Ruf nach Veränderung

Die Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie (PPP-RL) bringt Psych-Einrichtungen im vierten Jahr der Anwendung weiterhin ins Wanken. Die Fachgruppe Psychiatrie im Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands (VKD) hat bereits 2021 eine bundesweite Arbeitsgruppe zum Praxisaustausch zur PPP-RL gegründet. Regelmäßig tauschen sich die 50 VKD-Mitglieder zu den Unzulänglichkeiten sowie Herausforderungen der Richtlinie aus und suchen gemeinsamen nach Lösungen sowie Strategien

Um den persönlichen Austausch zu stärken und mit weiteren PPP-RL-Experten in Kontakt zu kommen, hat die Arbeitsgruppe die erste VKD-Sonderveranstaltung zur PPP-RL organisiert. Dazu versammelten sich am 31. August  und 1. September knapp 100 Experten aus der Psychiatrie-Szene Deutschlands im idyllischen Kloster Seeon, das neben dem besonderen Ambiente des Tagungsortes auch ein stimmungsvolles Rahmenprogramm ermöglichte. Unter den Teilnehmenden fanden sich mit Anja Röske von der Deutschen Krankenhausgesellschaft und Olaf Neubert vom GKV-Spitzenverband auch zwei Vertreter aus dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). 

Die Teilnehmenden diskutierten praxisbezogen über die Richtlinie und deren Akzeptanz- sowie Umsetzungsprobleme. 

Scharfschaltung mit Sanktionen 

Ab 1. Januar 2024 droht die Scharfschaltung der Durchsetzungsmaßnahmen nach § 13 PPP-RL. Wie jedoch schon das gemeinsam von verschiedenen Fachgesellschaften und -verbänden herausgegebene Positionspapier zeigt, bedrohen die Durchsetzungsmaßnahmen die Versorgungsbereitschaft deutschlandweit erheblich. Die Ursachen sind zum Teil im Fachkräftemangel begründet, weil es den Einrichtungen auch bei größtmöglicher Anstrengung an vielen Stellen nicht möglich ist, genügend Personal aufzubauen, um die Mindestvorgaben einhalten zu können. Jedoch bemängelt die Runde auch die fehlende Finanzierungsbereitschaft der örtlichen Krankenkassen. Diese entziehen sich bisweilen der Verantwortung, den notwendigen Personalaufbau vollständig zu finanzieren und begründen die Verweigerung oftmals mit dem Stufenplan der PPP-RL sowie der Wahrscheinlichkeit, dass die Sanktionen ohnehin ausgesetzt werden. 

Neben diesen Punkten kristallisierte sich ein anderer Kritikpunkt heraus: Die PPP-RL ist in ihrer Systematik viel zu kleinteilig angelegt, und setzt auf einem völlig veralteten Maßstab auf. Besondere fachliche Kritik finden hierbei die berufsgruppengenaue Festlegung (und Sanktionierung) von Mindestvorgaben, die willkürliche Abgrenzung von (sehr unterschiedlichen Quartalen) sowie die fehlende Anerkennung standortübergreifender Versorgung. Auch das führt dazu, dass viele Einrichtungen die Mindestvorgaben nicht vollumfänglich erfüllen können. Eine Verweigerungshaltung zur Umsetzung einer guten Personalausstattung in den Kliniken war hingegen nicht zu spüren. Sofern auch die Kostenträger ihrer Verantwortung zur auskömmlichen Finanzierung nachkommen und eine zweckentsprechende Verwendung dieser Mittel sichergestellt ist, besteht für die Klinikmanager keinerlei wirtschaftlicher Anlass, am Personaleinsatz zu sparen.

Nutzung von Routinedaten

Bereits Ende 2022 wurde ein Paradigmenwechsel im Rahmen der PPP-RL beschlossen: Ab 2024 sollen Routinedaten dazu dienen, die Patienten in die Behandlungsbereiche der Richtlinie einzustufen. Die stichtagsbezogene Einstufung der Patienten soll dadurch entfallen. Was zunächst positiv klingt, entlarvt sich bei einem genaueren Blick durch die Fachexperten schnell als Trugschluss. Die Definition der Routinedaten – also die Kriterien der OPS-Klassifikation – sind zum einen nicht deckungsgleich mit den Vorgaben zur Einstufung in die Behandlungskategorien der PPP-RL. Die von den Kassen formulierte Überleitung führt somit zwangsläufig zu Veränderungen in der Zuordnung zu den Behandlungsbereichen, die je nach Klinik gravierende Auswirkungen auf die Höhe der Mindestvorgaben haben können. Dies betrifft insbesondere die Einstufung in Intensivbereiche sowie zahlreiche weitere ungeklärte Detailfragen. Beispielsweise soll die Hauptdiagnose der Einstufung dienen. Allerdings bleibt offen, was mit noch einliegenden Fällen passiert, bei denen es qua Definition noch keine Hauptdiagnose gibt. Auch bleibt ungeklärt, welchem Kriterium höhere Bedeutung beizumessen ist: Dem Alter, was eine Einstufung in die G-Kategorie nach sich ziehen könnte, oder die Hauptdiagnose, was potenziell zu einer Einstufung in die S-Kategorie führen könnte. Auf Grund der fehlenden Klarstellung zu diesen bereits Anfang des Jahres aufgeworfenen Fragen, konnten sich die Einrichtungen weder inhaltlich auf die neue Systematik vorbereiten noch ihre technischen Systeme darauf umstellen. Bis zum Jahreswechsel wird  dies bei realistischer Betrachtung auch nicht mehr passieren können, weshalb die Praktiker einhellig an die Vertreter im G-BA appellieren, die Umsetzung um ein Jahr zu verschieben. Andernfalls wird das Nachweisverfahren ab 2024 – ohne negatives Zutun der Krankenhäuser – gegen die Wand fahren. 

Weiterer Bürokratieaufwand

Neben bekannten Problemen mit dem kleinteiligen, quartalsbezogenen Nachweisverfahren ist für das Jahr 2024 eine weitere Nachweispflicht vorgesehen. Die Einrichtungen sollen quartalsweise sämtliche durch die Berufsgruppen erbrachten Einzelleistungen mit dem Formular A9 übermitteln. Auch diese Lieferpflicht ist bereits seit Längerem bekannt – und wird genauso lange von den Krankenhäusern kritisiert. Dabei steht nicht nur der Zusatzaufwand, der mit der Nachweispflicht verbunden ist, im Fokus der Kritik, sondern ebenso das völlige Unverständnis: Was will der G-BA mit den erhobenen Daten anfangen beziehungsweise wie sollen sie ausgewertet und sinnvoll verwendet werden? Auf die im Plenum gestellte Frage gab es keine Antwort. Die Fachexperten vor Ort konnten jedoch sehr einfach aufzeigen, dass die vom G-BA angeforderten OPS-Leistungen keinerlei Rückschluss auf die Regelaufgaben der PPP-RL zulassen. Somit ist der Nachweiszweck mit den aufwändig erhobenen Daten gar nicht zu erfüllen. Hinzu kommt, dass die Daten der Selbstverwaltung bereits vorliegen: Im Rahmen der jährlichen § 21-Datenerhebung übermitteln alle Krankenhäuser die OPS-Leistungen maschinenlesbar. Die Selbstverwaltung könnte also ohne Weiteres bereits heute versuchen, mit den Daten weitergehende Erkenntnisse zu generieren. Die Praxis jedenfalls empfindet die kommende Lieferpflicht als vermeidbare Zumutung und fordert nachdrücklich deren Verzicht ein.

MD-Prüfungen

Neben den konkreten Inhalten der Richtlinie, die aus Praxissicht dringend zu überarbeiten sind, stand eine weitere Richtlinie im Fokus der Diskussionen: Die MD-Qualitätskontroll-Richtlinie (MD-QK-RL). Einige Anwesende konnten von bereits stattgefundenen Prüfungen berichten. Dabei zeigte sich, dass die MD-Prüfer von Bundesland zu Bundesland sehr unterschiedlich vorgehen und die PPP-RL sehr individuell interpretieren. Krankenhäuser werden damit nicht nur ungleich behandelt. Die Erfahrungen zeigen auch, wie komplex das Prüfverfahren ist und wie viel zusätzlichen Aufwand es in den Häusern verursacht. Die Serie MD-QK-RL beleuchtet die Prüfungen in der Praxis aus verschiedenen Perspektiven.

Obwohl das Schwerpunktthema PPP-RL bei den Teilnehmenden sicherlich keine positiven Assoziationen hervorruft, hat die Tagung der Fachgruppe Psychiatrie des VKD gezeigt, wie wichtig der persönliche Austausch untereinander, aber auch mit Vertretern aus Verbänden und  G-BA, ist und wie profitabel die kollegiale Vernetzung sein kann. Obwohl zu hoffen wäre, dass die dringenden Appelle der Veranstaltung in Berlin Gehör finden, erscheint das Format des kollegialen Austausches im VKD sehr praxistauglich – und zukunftsfähig.