Die stationäre Geburtshilfe lernt die Wehen der demografischen Entwicklung bereits kennen. Jahr für Jahr schließen Dutzende Fachabteilungen. Eine Regelung, welche Versorgung der Staat in der Geburtshilfe vorzuhalten hat, bleibt die Politik bislang schuldig.
Die Geburtshilfe im westfälischen Bünde muss sterben. Nur noch bis Ende Dezember betreibt das Lukas Krankenhaus in der 45.000-Einwohner zählenden Stadt einen Kreißsaal, eine Baby-Galerie und ein offenes Stillcafé. Zum Jahreswechsel aber wird das Klinikum seine Frauenklinik mitsamt der Geburtshilfe schließen.
Das Beispiel ist nur eines von vielen. Landauf, landab können es sich immer weniger Krankenhäuser leisten, eine Geburtshilfe zu betreiben. Im Jahr 2004 gab es laut Statistischem Bundesamt noch 952 Kliniken mit einer Geburtshilfeabteilung; 2012 waren es nur noch 760. Experten gehen davon aus, dass noch mehr von der Landkarte verschwinden werden. Doch je ausgedünnter die Versorgung in diesem Bereich wird, desto drängender wird die Frage, welche Versorgungsangebote eine Region in der Geburtshilfe vorhalten muss, will und kann.
Auch in Bünde war der Betrieb der Abteilung schon lange nicht mehr wirtschaftlich, sagt der Kaufmännische Direktor Roland von der Mühlen. Nur noch 320 Geburten zählte die Klinik im Jahr 2013; in den 1980er-Jahren waren es noch über 900. Neben dem demografischen Wandel zwinge nun auch der politische Wille die Klinik zur Aufgabe der Frauenklinik, so der Vorstand Dr. Hans-Ulrich Sorgenfrei. Denn der Krankenhausplan des Landes NRW sieht vor, die Anzahl der Betten in der Gynäkologie und Geburtshilfe deutlich zu reduzieren. Umgerechnet auf den Kreis Herford sollen circa 38 Betten eingespart werden. Da Bünde die kleinste von drei Geburtshilfen betreibt, griffen die Verantwortlichen der absehbaren Entwicklung vorweg.
Prozess nach Wildwest-Manier
Auch hier ist das westfälische Bünde Symbol für das ganze Land. Dramatisch ist oft die Lage kleiner Krankenhäuser der Grund- und Regelversorgung mit niedrigen Fallzahlen. Ihnen machen neben der rückläufigen Nachfrage auch die steigenden Haftpflichtversicherungsprämien zu schaffen, die für Ärzte inzwischen mit bis zu 50.000 Euro pro Jahr zu Buche schlagen. Dazu kommen die hohen Vorhaltekosten für eine Geburtshilfe, die ein Haus mit wenigen Hundert Geburten pro Jahr nicht stemmen kann. Unter 800 Geburten im Jahr lässt sich in Bünde die Geburtshilfe-Fachabteilung nicht wirtschaftlich betreiben, berichtet Sorgenfrei. Derzeit betreuen aber 45 Prozent aller Krankenhäuser mit einer Geburtshilfe weniger als 500 Geburten im Jahr, haben die Autoren einer 2014 veröffentlichten Studie zur Zukunft der Gynäkologie und Geburtshilfe analysiert.
Damit konzentrieren sich in der Debatte um die Geburtshilfe alle grundsätzlichen Fragen der Krankenhausreform, um die sich aktuell die Bund-Länder-Arbeitsgruppe kümmert: Es geht um die gesicherte Versorgung in der Fläche, um die Qualität einer Leistung und um eine auskömmliche Finanzierung: Wie weit etwa darf die nächste Geburtshilfe maximal vom Wohnort entfernt sein? Wie viele Geburten muss ein Haus im Jahr betreuen, um zuverlässig gute Qualität zu erbringen? Wie können defizitäre, aber unverzichtbare Standorte finanziell am Leben gehalten werden? Und wie viele Fachabteilungen sind notwendig, um eine flächendeckende, bedarfsgerechte, qualitätsgesicherte Versorgung sicherzustellen?
Die Antworten der Politik fallen nach Ansicht von Prof. Dr. Thomas Dimpfl, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), bislang reichlich planlos aus. „Wir erleben in der Geburtshilfe keinen geordneten Prozess, sondern eher einen nach Wildwest-Manier", sagt er. Vor allem auf dem Land regiere die Macht des Faktischen, etwa wenn ein Krankenhaus rote Zahlen schreibt oder ein Gynäkologe in den Ruhestand gehe und keinen Nachfolger finde. „Wollen wir eine zentralisierte Geburtshilfe mit entsprechend hohen Fallzahlen oder eine wohnortnahe Versorgung, die sich nicht immer wirtschaftlich rechnet? Diese Gretchenfrage hat die Politik noch nicht beantwortet", kritisiert der Chefarzt am Klinikum Kassel.
Noch versuchen sich die Politiker der Regierungsfraktionen in Berlin an der Quadratur des Kreises. „Wenn für eine Fachabteilung oder ein Krankenhaus insgesamt die wirtschaftlichen Erlöse nicht ausreichen und es zudem den Qualitätsanforderungen nicht gerecht wird, dann wird man auch politisch so ehrlich sein und dieses Krankenhaus entweder umstrukturieren oder vom Netz nehmen müssen", sagt zum Beispiel Dr. Edgar Franke (SPD), Vorsitzender des Gesundheitsausschusses im Bundestag. Allerdings schränkt er auch ein, dass die Grundversorgung der Bevölkerung nicht gefährdet werden dürfe. Der gesundheitspolitische Sprecher der Unions-Bundestagsfraktion, Jens Spahn, klingt ähnlich hin- und hergerissen: „Es ergibt keinen Sinn, wenn in einem Stadtteil alle Kliniken eine Geburtshilfe haben. Auf der anderen Seite muss die Versorgung sichergestellt sein."
Viel konkreter kann die Antwort von Bundespolitikern eingentlich nicht ausfallen. Krankenhausplanung ist Ländersache, und die betriebswirtschaftliche Verantwortung liegt bei den Trägern vor Ort. Der kleinste gemeinsame Nenner auf Ebene der Bundespolitik ist dann vielleicht auch die Spezialisierung und Konzentration. „Dadurch können sowohl die Qualität als auch die Versorgung profitieren", sagt Spahn. SPD-Politiker Franke meint: „Geburtshilfestationen, die weit weniger als 500 Geburten pro Jahr haben, sind schon aus Qualitätsgesichtspunkten nicht sinnvoll."
Chronischer Mangel an validen Zahlen
Die Landesregierung von NRW versucht diesen Ansatz zu verfolgen. „Zum Erhalt einer flächendeckend hohen Qualität und Leistungsfähigkeit ist eine weitere Konzentration der Kapazitäten unvermeidbar", sagt der Sprecher des Gesundheitsministeriums NRW, Christoph Meinerz. Allerdings gebe es keine valide Aussage, wie viele Fälle eine Geburtshilfe der Regelversorgung im Jahr vorweisen sollte, um eine gute Qualität zu erbringen, mahnt DGGG-Präsident Dimpfl. „Größe kann Vorteile bringen. Aber kleine Geburtshilfen, die sich auf normale Geburten beschränken, arbeiten nicht schlechter", sagt er. Valide Zahlen gebe es nur für sehr kleine Abteilungen. „Unter 200 Geburten im Jahr ist eine gute Qualität nur sehr schwer zu gewährleisten. Wo dann aber die Grenze liegt – bei 300, 500 oder 800 Geburten pro Jahr –, dass lässt sich nicht sicher sagen." Elisabeth Scharfenberg, Bundestagsabgeordnete der Grünen, fordert daher auch, die Datenlage zur Versorgungssituation zu verbessern und plädiert für eine regelmäßige Bestandsaufnahme der geburtshilflichen Versorgung, „auf deren Basis Empfehlungen zur Verbesserung und zur Gewährung einer flächendeckenden und qualitätsgesicherten Versorgung mit geburtshilflichen Leistungen abgegeben werden sollten".
Sind 15 Kilometer Anfahrt zu weit?
Dies würde wahrscheinlich auch bei einer weiteren grundsätzlichen Frage helfen: Wie schnell sollte eine Geburtshilfe erreichbar sein? Klare politische Vorgaben gibt es auch hierzu bis dato nicht. „Niemand will, dass in ländlichen Regionen die Geburt im Rettungswagen zur Regel wird. Innerhalb einer zumutbaren Zeit sollte eine kompetente Geburtshilfestation immer erreichbar sein", betont CDU-Politiker Spahn. Scharfenberg fordert gar: „Die geburtshilfliche Versorgung muss auch in Zukunft wohnortnah ermöglicht werden und vor allem die Wahlfreiheit der werdenden Eltern sicherstellen". Doch wie viele Kilometer oder Minuten Fahrtzeit „zumutbar" und „wohnortnah" sind, können auch die Grünen nicht definieren.
Einige Ansätze gibt es auf Länderebene. In NRW etwa gilt eine wohnortnahe Versorgung dann als sichergestellt, wenn ein Krankenhaus nicht weiter als 15 bis 20 Kilometer entfernt ist. Für die Geburtshilfe gilt dies aber nicht, wie Meinerz betont. Die Zielgröße diene vor allem der Sicherstellung einer flächendeckenden Notfallversorgung in lebensbedrohender Situation. „Das bedeutet nicht, dass in der genannten Entfernung jedes beliebige Angebot erreichbar sein soll", betont der Ministeriumssprecher. Eine Geburtshilfe solle aber mindestens in jedem Kreis und in jeder kreisfreien Stadt vorhanden sein, sagt er – jedoch nicht ohne die Einschränkung, dass „in jedem Einzelfall die jeweiligen regionalen Verhältnisse zu betrachten sind".
Solange die Kriterien für einen Geburtshilfestandort unklar bleiben, solange bleibt auch die Unterstützung für einzelne Standorte beliebig, die wirtschaftlich nicht zu betreiben sind, aber für die flächendeckende Versorgung gebraucht werden. Anders als bei der angekündigten großen Krankenhausreform gilt eines allerdings für die Geburtshilfe nicht: Über höhere Fallpauschalen allein werde das Problem nicht zu lösen sein, meint DGGG-Präsident Dimpfl. „Zwar sind die DRG für Geburten in den vergangenen Jahren leicht gestiegen, damit wird jedoch kein Standort gerettet." Folglich sind Preiserhöhungen auch überhaupt nicht vorgesehen, wie CDU-Politiker Spahn betont. „Ich sehe aktuell keinen Handlungsbedarf." Insbesondere im Geburtsbereich sei das DRG-System sehr differenziert und bilde von der normalen Geburt bis zu Frühchen unter 600 Gramm den Geburtsbereich gut ab.
Damit hätte das Thema Geburtshilfe nichts auf der Agenda der Bund-Länder-Arbeitsgruppe zu suchen – wäre da nicht dieser Passus im Koalitionsvertrag von Union und SPD: „Wir wollen die Länder bei der Weiterentwicklung der Krankenhausplanung von einer standortbasierten hin zu einer erreichbarkeitsorientierten Versorgungsplanung unterstützen. Dazu sollen die Möglichkeiten, Sicherstellungszuschläge zu vereinbaren, gesetzlich konkretisiert werden." Sicherstellungszuschläge, die zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern zu vereinbaren sind, können theoretisch einen Ausgleich für kleine Kliniken bieten, die zwar für die Versorgung in der Fläche gebraucht werden, ihre Leistungen aber nicht wirtschaftlich anbieten können. Allerdings mangelt es auch hier bislang an Klarheit. In manchen Fällen mussten sogar Gerichte über die Anträge von Kliniken entscheiden.
Ohne klare Vorgaben für beispielsweise Fahrtzeit oder Entfernung geht es nicht, meint Dr. Boris Augurzky vom Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung (RWI), einer der Autoren der Geburtshilfe-Studie. Statt Einzelfallentscheidungen fordert er eindeutige Kriterien, nach denen ein Zuschlag quasi automatisch gewährt wird.
Dies sollte Aufgabe der Bundesebene sein. Denn wenn es keine bundesweit einheitliche Definition gibt und die Länder unterschiedliche Vorgaben für zum Beispiel Fahrtzeiten machen dürften, drohe ein Unterbietungswettbewerb auf Kosten der Beitragszahler. „Sinnvoll wäre eine Vorgabe des Bundes, beispielsweise von 30 Minuten Fahrtzeit zur nächsten Geburtshilfe. Wenn ein Bundesland eine großzügigere Regelung möchte, kann es diese umsetzen, muss die Differenz zur Bundesvorgabe dann aber auch selbst bezahlen", meint Augurzky.
Verschiedene Lösungen für Stadt und Land
Einen Vorschlag, wie die Geburtshilfe geordnet reformiert werden könnte, unterbreiten Augurzky und seine Kollegen in ihrer Studie. Ihre Berechnungen zeigen: Schlösse man – auf Basis der Daten von 2007 – alle 102 Standorte mit weniger als 260 Geburten im Jahr, stiege nur in einem Landkreis die Fahrtzeit zur nächsten Geburtshilfe auf über 30 Minuten. Gäbe man sogar alle 260 Standorte mit weniger als 400 Geburten auf, überstiege abermals nur in einem weiteren Landkreis die Fahrtzeit die Grenze von 30 Minuten. Insgesamt bräuchte Deutschland nur acht subventionierte Standorte, um in Gebieten mit mehr als einer halben Stunde Fahrtzeit die dort entstehenden Lücken zu schließen.
Die Forscher empfehlen zudem eine nach städtischen und ländlichen Regionen getrennte Restrukturierung. Auf dem Land böte sich die Bündelung ambulanter und stationärer Angebote in Gesundheitszentren an, in der Stadt hingegen eine Zentrenbildung für komplexe Fälle. Das würde sich auch ökonomisch lohnen: In der Summe verbesserte sich das Ergebnis aller Kliniken um circa 230 Millionen Euro. Es würde sich auch aus qualitativer Hinsicht lohnen, sagt Augurzky.
Vielleicht ist es aber auch gar nicht möglich, einem Masterplan für die Geburtshilfe zu folgen. Diese Auffassung vertritt die Gesundheitsministerin von Schleswig-Holstein, Kristin Alheit (SPD). Sie hat im Sommer einen Bericht zur aktuellen Lage der Geburtshilfe in ihrem Bundesland vorgelegt und betonte damals, dass es eine „fertige Maßnahmen-Liste" in diesem Bereich nicht geben könne. „Standardentscheidungen werden diesem hochsensiblen Thema nicht gerecht." Es bedürfe stattdessen „konkreter Einzelfalllösungen". Wie diese aussehen können, lässt sich im Land zwischen den Meeren beobachten. Drei von fünf Perinatalzentren im Land verfügen bereits über eine Ausnahmegenehmigung und sind von der Mindestfallzahl in der Frühchenversorgung befreit. Diese Zentren dürfen ihren Versorgungsstatus auch dann behalten, wenn sie weniger als 14 Frühchen im Jahr behandeln.
In der Grundversorgung dreht die Landesregierung an mehreren Stellschrauben, um den Wandel abzufedern. Netzwerkstrukturen zwischen Geburtskliniken, Hebammen und niedergelassenen Ärzten sollen gestärkt werden, heißt es in dem Bericht. In betroffenen Regionen sollen zudem die Rettungskräfte ihre Kenntnisse in der Geburts-Nothilfe wieder auffrischen. Nach dem Aus für die Sylter Geburtshilfe absolvierten beispielsweise die Rettungskräfte im Diakonissenkrankenhaus Flensburg ein mehrtägiges Praktikum im Kreißsaal, berichtet Oberin Hannelore Balg. Frauen mit einer Risikoschwangerschaft wird zudem nahegelegt, ein bis zwei Wochen vor dem errechneten Geburtstermin ein Krankenhaus auf dem Festland aufzusuchen. Im Rahmen des „Boarding-Konzepts" können sie in Flensburg auf dem Klinikgelände in einem Gästehaus übernachten. Das Krankenhaus hebt die angenehme Atmosphäre hervor: Die Frauen können sich frei bewegen, es gibt Familienzimmer und sogar eine Kinderbetreuung. Die Krankenkassen haben sich bereit erklärt, die Übernachtungskosten zu bezahlen. Die Befürchtung, dass der Weg von Sylt aufs Festland im Zweifel zu weit sein könnte, hat sich dabei offenbar widerlegt. Alle Väter haben es bislang rechtzeitig zur Geburt geschafft.
Auch Nordrhein-Westfalen hat sich des Themas angenommen und einen „Runden Tisch" zur Geburtshilfe eingerichtet; ein Abschlussbericht soll möglichst bis Ende 2015 vorliegen. Für Bünde kommt dieser jedoch zu spät.
