Im Vorfeld der Vergütungsverhandlungen droht ein innerärztlicher Verteilungskampf

Der Arzt, das Honorar und der Verteilungskampf

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  • 01.02.2007
Ausgabe 2/2007

Gesundheits Wirtschaft

Ausgabe 2/2007

Die niedergelassenen Kassenärzte versuchen, einen drohenden innerärztlichen Honorarverteilungskampf zu vermeiden. Der würde ihre Position in den künftigen Vergütungsverhandlungen mit den Kassen nachhaltig schwächen. Die Politik soll durch eine Novelle der im April erst in Kraft getretenen Gesundheitsreform helfen.

Wie in der ersten Ausgabe von Die GesundheitsWirtschaft erläutert, eröffnet das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) den Kassenärzten ab 2009 die Aussicht auf feste Euro-Preise für ihre Leistungen. In anderen Dienstleistungsbereichen ist das eine Selbstverständlichkeit.

Für die Ärzte wäre es ein echter Durchbruch. Ebenso selbstverständlich sollte es eigentlich sein, dass eine Versicherung das Risiko zu tragen hat, welches sich daraus ergibt, dass der Behandlungsbedarf ihrer Versicherten durch Effekte wie eine Zunahme von chronischen Erkrankungen in einer älter werdenden Bevölkerung steigt. Auch dies ist derzeit in den gesetzlichen Krankenkassen nicht der Fall, doch auch dies soll sich laut GKV-WSG ab 2009 ändern.

Der Traum vom harten Euro

Das Honorar der Kassenärzte ist budgetiert und steigt von Jahr zu Jahr maximal entsprechend der Zunahme der beitragspflichtigen Löhne und Gehälter. Das ist die Grund-lohnsummenanbindung. Indes weist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), nach dem die Kassenärzte abrechnen, bei den Abrechnungsziffern für die verschiedenen Untersuchungen und Behandlungen keine Euro-Beträge, sondern Punkte aus. Am Ende eines komplizierten Abrechnungsverfahrens bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV), das durchaus mehrere Monate dauern kann, steht dann freilich eine Vergütung in Euro. Die Punkte werden dabei in Geld umgerechnet.

Diese Umrechnung ist von vielen Faktoren abhängig, von denen der einzelne Arzt nur einige durch sein eigenes Abrechnungsverhalten beeinflussen kann. So können sich von Quartal zu Quartal rückwirkend unterschiedliche Preise für die gleiche Leistung ergeben, ebenso wie die Menge der voll oder abgestaffelt bezahlten Leistungen schwanken kann. Ein zuvor fester Euro-Betrag brächte Transparenz und Kalkulationssicherheit.

Auf dem Weg dorthin sind aber etliche Hürden zu nehmen. So hat die große Koalition im GKV-WSG als Vorstufe eine EBM-Reform verbindlich vorgeschrieben, die schon am 1. Januar 2008 in Kraft treten soll. Die zahlreichen Einzelpositionen des jetzigen EBM sind darin möglichst umfassend in Pauschalen umzuwandeln, die allerdings 2008 wie gehabt noch in Punkten bewertet werden.

Daran arbeitet derzeit die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Und genau in dieser Phase ist die größte Arztgruppe – die der Hausärzte – mit einem EBM-Konzept vorgeprescht, das die Umstellung auf Versichertenpauschalen pro Quartal mit der Forderung nach einer massiven Aufwertung der hausärztlichen Leistungen verbindet. Diese Aufwertung ist von der KBV zwar auch vom Grundsatz her als berechtigt akzeptiert – allein das Geld steht dafür nicht zur Verfügung.
Schon mit der Gesundheitsreform 2000 hatte die Regierung bei der KBV einen „Fachausschuss für die hausärztliche Versorgung" verpflich-tend vorgeschrieben. Er hat die Aufgabe, den KBV-Vorstand zu beraten.

Eben dieser Ausschuss, in dem Vertreter der Allgemeinmediziner, der Kinderärzte und der Hausarzt-Internisten sitzen, hat einen Entwurf für eine neue hausärztliche Gebührenordnung verabschiedet, der es in sich hat. Seine Erfinder haben zunächst anhand einer hausärztlichen Musterpraxis dargestellt, dass die derzeitige Bewertung der Hausarzt-Leistungen unzureichend sei. Durch die Einbindung der KBV-Honorarabteilung kann die Spitze der Berliner Kassenarztzentrale nun auch schwerlich sagen, dass sie dies für fehlerhaft hält. Allerdings hält der Fachausschuss sich gar nicht erst mit einer Punktebewertung auf, sondern fordert eine Versichertenpauschale von im Mittel 85 Euro pro Quartal (im Mittel, weil sie altersgewichtet sein soll).

Die Hausärzte fordern mehr als das Doppelte

Zum Vergleich: Der bundesweit durchschnittliche Quartalsfallwert von Allgemeinärzten und Hausarzt-Internisten liegt derzeit bei gut 50 Euro. Davon machen die bisherigen Leistungen, die in der neuen Pauschale aufgehen sollen, gut 40 Euro aus. Also fehlt noch mal das Gleiche, um allein die geforderte Versichertenpauschale zu bezahlen. Doch das Honorarkonzept der Hausarzt-Funktionäre sieht nicht nur diese Quartalspauschale vor, sondern noch qualifikationsgebundene Zuschläge pro Fall und einige Einzelleistungen.

Die Hausärzte müssten bei Umsetzung des Konzeptes also deutlich mehr als das Doppelte an Honorar erhalten. Das GKV-WSG sieht aber eine Sonderbehandlung der Hausärzte nicht vor. Für 2008 bleibt es für Haus- und Fachärzte gleichermaßen bei der Grundlohnanbindung. 2009 sollen die Hausärzte ebenso wie die Fachärzte eine Honorarsteigerung entsprechend der im vorhinein geschätzten Morbiditätsentwicklung der Versicherten von 2008 zu 2009 erhalten.

Allerdings gibt es hier einen tückischen Effekt: Wür-den KBV und Kassen den Hausärzten die geforderte Aufwertung ihrer Leistungen ohne zusätzliche Finanzspritze zusprechen, dann müssten ab 2009 die Fachärzte die Zeche zahlen – mit jährlichen Transferzahlungen in Milliardenhöhe.
Woraus ergibt sich dieser Effekt? In einem ersten Schritt müsste man die geforderten Pauschalen und Zu-schläge der Hausärzte für 2008 noch in Punkten ausdrücken, denn Euro- Honorare erlaubt das Gesetz erst ab 2009. Dann würde 2008 zunächst der Punktwert der Hausärzte sinken, weil sie viel mehr Punkte ab-rechnen, aber dafür nicht mehr Geld erhalten.

Derzeit ist die budgetierte Gesamtvergütung nämlich durch das SGB V zwischen Haus- und Fachärzten strikt getrennt, und ein Honorartransfer zwischen den beiden Gruppen ist ausgeschlossen. Diese Trennung fällt 2009.
Das GKV-WSG gibt zudem eine Berechnungsformel vor, wie die Euro-Vergütung ab 2009 zu ermitteln ist. Nämlich anhand einheitlicher Orientierungspunktwerte für alle Fachgruppen bundesweit. Dann würden sich die vielen zusätzlichen Hausarzt-Punkte in Euro und Cent auswirken, weil sie bei der erstmaligen Verabschiedung der Euro-Gebührenordnung mit den Orientierungspunktwerten zu multiplizieren sind. Die Fachärzte müssten Milliarden Euro abgeben.

Dagegen stimmte die jüngste KBV-Vertreterversammlung mit einer breiten Mehrheit der hausärztlichen und der fachärztlichen Delegierten. Verbunden wurde dies mit der Forderung nach einer schnellen Gesetzesänderung.
Die große Koalition soll die Vorgaben für die künftige Honorarentwicklung der Niedergelassenen so ändern, dass verschiedene Orientierungspunktwerte möglich sind: ein niedriger für die Hausärzte und ein höherer für die Fachärzte. Dann käme es trotz Wegfalls der Vergütungstrennung zu keiner Umverteilung, wenn man den Hausärzten die ja prinzipiell als gerechtfertigt akzeptierte Aufwertung ihrer Leistungen zubilligte.

Eine Strategie, für die sich interessanterweise auch hausärztliche Funktionsträger erwärmen können. Zwar brächte sie dieser Arztgruppe im ersten Schritt nicht einen Cent mehr. Man könnte aber, so das Kalkül, mit dem Hinweis auf den schlechten Punktwert und die sauber kalkulierte Bewertung Politik und Kassen in einem zweiten Schritt doch noch einen Honorarzuschlag abringen, und sei er aus Steuermitteln finanziert.

Verlieren „reiche" KVen Geld?

Die Kassenärzte stehen vor einem weiteren Konflikt, den sie ungern öffentlich thematisieren. Derzeit gibt es in den 17 KV-Regionen sehr unterschiedliche Fallwerte. In wirtschaftsstarken Bundesländern wie Bayern und Baden-Württemberg sind sie eher höher als in Ländern und damit KV-Bereichen mit geringerer Wirtschaftskraft. Die „reichen" KVen werden aber wahrscheinlich die Verlierer oder zumindest nicht die Nutznießer der Euro-Gebührenordnung ab 2009 sein.

Die Ärzte in KVen mit hohen Fallwerten wiegen sich allerdings noch in Sicherheit, weil das GKV-WSG eine Regionalisierung der bundeseinheitlichen Orientierungswerte für die Euro-Gebührenordnung ab 2009 vorsieht. Doch das muss sich keineswegs primär an der Wirtschaftskraft der Regionen orientieren, wie der Vorstandsvorsitzende der KBV, Dr. Andreas Köhler, auf einem Pressegespräch in Berlin erläuterte. KBV und Kassenspitzenverbände seien nämlich aufgerufen, sachgerechte Kriterien für eine solche Regionalisierung zu entwickeln.. Da hält der Chef der Berliner Kassenarztzentrale die Wirtschaftskraft einer Region eben nicht unbedingt für sachgerecht.

Schließlich soll die künftige Vergütung morbiditätsorientiert sein. Strukturschwache und nicht prosperierende Regionen hätten eher eine höhere Morbidität als boomende, die von einem Zuzug junger Beitragszahler profitierten, aber weniger ärztliche Betreuung benötigten.

Dieser Ansatz passt im Prinzip auch zur gemäß GKV-WSG künftig geänderten Finanzierung der Krankenkassen. Hier wird den Kassen aus einem zentralen Gesundheitsfonds Geld zugewiesen. Außerdem ist der Risikostrukturausgleich (RSA) zwischen den Kassen in Zukunft neben den Kriterien wie Alter und Geschlecht der Versicherten auch um morbiditätsbezogene Elemente zu ergänzen.

Die Bestimmungen sind kompliziert. Schließlich aber soll der Morbiditätsbezug einerseits bei Einnahmen und Risikoausgleich und andererseits bei der Vergütung für einen gerechten Ausgleich sorgen. Das alles schmeckt den Ärzten in den wohlhabenden Regionen nicht, zumal sie als Argument für den größeren Honorarbedarf gern höhere Praxiskosten anführen.

Die KBV-Vertreterversammlung forderte den Vorstand jedenfalls schon einmal auf, „Mittel und Wege zu finden", dass 2009 mindestens das Vergütungsniveau der bessergestellten KVen erreicht wird. Auch das ist eine Forderung, die für innerärztlichen Frieden sorgen soll, weil dagegen eigentlich keiner was haben kann. Allein das gültige Gesetz besagt etwas anderes.

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