Seit Oktober 2017 gilt der Rahmenvertrag „Entlassmanagement“. Kliniken sind verpflichtet, die Patientennachversorgung bereits während des Krankenhausaufenthalts zu organisieren. Selbst nach zwei Jahren liegen Anspruch und Umsetzung häufig noch weit auseinander. Größte Hürde dabei: der hohe bürokratische Aufwand und die oft fehlende digitale Infrastruktur in den Kliniken.
Im Oktober 2017 hat Christian Weitermann seinen Job als Geschäftsbereichsleiter Medizincontrolling am Klinikum Ernst von Bergmann in Potsdam begonnen. Am gleichen Tag trat der Rahmenvertrag „Entlassmanagement“ in Kraft. Nicht nur eine Herausforderung für Weitermann in seiner neuen Position, sondern für die gesamte deutsche Krankenhauslandschaft. „Die Erwartungshaltung der Patienten war damals enorm. In den Medien wurde das Thema umfangreich dargestellt und die Erwartungen konnten natürlich nicht vom ersten Tag an voll erfüllt werden“, erinnert sich Weitermann.
Der Rahmenvertrag schreibt vor, dass Kliniken bereits während der stationären und teilstationären Behandlung den Patienten daraufhin screenen müssen, in welchen Bereichen er Unterstützung braucht. Gleichzeitig muss der Übergang in die Anschlussversorgung vorbereitet werden. Die zweite Aufgabe liegt beim Sozialdienst oder Case Management der Häuser. Entlassmanagement soll einen reibungslosen Sektorenübergang vom stationären in den ambulanten Bereich ermöglichen und eine lückenlose Patientenversorgung gewährleisten. „Drehtür-Effekte“ der Patienten sollen dadurch reduziert werden. Um die neuen Pflichten erfüllen zu können, musste die interdisziplinäre Kommunikation und Zusammenarbeit einzelner Berufsgruppen in den Krankenhäusern fokussiert werden. Damit kam im Herbst 2017 ein umfangreicher bürokratischer und personeller Aufwand auf die Ärzte, das Management und die Pflege zu.
Mehraufwand für Krankenhäuser
Im Rahmenvertrag ist unter anderem festgelegt, dass 80 Prozent der Patienten am Entlassungstag bis 11 Uhr morgens entlassen werden müssen. Dies stehe zwar im Gesetz, werde aber vielerorts nicht umgesetzt, sagte Dr. Michael Weber, Präsident Verband der Leitenden Krankenhausärzte Deutschlands beim 18. Nationalen DRG-Forum im März dieses Jahres in Berlin. „Entlassmanagement hat sich als riesiges Bürokratiemonster entpuppt. Teilweise stehen auf den Entlassungspapieren zu viele Assistenten, und ich erlebe selten, dass Rezepte korrekt verordnet werden.“ Ein weiteres großes Problem sei die fehlende digitale Kommunikation in den Häusern, ohne die ein strukturiertes Entlassmanagement nicht möglich sei, sagte er.
Die größte Herausforderung war am Anfang im Potsdamer Klinikum Ernst von Bergmann, den zusätzlichen und neuen Arbeitsaufwand in die Mitarbeiterschaft zu tragen. Doch nicht alles war von Grund auf neu: „Viele unserer Prozesse wurden am Klinikum durch die etablierten Strukturen unserer Patientenkoordination bereits umgesetzt, ähnlich wie im Rahmenvertrag vorgesehen. Bis auf die Dokumentation, die Rezeptierungs- und Verordnungs-Richtlinien hat sich also gar nicht so viel geändert. On top dazugekommen ist die Zustimmung und Einwilligung des Patienten zum Entlassmanagement. Der Aufklärungsbedarf ist also entsprechend gestiegen.“
In Potsdam sind Case Management und Sozialdienst für das Entlassmanagement zuständig. Diese Bereiche sind Weitermanns Geschäftsbereich Medizincontrolling zugeordnet. In anderen Häusern sei häufig die Pflegedirektion für das Entlassmanagement verantwortlich. Über das Medizincontrolling lasse sich die Verweildauer besser steuern, sagt Weitermann. „Als Ökonom will ich mit meiner durchschnittlichen Verweildauer besser sein als der Bundesdurchschnitt. Das kann mit gutem Kodieren und einer optimalen Liegedauer der Patienten durch strukturierte Nachversorgung erreicht werden.“ Weitermann hat direkten Einblick in die Organisation des Entlassmanagements und kann Prozesse von Case Management und Sozialdienst anhand von messbaren Kennzahlen gemeinsam mit seinen Bereichsleitern optimieren und steuern. Dadurch kann unmittelbar Einfluss auf die Verweildauer der Patienten und deren ideale Nachversorgung genommen werden, sagt er.
Optimierte Nachversorgung der Patienten
Seit fünf Jahren arbeitet das Klinikum Ernst von Bergmann mit einer elektronischen Krankenakte. „Die Organisation der ambulanten oder stationären Nach- und Weiterversorgung lief vor zwei Jahren noch komplett händisch ab und war stark an einzelne Mitarbeiter und deren Kontakte zu Pflegedienstleistern oder Reha-Anbietern gebunden“, sagt Weitermann. „Die Arbeitsprozesse in diesem Bereich waren im Vergleich zu heute stark heterogen und manuell, vieles lief auf gut Glück über das Telefon.“ Die Personalbindung und der daran gekoppelte Aufwand seien zudem sehr hoch gewesen. Ein paar Monate nach dem Inkrafttreten des Rahmenvertrags kamen die Mitarbeiter auf Weitermann zu und haben den Medizincontroller auf eine digitale Plattform-Anwendung aufmerksam gemacht. Der bislang händische Prozess sei seit der Einführung in eine geregelte Bahn geleitet und weitestgehend digitalisiert worden, sagt Weitermann. „Die Mitarbeiter geben anonymisierte Patientendaten in die Plattform ein und erstellen ein Patientenprofil. Die Daten werden an geeignete Nachversorger übermittelt, und wir erhalten relativ schnell Rückmeldung zu freien Valenzen für die patientenindividuelle Nachversorgung.“ Zudem ließe sich auswerten, wie oft ambulante Pflege, stationäre Pflege oder Kurzzeitpflege gesucht werde. Ein relevanter Teil laufe jedoch nach wie vor analog ab, besonders bei Ad-hoc-Entlassungen. Hierbei müsse nach wie vor auf kurzem Wege eine Weiterbetreuung des Patienten organisiert und trotzdem eine auskömmlich finanzierte Fallpauschale garantiert werden, so Weitermann.
Im Zuge des Entlassmanagements ist eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Industrie und Kliniken entstanden. Maximilian Greschke, CEO Recare Solutions, hat mit seinem Unternehmen eine digitale Vermittlungsplattform für Krankenhäuser und Nachversorger geschaffen, die Patienten bundesweit beim Überleitungsprozess unterstützen soll. Greschke spricht davon, dass der Rahmenvertrag in der Anfangszeit viele negative Gefühle bei Krankenhausmanagern hervorgerufen habe. „Die fehlende Vergütung für die zusätzliche Leistung und dass sich der Rahmenvertrag hauptsächlich um Bürokratie dreht und weniger darum, pragmatisch die Prozess-qualität für Patienten zu steigern, hat Missmut erzeugt. Der Überleitungsprozess war zu Beginn für viele Beteiligte eine schwarze Box.“ Es habe immer auch ein Instrument gefehlt, um Krankenhäusern eine Veränderung des stark personenabhängigen Wissens über die regionale Nachversorgerlandschaft in der Schnittstelle Überleitungsmanagement herbeizuführen. Mit den neuen digitalen Plattformen hätten sich bis heute ganz neue Möglichkeiten ergeben, den Entlassprozess im Krankenhaus zu optimieren, sagt Greschke.
Unklare Definitionen im Rahmenvertrag
Auch die AOK Plus hat beispielsweise auf Kostenträgerseite die fehlende digitale Infrastruktur bei der Nachversorgung von Patienten erkannt. Seit April 2018 arbeitet sie gemeinsam mit dem Universitätsklinikum Carl Gustav Carus Dresden (UKD) an einer Lösung für einen patientenfreundlichen und kostenoptimierten Übergang aus der stationären Versorgung in die Nachversorgung. „Der Rahmenvertrag lässt zu viele Lücken offen, um präzise sagen zu können, bis zu welchem Punkt die Aufgaben der Kliniken definiert sind und wo die Krankenkassen ansetzen müssen“, sagt Tom Seiffert, Leiter Abrechnungsmanagement Krankenhaus der AOK Plus. Im Fokus müsste dabei unbedingt stehen, ein digitales Entlassmanagement zu realisieren, bei dem die Patienten Mittelpunkt des Handelns sind. Ziel sei dabei, eine bestmögliche Anschlussversorgung mit der erforderlichen Geschwindigkeit gemeinsam mit dem Krankenhaus zu organisieren.
„Der Drehtür-Effekt, also eine stationäre Wiedereinweisung der Patienten, soll durch ein effizientes Entlassmanagement reduziert werden“, sagt Katrin Koppe, Leiterin Case Management am UKD. Als Maximalversorger in Dresden hat das UKD einen großen Patientenkreis. „Ein Überleitungsprozess muss digital ablaufen, sonst ist er für das Personal weder zeitlich noch kapazitär realisierbar. Deshalb haben wir gemeinsam mit der AOK Plus eine App entwickelt. Damit bekommen wir erstmals auch Patientendaten von der Krankenkasse an das Krankenhaus zur Verfügung gestellt.“ Speziell bei schwer verletzten Patienten könnten fortan alle Informationen abgerufen werden, die die Eingelieferten in ihrer Notsituation selbst nicht mitteilen könnten, so Koppe. „Die Vorteile liegen für uns klar auf der Hand. Das Krankenhaus bekommt umfangreiche digitale Informationen von der Krankenkasse. Auch der Rehabilitationsbrief wird digitalisiert, somit können wir auf Fax und postalische Übertragung verzichten. Bei Rückfragen gibt es immer einen direkten Ansprechpartner bei der Krankenkasse. Das spart viel Zeit.“
Die App ProfilePlus von AOK Plus und UKD befindet sich aktuell in den letzten Entwicklungszügen. Im Juni könnte sie in Serie gehen, dazu muss der der TÜV noch sein Prüfsiegel geben. „Natürlich darf das Thema Datenschutz nicht übersehen werden. Seit der Einführung der EU-DSGVO spielt das Ganze eine noch bedeutsamere Rolle, sodass bei der Entwicklung eine umfangreiche Sicherung der Daten realisiert werden musste. Was uns anfangs große Bauchschmerzen bereitet hat, ist der fehlende Systemstandard von Krankenhausinformationssystemen“, sagt Seiffert. Doch auch diese Integration in bestehende Systeme sei mit der App möglich. Das heißt: Der Reha-Antrag kann künftig direkt über die App gestellt werden und der ärztliche Bericht wird ebenfalls elektronisch an die Krankenkasse übermittelt. „Für Versorger und Kostenträger stellt die App ein ideales Tool für das Entlassmanagement dar. Alles läuft über ein System ab und zeitaufwendige Bürokratie ist auf das Nötigste minimiert“, sagt Seiffert.
Nachversorgung und Verweildaueroptimierung
In Potsdam zeigte sich jedoch schnell, dass sich bestehende regionale Versorgungslücken nicht ausschließlich durch die Digitalisierung von Arbeitsprozessen schließen lassen. Insbesondere im Bereich der Kurzzeitpflege wurden immer wieder Engpässe identifiziert, sodass das Klinikum Ernst von Bergmann als Reaktion auf diese regionalen Kapazitätsengpässe eine eigene Kurzzeitpflege mit 19 Pflegeplätzen auf dem Gesundheitscampus etabliert hat. „Wenn Versorgungsengpässe bestehen, ist jedes Krankenhaus auf das gute Verhältnis zu Pflegedienstleistern und Reha-Anbietern angewiesen“, sagt Weitermann. Eine organisierte Nachversorgung und ein strukturiertes Entlassmanagement seien zwar nur einer von vielen weiteren Bausteinen zur Verweildaueroptimierung, doch dank hausweiter Initiativen in diesen Bereichen sei die Verweildauer im Klinikum signifikant gesunken, so Weitermann.
Sein Kritikpunkt: Krankenhäuser, die ein effizientes Entlassmanagement betreiben, hätten keinen finanziellen Mehrwert davon. Wünschenswert sei eine Art Kontrollinstanz, die gelungenes Entlassmanagement überprüft und einen tatsächlichen finanziellen Vorteil für die Kliniken schafft, da der durch den Rahmenvertrag entstandene Mehraufwand derzeit nicht direkt refinanziert werden würde.
