allen 16 Bundesländern mehr als die Hälfte der heutigen Krankenhausfälle ambulant versorgt oder ganz vermieden werden könnte.
Genau hier liegt jedoch ein bislang unterschätztes Reformproblem: Wenn ein erheblicher Teil bislang vollstationärer Fälle auch von den Kliniken künftig ambulant oder komplex-ambulant oder auch hybrid erbracht werden soll, dann verlagern sich nicht nur medizinische Leistung, sondern auch Infrastrukturbedarf, Personalbedarf, Investitionsbedarf und Steuerungsverantwortung. Der Transformationsfonds adressiert bislang im Kern den stationären, dual finanzierten Krankenhausbereich. Für die ambulante Zielstruktur fehlt ein vergleichbares Transformationsinstrument.
Das ist gesundheitsökonomisch inkonsistent. Wer stationäre Kapazitäten abbauen will, muss ambulante Kapazitäten aufbauen. Andernfalls entsteht keine echte Ambulantisierung, sondern lediglich eine Verschiebung von Wartelisten, Versorgungsrisiken und Finanzierungsproblemen. Der Strukturwandel endet nicht an der Krankenhaustür.
Vergütungssysteme im Konflikt: DRG-Logik vs. EBM-Anreize
Besonders deutlich wird dies bei komplex-ambulanten Leistungen. Viele Leistungen, die heute stationär erbracht werden, benötigen auch spezielle, ambulante Behandlungsräume, Geräte, IT, Notfallfähigkeit, Pflege- und Assistenzpersonal, ärztliche Präsenz, Koordination und Qualitätsmanagement.
Eine reine Überführung in die Einzelleistungsvergütung des EBM wäre deshalb problematisch. Sie würde ausgerechnet dort wieder Mengenanreize setzen, wo die Krankenhausreform diese durch Vorhaltevergütung und Leistungsgruppen begrenzen will. Das wäre ordnungspolitisch widersprüchlich: Im stationären Bereich wird die Fallzahlorientierung gedämpft, während im ambulanten Bereich neue volumengetriebene Anreize entstehen könnten.
Ergänzende Struktur- und Vorhaltekomponenten erforderlich
Daher sollte auch im ambulanten Bereich über neue, auch regionale Vergütungsmodelle nachgedacht werden. Für einfache, klar abgrenzbare Leistungen kann eine Einzelleistungsvergütung weiterhin sachgerecht sein.
Für eine komplex-ambulante Versorgung, sektorenübergreifende Behandlungspfade, tagesklinische Ersatzleistungen oder ambulante Eingriffe mit hoher Vorhalteanforderung braucht es jedoch ergänzende Struktur- und Vorhaltekomponenten. Denkbar wären ambulante Vorhaltepauschalen für definierte Leistungscluster, qualitätsgebundene Strukturzuschläge oder populationsbezogene Budgets für regionale Versorgungsaufträge.
Gleichzeitig braucht die Ambulantisierung verbindliche Struktur- und Prozessvorgaben. Wenn Krankenhäuser künftig Leistungsgruppen nur bei Einhaltung bestimmter Qualitäts- und Strukturkriterien erbringen dürfen, stellt sich die Frage, warum vergleichbare Anforderungen nicht auch für ambulante Anbieter gelten sollen, die bislang stationäre Leistungen übernehmen.
Wettbewerb auf Augenhöhe
Wettbewerb auf Augenhöhe entsteht nicht dadurch, dass der eine Sektor reguliert und der andere dereguliert wird, sondern durch vergleichbare Anforderungen bei vergleichbaren Leistungen. Die zentrale Forderung lautet deshalb: Die Krankenhausreform muss zu einer echten Versorgungsstrukturreform weiterentwickelt werden.
Dazu gehören ein ambulanter Transformationsfonds, neue, auch regionale Vergütungsmodelle für komplex-ambulante Leistungen, sektorenübergreifende Qualitäts- und Strukturvorgaben sowie eine konsequente Weiterentwicklung von EBM, Hybrid-DRGs und Vorhaltefinanzierung zu einem gemeinsamen Ordnungsrahmen.
Ambulantisierung darf nicht als Sparprogramm missverstanden werden. Sie ist eine Investitionsaufgabe.
