Sonntags heben Politiker gerne die Bedeutung des Gesundheitsmarktes hervor. Sie untermauern dies dann mit allerlei Zahlen: jenen mehr als vier Millionen Beschäftigten in der Gesundheitswirtschaft, den mehr als zehn Prozent des Bruttoinlandsproduktes, die im Gesundheitswesen erarbeitet werden, oder mit der wachsenden Nachfrage nach Gesundheits- und Wellness-Angeboten und den sich daraus ergebenden Chancen auf neue Arbeitsplätze.
Echte Marktprozesse finden kaum statt
Doch Vorsicht: Nicht überall, wo Waren und Dienstleistungen umgeschlagen werden, befindet sich ein Markt. Echte Marktprozesse, die sich durch ein weitgehend freies Spiel von Angebot und Nachfrage auszeichnen, finden im Gesundheitswesen kaum statt. Dafür gibt es Gründe. Etwa die Tatsache, dass die Patienten, die ärztliche Leistungen nachfragen, nur unzureichende Informationen über die Notwendigkeit und Güte der Leistung haben und im Zweifel völlig von deren Anbieter abhängig sind. Weil hier das Individuum vor finanzieller Übervorteilung geschützt werden soll, sind kollektive Lösungen angesagt.
Kollektive Lösungen sind auch angesagt, weil der einzelne Arzt vor der Macht der Kassen geschützt werden soll. Das wird auch in Zukunft nur wenig anders sein. Die staatliche Fürsorge geht sogar so weit, dass nur Gutverdiener mit einem Einkommen von mehr als 4 000 Euro im Monat für fähig gehalten werden, das Risiko zu bewältigen, eine private Krankenversicherung auszuwählen.
Im Ergebnis werden also 80 Prozent der Bürger von einer Versicherung ausgeschlossen, die sich im Leistungswettbewerb behaupten muss, und auf das Kollektiv der gesetzlich Versicherten verwiesen. Kollektive Lösungen führen zu weniger Wettbewerb, zu weniger Auslese, zu mehr Standardi-sierung und einer zunehmenden Zahl staatlicher Eingriffe. Diese Stichworte beschreiben den Zustand des deutschen Gesundheitswesens treffender als der Begriff Markt.
Hinzu kommt eine diffuse Haltung in Politik und Gesellschaft, die es jenseits aller Beteuerungen zu Markt und Wettbewerb als unethisch erscheinen lässt, mit Leben und Tod anderer Menschen Geld zu verdienen. Nicht von ungefähr tun sich viele Ärzte schwer damit, Rechnungen auszustellen oder für ihre Arbeit Bares zu verlangen – in anderen Staaten Europas ist das eine Selbstverständlichkeit.
Leistungen für Patienten werden hierzulande gegen Überweisungs- und Verordnungsscheine erbracht, die den Behandelten glauben lassen, die Angebote seien kostenfrei. Dass die Kassenbeiträge der Versicherten direkt vom Gehalt abgezogen werden, nährt die Illusion einer kostenfreien Rund-um-Versorgung auf Höchstniveau.
Wie lange hat es gedauert, bis private Betreiber von Kliniken als Partner in der stationären Versorgung zumindest weitgehend akzeptiert wurden? Wie groß die Widerstände gegen marktnahe Lösungen in dem Sektor weiterhin sind, illustriert die Entscheidung der nordrhein-westfälischen Landesregierung, ihre sechs Unikliniken im öffentlich-rechtlichen Bestand zu halten und privaten Betreibern den Zugriff zu verweigern.
Damit erschwert die notorisch finanzschwache öffentliche Hand den Kliniken zumindest den Zugang zu den Kapitalmärkten. Was im Gegenzug die Zusagen für eine staatliche Klinikfinanzierung wert sind, können die Verwaltungsdirektoren in ihren Budgets ablesen. Einen Investitionsstau in zweistelliger Milliardenhöhe beklagt die Deutsche Krankenhausgesellschaft.
Das System ist hoch reguliert
Das deutsche Gesundheitssystem ist hoch reguliert. Ärzte und Kliniken bewegen sich unter einem demnächst etwas weniger stark verschlossenen Budgetdeckel, der letztlich zu Rationierungen im System führt. Diese sind politisch offenbar eher durchsetzbar als eine Leistungsdifferenzierung über den Preis. Demnach ist es besser, wenn alle eine schlechtere Versorgung bekommen, als einige wenige vielleicht eine etwas bessere. Instrumente dafür gibt es schon, beispielsweise das umstrittene Institut für Wirtschaft-lichkeit und Qualität im Gesundheitswesen.
Allenfalls im Pharmasektor halten sich hartnäckig marktwirtschaftliche Reste, die die Politik mit immer neuen Preisregulierungen begrenzen will. Dass Deutschland, die einst viel zitierte „Apotheke der Welt", im internationalen Kontext von Ländern wie den Vereinigten Staaten, Großbritannien oder der Schweiz abgehängt worden ist, sagt nicht allein etwas aus über die Fä-higkeiten der Unternehmensführer. Mit den Pharmaherstellern sollen die Krankenkassen künftig Preisverhandlungen führen.
Das ist im Prinzip ein marktgerechter Ansatz. Aber der Gesetzgeber stellt die Kassen von dem Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen frei. Mit dem Argument, die Kassen seien keine Unternehmen, können sie ihre Nachfragemacht missbrauchen. Die AOK hat den Anfang gemacht, die Ersatzkassen folgen bald. Sie werden nicht die letzten sein. Wo marktgerechtes Handeln suggeriert wird, leistet staatliches Handeln einer Konzentration auf wenige, dafür aber starke Anbieter Vorschub.
Oder die Hersteller von Medizintechnik. Im internationalen Vergleich gehören sie zur Weltspitze. Doch sicherte allein der Zuwachs der Auslandsnachfrage um mehr als zwölf Prozent Wachstum und Arbeitsplätze.Der schwache Inlandsmarkt mit einem politisch bedingten Investitionsstau von bis zu 30 Milliarden Euro sei die Achillesferse der Branche. Von der Gesundheitsreform „mit ihrer alleinigen Ausrichtung auf eine kurzfristige Kostenreduzierung und der damit einhergehenden Regulierungsdichte" erwarte man „keinerlei positive Impulse". Ähnlich die Kommentare der Heil- und Hilfsmittelhersteller.
Regulierung hat ihren Preis
Regulierung hat ihren Preis. Sie verursacht Kosten. Daran wird auch das im April in Kraft getretene „GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz" wenig ändern. Der neue Gesundheitsfonds kostet die Krankenkassen zum Beispiel die Freiheit, selbst über ihre Einnahmen bestimmen zu können (weil die Regierung den Beitragssatz festlegt). Er kostet die privaten Versicherungen im neuen Basistarif die Freiheit, Versicherungswilligen wegen hoher Risiken einen Zuschlag abzuverlangen. Er kostet Privatversicherte Geld, weil sie neben ihrem eigenen Risiko künftig auch das der im Basistarif Versicherten mit abdecken müssen.
Gesundheit ist ein von der Bevölkerung hochgeschätztes Gut. Die Menschen würden es noch höher schätzen und ihre Wünsche besser einordnen können, wenn sie wüssten, was deren Befriedigung kostet. Preissignale helfen, die Nachfrage zu steuern, so wie das an echten Märkten der Fall ist. Wer das Gesundheitssystem für die finanziellen und demografischen Heraus-forderungen fit machen will, der sollte statt nur von Wettbewerbsstärkung zu reden mehr für Marktlösungen tun.
