Für Kliniken sind die mit der neuen Musterweiterbildungsordnung verbundenen steigenden Anforderungen kaum ohne zusätzliche Ressourcen umzusetzen. Der „patientenferne“, also simulationsbasierte, Kompetenzerwerb wird eine größere Rolle spielen. Ein Best Practice aus der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Medizinischen Hochschule Hannover.
Die ärztliche Weiterbildung findet in Deutschland häufig noch unstrukturiert und ohne dafür eingeplante Freiräume statt. Die Gründe dafür sind vielfältig: Die Weiterbildungskosten werden in der Regel in den Budgets nicht abgebildet, zudem führt Weiterbildung durch verlängerte Prozedurzeiten und Doppelbesetzungen im Rahmen des Fallpauschalensystems oft zu sinkenden Erlösen. Klinikträger müssen daher andere Anreize für eine qualitativ hochwertige Weiterbildung suchen. Hier kann die Mitarbeitergewinnung und -bindung, gerade in Zeiten des Fachkräftemangels, ein bedeutender Aspekt werden für den medizinischen und wirtschaftlichen Erfolg einer Klinik. Qualität und Struktur der postgradualen Weiterbildung spielen eine zentrale Rolle bei der Karriereentscheidung junger Mediziner. Umfassende Modelle einer strukturierten kompetenzbasierten Wissensvermittlung sowie curriculare Vorgaben existierten bisher in Deutschland nicht flächendeckend und die Evaluationsergebnisse für die Weiterbildung sind bestenfalls mittelmäßig.
Ausgangspunkt Medizinstudium
Die Medizinerausbildung an den Universitäten befindet sich aktuell im Wandel, insbesondere die Erfahrungen aus der studentischen Ausbildung werden derzeit auf die Neustrukturierung der Weiterbildung übertragen. Der „Masterplan Medizinstudium 2020“ beschreibt die Neustrukturierung der studentischen Ausbildung, hier liegt der Fokus auf dem Erwerb ärztlicher Kompetenzen. Die benötigten Fähigkeiten, Fertigkeiten und Haltungen sollen dabei fächerübergreifend erworben werden. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf der Vermittlung von wissenschaftlichen Kompetenzen und der Arzt-Patient-Kommunikation. Grundlage hierfür bilden umfangreiche Lernzielkataloge wie der nationale kompetenzorientierte Lernzielkatalog Medizin NKLM für die studentische Ausbildung und das Rollenmodell der „Canadian Medical Education Directives for Specialists“ (CanMEDS) für die postgraduale Weiterbildung.
„Geschütztes Lernen“ durch Simulation
Nach einer mehrjährigen Vorbereitungsphase wurde auf dem 121. Deutschen Ärztetag im Mai 2018 die Novellierung der Musterweiterbildungsordnung fast einstimmig beschlossen. Neben fachspezifischen und berufsspezifischen Kompetenzen wurden auch ärztliche Haltungen in die Musterweiterbildungsordnung mit aufgenommen. Damit findet in der postgradualen medizinischen Weiterbildung ein Kulturwandel sowohl für die Weiterzubildenden als auch für die Weiterbildungsermächtigten statt, da feste Richtzeiten gegenüber prüfbarer Kompetenzen zunehmend in den Hintergrund treten.
Hahnenkamp und Wenning nehmen Stellung zur Musterweiterbildungsordnung und zur kompetenzbasierten Wissensvermittlung in der anästhesiologischen Weiterbildung: das Lernen in simulationsbasierten Unterrichtssettings außerhalb des klinischen Regelbetriebs gewinnt hier weiter an Bedeutung, da bestimmte Prozeduren und Techniken nur außerhalb des klinischen Routinebetriebs ohne Patientengefährdung und nicht erstmalig am Patienten oder in der Notfallsituation geübt werden sollen. Dieses „geschützte Lernen“ hat eine didaktische, eine sicherungstechnische und eine ökonomische Funktion: die didaktische Zielsetzung soll den Lernenden vor Überforderung schützen und den Lernzuwachs allmählich in das Realraumlernen überführen. Die sicherungstechnische Zielsetzung soll sowohl den Lernenden als auch die Gesellschaft oder andere Einzelpersonen vor Gefahren für die leibliche Gesundheit schützen. Die ökonomische Zielsetzung setzt auf Ressourcenschonung, da durch wirklichkeitsnahe Simulation das Lernen kostengünstig und dennoch lernwirksam gestaltet werden kann.
Den oben genannten neueren Lernzielkatalogen liegt ein schrittweiser Kompetenzerwerb zugrunde, in dem von der leichten Situation zur komplexen und von der Ausführung unter Aufsicht bis zur selbstständigen Umsetzung im Dienstgeschäft gelernt wird. Eine große Herausforderung stellt dabei die Feststellung des Kompetenzerwerbs dar. Dieser kann zum Beispiel durch regelmäßige arbeitsplatzbasierte Prüfungen wie Mini CEX (Mini Clinical Examination) oder DOPS (Direct Observation of Procedural Skills) unterstützt werden.
Die Integration von „Anvertraubaren Professionellen Tätigkeiten“ (APT) schließt die Lücke zwischen der Theorie eines kompetenzbasierten Trainings und einer patientenzentrierten Umsetzung im klinischen Kontext. Für jede Stufe der ärztlichen Weiterbildung ist jede APT ein „entscheidender Teil der professionellen Arbeit, der als Einheit identifiziert werden kann, die einem Arzt in Weiterbildung anvertraut werden kann, wenn ausreichende Kompetenz erreicht worden ist“. Solchermaßen ausformulierte APTs sind beobachtbar und damit auch prüfbar und könnten – im Gegensatz zum derzeitig verbreiteten Facharztgespräch – ohne bindende Struktur klinische Kompetenzen des Facharztanwärters abbilden.
Abgebildet werden soll der Kompetenzerwerb in bundesweit einheitlichen, sogenannten E-Logbüchern. Dafür werden derzeit von den Fachgesellschaften zusammen mit der Bundesärztekammer „Fachlich empfohlene Weiterbildungspläne“ erstellt, die zu den jeweiligen Kompetenzblöcken die differenzierten Inhalte darstellen.
Interdisziplinarität in Hannover
Im „Weißbuch der ärztlichen und zahnärztlichen Weiterbildung in der Medizinischen Hochschule Hannover“ hatte eine interdisziplinäre Arbeitsgruppe unter der Leitung des Vorstands für Krankenversorgung fachübergreifend Empfehlungen zur Struktur der Weiterbildung, den Arbeitsbedingungen und dem sozialen Umfeld definiert. An der Erstellung waren fast alle Zentren und Hierarchie-Ebenen der Hochschule vertreten. Das Weißbuch beschreibt auf der Grundlage der Ergebnisse der interdisziplinären Arbeitsgruppe, wie sich Weiterzubildende und Weiterbildende eine sehr gute Weiterbildung in der Medizinischen Hochschule Hannover vorstellen. Das Weißbuch ist bewusst so gehalten, dass alle angesprochenen Punkte in jeder Disziplin grundsätzlich umgesetzt werden können.
Kommission als Impulsgeber
In der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin wurde zur Koordination und Bewertung der Weiterbildungsprozesse eine Weiterbildungskommission gegründet. Diese hat die Aufgabe, die Klinikleitung bei der Ausbildung von Fachärzten für Anästhesie zu beraten und konzeptionell zu unterstützen. Die Weiterbildungsaktivitäten werden von ihr geplant, evaluiert, und kontinuierlich optimiert. Die praktische Umsetzung der Weiterbildung obliegt der Klinikleitung, die diese an die Oberärzte und ausgewählte Fachärzte delegiert.
Die Weiterbildungskommission versteht sich als ein Impulsgeber und Stellglied im Weiterbildungsprozess. Neben der Zusammenarbeit mit der Klinikleitung ist sie Adresse für sämtliche Informationsrückführungen aus den Reihen der ärztlichen Belegschaft der Klinik. Die Struktur der Weiterbildungskommission setzt sich bewusst im Gleichgewicht aus Weiterbildungsassistenten, Fach- und Oberärzten zusammen. Sie ist im Organigramm durch den Beauftragten für die Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Klinikleitung vertreten.
Parallel dazu wurden die Lernziele der einzelnen anästhesiologischen Bereiche festgelegt (Fachkompetenzen). Grundlage dafür waren die Empfehlungen der Fachgesellschaft und die Ableistung der nachweispflichtigen Eingriffe gemäß der Musterweiterbildungsordnung für Ärzte. Durch das Präsidium der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin erfolgt im Jahr 2011 der Auftrag, die Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesiologie komplett zu überarbeiten und an die aktuellen fachlichen und berufspolitischen Gegebenheiten anzupassen. Unter anderem wurde den sogenannten Richtzahlen etwas weniger Bedeutung beigemessen und statt dessen verschiedene Kompetenzen innerhalb der Weiterbildung zum Facharzt definiert. Sowohl die praktische Fertigkeit, als auch das theoretische Wissen werden für einen Kompetenzerwerb benötigt und sollten überprüfbar sein. Es gipfelte schließlich in dem Kompetenzbasierten Curriculum für die Weiterbildung zum Facharzt für Anästhesiologie der gemeinsamen Kommission „Fort- und Weiterbildung“ der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und des Berufsverbands Deutscher Anästhesisten (BDA). Verschiedene Kompetenzstufen wurden erarbeitet und den jeweiligen Fachinhalten zugewiesen (Tabelle 1).
Zusätzlich wurde der hohe Stellenwert von sozialen Kompetenzen für die Ärzte der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin erkannt, die sich aus der Arbeit an Schnittstellen wie dem OP und den Intensivstationen ergeben. Die Sozialkompetenzen werden einmal jährlich im Rahmen von längeren Rotationen strukturiert erfasst.
Rotation der Weiterbildungsassistenten
Mit der Novellierung der Musterweiterbildungsordnung in diesem Jahr erfolgte eine dichotome Unterteilung in „Anwendungsbezogene Kenntnisse und Erfahrungen“ (Weiterbildungsmodus „Kennen“ und „Können“) und „kenntnis- und erfahrungsgestützte Anwendungen und Fertigkeiten (Weiterbildungsmodus „Beherrschen“).
Die Rotationen der Weiterbildungsassistenten durch die einzelnen Abteilungen sind nach einem jährlich aktualisierten Rotationsplan sichergestellt. Zu Beginn einer Rotation findet das Einführungsgespräch mit dem betreffenden Oberarzt statt. Grundlage des Gesprächs sind die in der Klinik vereinbarten Lernziele für die jeweilige Rotation, der Ausbildungsstand des Weiterbildungsassistenten und die fachlichen Besonderheiten der Rotation. Die mit dem Weiterbildungsermächtigten vereinbarten Lernziele werden konkretisiert sowie gegenseitige Erwartungen auf Basis der Kompetenzprofile erörtert. Am Ende der Rotation wird in einem Abschlussgespräch gemeinsam erarbeitet, in welchen Belangen die Vereinbarung erfüllt oder sogar übertroffen wurde und in welchen Bereichen gegebenenfalls noch Nachholbedarf besteht. Auf Basis der Kompetenzprofile werden Stärken und Entwicklungspotenziale des Weiterbildungsassistenten erörtert. Hierzu wird eine gemeinsame Stellungnahme verfasst. Der Weiterbildungsassistent hat die Gelegenheit, Rückmeldung zur Zusammenarbeit und die Anleitung durch den Oberarzt während der Rotation zu geben. Diese strukturierten Gespräche wurden in Übereinstimmung mit der Weiterbildungsordnung und aus dem Wunsch der Weiterbildungsassistenten heraus, ein kontinuierliches Feedbacksystem zum eigenen Stand der Weiterbildung zu bekommen, zusammen mit der Stabstelle für Personalentwicklung der Medizinischen Hochschule Hannover entwickelt.
Im Rahmen der Entwicklung des Weiterbildungskonzepts legte die Weiterbildungskommission großen Wert darauf, alle Mitarbeiter einzubeziehen, um eine hohe Akzeptanz bei der Umsetzung zu erreichen. Das Konzept wurde bereits mehrfach evaluiert und nachjustiert.
Ergänzende patientenferne Weiterbildung
Der Kompetenzerwerb während der Rotationen wird ergänzt durch eine strukturierte, patientenferne Weiterbildung. Praktische Weiterbildungsinhalte werden zum Beispiel im Rahmen von zertifizierten Reanimationstrainings, Atemwegs-, TEE- und Regionalanästhesie-Workshops, sowie die AFS Module der DGAI vermittelt. Zusätzlich bietet das Simulationszentrum der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin vielfältige Möglichkeiten des „Lernens im geschützten Umfeld“. In der Regel finden diese interprofessionell und oft auch interdisziplinär statt, was realitätsnahe Schulungssituationen ermöglicht. Verschiedene Kurse dieses Angebots sind verpflichtend für die Weiterbildungsassistenten.
Zusätzlich werden den Weiterbildungsassistenten neben den fachlichen auch die akademischen Grundlagen in einem Umfang vermittelt, wie dies der Tätigkeit an einer Universitätsklinik angemessen ist.
Als Online-Weiterbildungsplattform steht ein E-Learning-System zur Verfügung. Hier stehen allen Mitarbeitern Weiterbildungsunterlagen aus allen Bereichen, Skripte, Schulungsvideos zu verschiedenen Themen (MPG, Sicherheitseinweisungen, Hygiene), Vortragsaufzeichnungen und vieles mehr zur Verfügung.
Die Prüfung der „Anwendungsbezogenen Kenntnisse und Erfahrungen“ wird derzeit zu zwei Zeitpunkten durchgeführt. Alle Weiterbildungsassistenten legen im zweiten Weiterbildungsjahr die theoretische Inhouse-Prüfung I ab. Themen dieser schriftlichen Prüfung sind fachbezogene Bereiche der Anatomie, Neurologie, Pharmakologie, Physiologie und Pathophysiologie. Ein Lernzielkatalog zu Themen dieser Wissensabfrage ist allen Mitarbeitern öffentlich zugänglich.
Vor der Anmeldung zur Facharztprüfung erfolgt die Inhouse-Prüfung II (strukturierte mündliche Prüfung – Facharztgespräch), um dem angehenden Facharzt die Möglichkeit zu geben, unter simulierten Prüfungsbedingungen seine eigenen Stärken und Schwächen zu eruieren, um im Verlauf die Prüfungsvorbereitung daran anzupassen. Beide Prüfungsformate sind keine Instrumente zur Steuerung klinikinterner Personalstrukturprozesse.
Die Evaluation der Weiterbildung fungiert als Rückkopplungselement für die Koordination und Durchführung der Weiterbildung. Die Abteilung nimmt teil an der bundesweiten Evaluation der Weiterbildung und führt interne Evaluationen zur Weiterbildung durch.
Eigene Akademie für Weiterbildung
Um Weiterbildungsassistenten an der Medizinischen Hochschule Hannover die Möglichkeit einer strukturierten und bereichsübergreifenden Weiterbildung zu ermöglichen, wurde 2014 mit der WeiterbildungsakademieMHH eine zusätzliche Weiterbildungsstruktur etabliert, welche die fachspezifische Weiterbildung qualitativ hochwertig ergänzen soll. Zusammen mit den Abteilungsleitern und Weiterbildungsermächtigten der Abteilungen für Anästhesiologie, Chirurgie und Innere Medizin wurde seit der Einführung der Akademie in regelmäßigen Treffen ein interdisziplinäres Curriculum erstellt, aus welchem ein fächerübergreifendes Weiterbildungsprogramm für alle Weiterbildungsassistenten der Hochschule entwickelt wurde.
Der Interdisziplinarität wurde eine zentrale Bedeutung bei der Konzeption der WeiterbildungsakademieMHH beigemessen. In den Veranstaltungen lernen sich die Weiterbildungsassistenten aus den verschiedenen Fachgebieten kennen und haben so im Falle von bereichsübergreifenden Patientenfällen Informationen über die Strukturen der anderen Fachgebiete und im Idealfall einen bekannten Ansprechpartner. Dies ist einerseits für die optimale Patientenversorgung wichtig, andererseits bedeutet dies für junge Assistenten eine erhebliche Erleichterung im Berufsalltag.
Als besonders attraktives Modul stellte sich dabei der dreitägige Einführungskurs Intensivmedizin heraus. Am ersten Tag werden hier interdisziplinär die Themengebiete Herz und Kreislauf, sowie die Kreislauftherapie behandelt. Am zweiten Tag werden den Weiterbildungsassistenten die Themen Lunge, Beatmung und Weaning vermittelt. Am dritten Tag werden abschließend die Themen Ernährung, Antikoagulation, Nierenversagen und Dialyse behandelt. Die theoretischen Inhalte des dreitägigen Kurses sind mit zahlreichen praktischen Übungen verknüpft.
Zuletzt wurde ein „Diagnostik-Tag“ in das Curriculum aufgenommen. Im theoretischen Teil des Kurses lernen die Weiterbildungsassistenten die Grundlagen der Röntgendiagnostik, der Computertomographie und des MRTs kennen. Im praktischen Teil üben die jungen Ärzte das Befundtraining anhand von zahlreichen Patientenbeispielen. Der Kurs schließt mit einem Hands-On-Kurs zum Thema FAST-Sonographie.
Online-Plattform zur Weiterbildung
Abgerundet wird das Angebot der Akademie mit einer zentralen Online-Weiterbildungsplattform. Hier finden die Weiterbildungsassistenten neben den Präsentationen und zahlreichen Klinikinformationen verschiedene E-Learning-Module.
Mit der Novellierung der Musterweiterbildungsordnung übernimmt die Akademie jetzt zusätzlich eine neue, zentrale Funktion der Musterweiterbildungsordnung: Neben den fachspezifischen Weiterbildungsinhalten wurden einheitliche, fachübergreifende „Allgemeine Weiterbildungsinhalte“ für die Weiterbildungsassistenten aller Fachdisziplinen definiert (Abbildung).
Das Curriculum der WeiterbildungsakademieMHH wird künftig mit einer Kombination aus theoretischen und praktischen Weiterbildungsveranstaltungen diese „Allgemeinen Weiterbildungsinhalte“ komplett abdecken.
Kostenfaktor Weiterbildung
Die umfangreichen Weiterbildungsmaßnahmen, wie beispielhaft an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin dargestellt, sorgen nicht nur für eine hohe Patientensicherheit, eine große Mitarbeiterzufriedenheit und eine sehr geringe Personalfluktuation, sondern stellen auch einen erheblichen Kostenfaktor dar. Die Zeiten, in denen weiterbildungsbezogene Aktivitäten ausgeübt werden, summieren sich für Weiterbildungsassistenten auf etwa 30 Tage pro Jahr („Fehlzeitfaktor“ 1,39), während für Fortbildungsaktivitäten für Ober- und Fachärzte nur circa fünf Tage pro Jahr („Fehlzeitfaktor“ 1,22) veranschlagt werden (Tabelle 2). Davon unberührt sind Tätigkeiten in Forschung und Lehre, die komplett aus dem Landeszuschuss finanziert werden.
Darstellung der tatsächlichen Anwesenheit eines Weiterbildungsassistenten (WBA) im Gegensatz zu einem Fach- oder Oberarzt an der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin. Für die Besetzung eines Arbeitsplatzes an 251 Arbeitstagen im Jahr werden im Mittel 1,39 Weiterbildungsassistenten beziehungsweise 1,22 Fach- oder Oberärzte benötigt. Auffallend sind stark steigende Abwesenheitszahlen bei Eltern- und Erziehungszeiten auch bei den Weiterbildungsassistenten. Über 90 Prozent der Mitarbeiter kehren innerhalb von zwei Jahren wieder an ihren Arbeitsplatz zurück.
Ein Großteil der Weiterbildungsressourcen machen Einarbeitungszeiten des Weiterbildungsassistenten zum Berufsbeginn (zwei Monate, „Tutoriat“), sowie in der Intensivmedizin (ein Monat), Kinderanästhesie (ein Monat) und Kardioanästhesie (ein Monat) aus. Der Erwerb von Kompetenzen im geschützten Umfeld stellt einen weiteren, bedeutenden Teil der Weiterbildungsressourcen dar, ebenso die Organisation der Weiterbildung.
Strukturen auf Kompatibilität prüfen
Eine exzellente Facharztausbildung ist von zentraler Bedeutung nicht nur für die Patientenversorgung, sondern auch für die Nachwuchsgewinnung im Krankenhaus. Sie wird damit zu einem Schlüsselfaktor für eine erfolgreiche Personalpolitik.
In der neuen Musterweiterbildungsordnung wird begonnen, Kompetenzerwerb systematisch zu beschreiben und abzufordern. Eine große Herausforderung stellt dabei die Überprüfung des Kompetenzerwerbs dar – die bisher genutzten Prüfungsstrukturen sind in der Mehrzahl nicht geeignet, differenziert Kompetenzen zu überprüfen. Aus Sicht der Autoren erscheint es zwingend notwendig, die vorhandenen Weiterbildungsstrukturen auf deren Kompatibilität mit der neuen Musterweiterbildungsordnung zu überprüfen.
In der Interdisziplinarität der neuen Musterweiterbildungsordnung wird eine Chance gesehen, Fachweiterbildungen abteilungsübergreifend zu diskutieren und zu koordinieren. Es hat sich bewährt, fachübergreifend Strukturen für die ärztliche Weiterbildung zu definieren, für deren Umsetzung zentrale Mittel zur Verfügung gestellt werden.
Die steigenden Anforderungen an die Fachweiterbildung sind immer weniger ohne zusätzliche Ressourcen umzusetzen. Spätestens mit der Einführung der neuen Musterweiterbildungsordnung müssen sich die Fachabteilungen neuen Herausforderungen stellen, wie dem strukturierten Kompetenzerwerb und dessen Überprüfung. Der „patientenferne“ Kompetenzerwerb wird in vielen Fachdisziplinen die Weiterbildung ergänzen. Ohne eine zusätzliche Finanzierung werden Krankenhäuser diesen Aufgaben nur unzureichend nachkommen können.
