Auch psychiatrische Kliniken sind von der Corona-Krise erheblich betroffen: eine dauerhaft gesunkene Belegung, erhöhte Hygieneauflagen und dazu ein Anstieg des Schweregrads der Erkrankungen. Die Autoren beschreiben beispielhaft, wie sich die Corona-Krise auf die Vitos Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie auswirkt und ziehen Schlussfolgerungen für eine künftige Versorgung.
Die Corona-Pandemie stellt das Gesundheitswesen in Deutschland vor die größte Herausforderung seit Jahrzehnten. Psychiatrische Kliniken stehen aktuell nicht im Fokus der öffentlichen Wahrnehmung, obwohl sie von der Pandemie erheblich betroffen sind. Dabei sind sie für die Aufrechterhaltung der Gesundheitsinfrastruktur bedeutend.
Im Rahmen der Pflichtversorgung haben die Kliniken die Behandlung von Menschen mit akuten psychischen Erkrankungen und bei eigen- und fremdgefährdenden Situationen mit krisenhafter Zuspitzung sicherzustellen. Akute Intoxikationen, Entzugssyndrome, aber auch Alterspatienten mit hirnorganischem Psychosyndrom, Depression oder Demenzerkrankung sind weitere wichtige Versorgungsaufgaben. Ein differenziertes Angebot von wohnortnahen Tageskliniken und psychiatrischen Ambulanzen gewährleistet eine gemeindenahe Versorgung im Sinne der Psychiatrie-Enquete-Empfehlungen.
Während der aktuellen Covid-19-Pandemie wurde und wird die Erfüllung dieser Versorgungspflichten durch mehrere Faktoren beeinträchtigt. Psychiatrische Kliniken sind im Rahmen der Pandemiepläne dazu verpflichtet, psychiatrische Bettenkapazitäten bereitzustellen. Eine kurze Liegedauer, gemeinsame Aufenthalts-, Essens- und Therapieräume, ständig wechselndes Patientenklientel und nicht zuletzt die erkrankungsbedingt erheblich schwerer sicherzustellende soziale Distanz beziehungsweise Einhaltung der Maskenpflicht verursachen deutlichen Aufwand, um geeignete Quarantänemaßnahmen sicherzustellen. Das führt zu dauerhaft freigehaltenen Einzelzimmern und vermehrter pflegerischer Einzelbetreuung. Diese Wirkung wird dadurch verstärkt, dass es bei SARS-CoV-2 einen relativ hohen Anteil symptomarmer und gleichwohl infektiöser Patienten gibt. Infolgedessen waren zur Reduktion des Übertragungsrisikos auf den Stationen und in den Tageskliniken umfangreiche logistische und strategische Regelungen notwendig, die frühzeitig, also bereits im Februar 2020, einen zentralen Krisenstab sowie standortbezogene lokale Krisenstäbe erforderlich machten.
Die Autoren zeigen schlaglichtartig auf, wie sich dies bei den Vitos Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie ausdrückt, was als Beispiel für andere Krankenhausbetreiber dienen kann. Der Gesundheitsdienstleister Vitos ist insofern interessant, als die neun Kliniken für Erwachsene mit ihren zwölf Standorten für etwa die Hälfte der hessischen Bevölkerung die vollstationäre Pflichtversorgung wahrnehmen.
Belegung im Verlauf der Pandemie
Eine zentrale Frage ist, wie sich die Inanspruchnahme vollstationärer Psychiatrieleistungen unter den oben skizzierten Bedingungen der Pandemie darstellt. Hierzu gibt es in der neueren Geschichte keine Erfahrungen. Abbildung 1 zeigt die Entwicklung der vollstationären Fälle im Jahr 2020.
Die Folgen des Verbots elektiver Behandlungen im Frühjahr 2020 wurden schnell deutlich. Nachdem sich schon vor dem Lockdown einige Patienten und Einweiser gegenüber Klinikaufenthalten zurückhaltender zeigten, führte die Regelung dann zu einem drastischen Rückgang. Der Tiefpunkt der Belegung war bereits Anfang April erreicht und stabilisierte sich wenige Tage auf diesem Niveau. Es wurde gleichzeitig deutlich, dass bei einer verantwortungsvollen Belegungspolitik ein weiteres Freihalten in diesem Umfang nicht möglich war. Der Belegungsdruck nahm wenige Wochen nach Ausrufen des Lockdowns erheblich zu. Bereits im Juni war ein Niveau erreicht, das für den Rest des Jahres nicht mehr gesteigert werden konnte. Ab Oktober und mit dem Auslaufen der Freihaltepauschalen sanken die Zahlen im Vergleich zum Sommer wieder.
Aus dieser hochaggregierten Betrachtung lassen sich bereits jetzt mehrere Erkenntnisse ziehen:
- Es ist nur für eine sehr kurze und begrenzte Zeit möglich, die Behandlungskapazitäten von Kliniken der Pflichtversorgung deutlich herunterzufahren.
- Die mitunter kommunizierte Behauptung, psychiatrische Kliniken hätten die Freihaltepauschale zur wirtschaftlichen Optimierung genutzt, entbehrt jeder Grundlage. Das Gegenteil ist der Fall. Die psychiatrischen Kliniken sind ihrer Verantwortung nachgekommen und haben die Versorgung aufrechterhalten, auch wenn ein großzügigeres Freihalten mit deutlichen wirtschaftlichen Vorteilen verbunden gewesen wäre.
- Eine Belegungserhöhung über das bereits im Juni erreichte Niveau hinaus konnte unter Pandemiebedingungen im gesamten Jahr 2020 nicht erreicht werden. Die Gründe hierfür liegen in den pandemiebedingten Hygienemaßnahmen. Diese sind für psychiatrische Kliniken dieselben wie für somatische Krankenhäuser, das heißt Einzelzimmer für kritische Neuaufnahmen, Quarantänebereiche, Isolierung positiv getesteter Psychiatriepatienten sowie gegebenenfalls eine Zurückhaltung der Patienten und Einweiser im Hinblick auf eine vollstationäre Behandlung.
- Solange es 2021 nicht gelingt, eine Durchimpfung der Bevölkerung zu erreichen, werden psychiatrische Kliniken das bis Anfang 2020 übliche Belegungsniveau nicht wieder erreichen können.
Der Schweregrad der Fälle
Auf der hochaggregierten Ebene zeigt sich der Reflex der oben dargestellten Entwicklung auch beim Schweregrad der Patienten. Abbildung 2 zeigt den Verlauf des Day Mix Index (DMI) 2018 bis 2020, jeweils für die Monate Januar bis Oktober.
Es wird deutlich, dass der Schweregrad der Aufnahmen mit Beginn der Pandemie ansteigt und im gesamten Jahresverlauf auf einem höheren Niveau als in den Vorjahren verbleibt. Hier kann angenommen werden, dass der höhere Schweregrad der Patienten aus den fehlenden Behandlungskapazitäten beziehungsweise dem fehlenden Behandlungswunsch bei leichter erkrankten Patienten resultiert. Bei den affektiven Störungen ist für die Monate März bis Mai ein deutlich höherer DMI als im gleichen Zeitraum der Vorjahre zu erkennen. Zugleich sind dort die Aufnahmezahlen und die Verweildauer deutlich geringer als im Vergleichszeitraum der Vorjahre. Dies spricht für eine Konzentration auf schwerer erkrankte Patienten und ein Verschieben von Elektivbehandlungen, was zu diesem Zeitpunkt durch Verordnung vorgeben war.
Die Behandlungszahlen der aggregierten Ebene zeigen sich auch in den einzelnen Diagnosegruppen. Während es mit Ausrufen des Lockdowns bei den affektiven Störungen zu einer deutlichen Reduzierung der Aufnahmezahlen kam, sanken sie beispielsweise bei schizophrenen Patienten erheblich geringer. Bei den substanzbezogenen Diagnosen kann ein größerer Anteil der Patienten hinsichtlich des Termins als elektiv angesehen werden. Bei ihnen zeigt sich die deutliche Reduzierung im unmittelbaren Anschluss an den Lockdown. Für die affektiven Störungen lässt sich in den entspannteren Sommermonaten ein gewisser Rebound- Effekt erkennen.
Entwicklung der Verweildauer
Die Pandemie hat auch Auswirkungen auf die Verweildauer. Mit Beginn der Pandemie sinkt sie. Mit Ausrufen des Lockdowns Mitte März wurden viele Patienten vorzeitig entlassen. Die Verweildauer blieb während der gesamten Pandemie unterhalb des Durchschnittsniveaus der Vorjahre. Abbildung 3 zeigt die Entwicklung der mittleren vollstationären Verweildauer.
Dies muss, wie oben bereits erläutert, mit Kapazitätsengpässen und geänderter Inanspruchnahme zusammenhängen. Bezogen auf die verschiedenen Diagnosegruppen sieht die Entwicklung unterschiedlich aus. Bei den Patienten mit hirnorganischen Veränderungen zeigen sich keine Effekte, während sie bei den Patienten mit affektiven Störungen beispielsweise sehr ausgeprägt sind. Mit Anstieg der Infektionszahlen in Deutschland sinken die Verweildauern deutlich.
Belegung 2021 auf niedrigem Niveau
Die kursorisch dargestellten Daten zeigen beispielhaft die Inanspruchnahme psychiatrischer vollstationärer Leistungen. Sie zeigen – und dies gilt mit Sicherheit für die große Mehrzahl der psychiatrischen Kliniken – wie es gelungen ist, die Versorgungsstruktur während der Pandemie aufrechtzuerhalten. Für einige typische Psychiatrie-Patientengruppen, beispielsweise mit Schizophrenie oder hirnorganischen Veränderungen, aber auch intelligenzgeminderte Menschen, ist die verantwortungsvoll gewährleistete Pflichtversorgung essenziell. Diese Menschen können die gängigen Hygieneregeln krankheitsbedingt häufig nicht einhalten. Sie können mit einer Infektion sogar zum Multispreader werden. Eine gut funktionierende psychiatrische Versorgung kann dies und die damit einhergehenden Negativeffekte verhindern.
Die Verantwortung der psychiatrischen Kliniken besteht weiterhin darin, die Ausbreitung des Coronavirus innerhalb der Klinik einzudämmen. Frühzeitig ein Testregime zu implementieren, ist hierbei ein wesentlicher Faktor. Ohne diese Maßnahme ist die Aufnahmefähigkeit der Kliniken nicht zu gewährleisten. Insofern greifen die Maßnahmen – wie in den somatischen Häusern – ineinander. Die dargestellten Daten sind ein Beispiel dafür, wie ein großer Klinikverbund in erster Linie die Versorgungsverantwortung wahrnimmt und damit negative Effekte für andere Bereiche des Gesundheitswesens und der gesamten Gesellschaft vermeidet. Sie belegen auch, dass nicht wirtschaftliche Erwägungen, sondern die Versorgungssicherheit im Vordergrund stehen.
Es ist eine wesentliche Aufgabe zu erforschen, welche Langfristfolgen die Pandemie auf psychische Erkrankungen und welche Auswirkungen dies für die Inanspruchnahme der Krankenhausleistungen hat. Pandemiebedingte psychische Störungen können davon gekennzeichnet sein, dass sie stärker zeitlich entkoppelt vom Zeitraum der Pandemie und dem Zeitpunkt der psychischen Erkrankung auftreten.
Kurzfristig ist für 2021 zu erkennen, dass die Belegung auf einem niedrigeren Niveau verharren wird. In den Kliniken ist dies in den wesentlichen Bereichen nicht mit Kosteneinsparungen verbunden. Denn die Hygienekonzepte sind auf jeder Station zu verantworten. Daher werden mit denselben personellen Ressourcen weniger Patienten behandelt werden können. Hierauf müssen Politik, Kliniken und Sozialleistungsträger reagieren. Das mögliche Portfolio hierfür ist breit. Ohne klare Regelungen droht die Situation zu kippen und das gute Pandemiemanagement der Kliniken könnte nicht aufrechterhalten werden.
Angepasste Leerstandspauschale
Der sicherste Weg, die Versorgung in der Pandemie umfänglich zu sichern, ist eine angepasste Leerstandspauschale. Für Kliniken der Pflichtversorgung ist dies denkbar und ließe sich präzise auf Basis des Versorgungsauftrages definieren. Die Sorgen der Politik vor sogenannten Mitnahmeeffekten darf die funktionierende Infrastruktur nicht gefährden. Die hier präsentierten Daten zeigen, wie unberechtigt diese Sorge ist. Sollte der Gesetzgeber sich hierzu nicht durchringen können, wird das Problem auf die Ortsebene verlagert. Ordnungspolitisch gehört es da aber nicht hin. Auswirkungen einer Pandemie dem Grunde nach zum Gegenstand der Budgetverhandlungen zu machen, ist nicht sachgerecht.
Sofern es keine gesetzlich verankerte Regelung gibt, sind die vereinbarte Leistungsmenge und das Budget in Einklang zu bringen. Das heißt beispielsweise konkret, ein fortgeschriebenes Budget kann nur eine deutlich abgesenkte Leistung finanzieren. Ferner müssen die Regelungen zum Erlösausgleich die Risiken adäquat abfedern, das heißt signifikant erhöhte Minder- erlösausgleiche.
