Erste Qualitätsindikatoren im August

Christof Veit, Geschäftsführer des Instituts für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTiG), hat am zweiten Tag des 15. Nationalen DRG-Forums in Berlin einen ersten Zeitplan für die Präsentation von Qualitätsindikatoren im Krankenhaus vorgestellt. Bis Ende August wolle sich sein Institut mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) auf planungsrelevante Indikatoren einigen. Erste Treffen mit der zuständigen Arbeitsgruppe im G-BA habe es gegeben. „Wir haben uns auch schon mit den Planungsbehörden der Länder getroffen", berichtete Veit. Am 1. Januar 2017 sollten die ersten Indikatoren in „kleinem Format" starten.

Der IQTiG-Geschäftsführer kündigte an, in kleinen Schritten mit ersten wenigen Indikatoren vorangehen zu wollen. „Wir messen nicht die Qualität, sondern legitime Anforderungen. In einzelnen Punkten gibt es legitime evidenzbasierte Standards", sagte Veit. Sobald er Ende August dem G-BA ein Gesamtkonzept für diesen Bereich vorgelegt habe, würden die Arbeiten an den  Planungskriterien für 2018 starten. Bei der Debatte über qualitätsbezogene Zu- und Abschläge auf die Krankenhausvergütung erwartet Veit eine deutlich schärfere politische Auseinandersetzung. Die dafür notwendigen Kriterien wolle er bis Juni 2017 mit dem G-BA besprechen.

Aufgabe des IQTiG sei es, dem G-BA als Methodenentwickler zuzuarbeiten. Veit plädierte beispielsweise für „Mindestmengen im sporadischen Bereich". Auf deren Basis sollten nur Leistungserbringer ausgeschlossen werden, die selten bestimmte Behandlungen durchführten. „Was ich nicht verstehe ist, weshalb wir Mindestmengen brauchen im Bereich mit mittleren Fallzahlen", sagte Veit. „Hier lässt sich auch Qualität messen." Es müssten diejenigen identifiziert werden, die Mindeststandards nicht erreichten, aber auch diejenigen, die Spitzenqualität erbrächten, um Häuser für Zuschläge zu identifizieren.

Michael Philippi, Vorstandsvorsitzender der Sana Kliniken, riet den rund 1.000 Zuhörern im Berliner Estrel Hotel, größtenteils Entscheidungsträger aus Krankenhäusern in ganz Deutschland, nicht auf die Regeln des G-BA oder des Gesetzgebers zu warten, sondern sich schon jetzt beispielsweise die Frage zu stellen, wie sich das eigene Krankenhaus in Fragen der Qualität einordnen lasse, etwa die Frage: Wo sind wir exzellent? „Eine Frage, die man sehr souverän für einzelne Fachbereiche beantworten kann. Und wo sind wir nicht akzeptabel? Dieser Prozess ist jetzt zu starten", sagte Philippi.

Dabei seien die Fragen der Struktur- und Prozessqualität nach wie vor deutlich unterbelichtet. „Wir müssen uns sehr viel mehr mit Struktur- und Prozessqualität auseinandersetzen", sagte er. „Das lässt sich auch relativ gut vorgeben. Da ist Evidenz nicht nötig." Als Beispiel nannte er die Frage, wie der Reifegrad des eigenen Hygienesystems zu bewerten sei. Des Weiteren gelte: „Wir müssen lernen, in Versorgungsstrukturen zu lernen." Wo einzelne Häuser beispielsweise Mindestmengen nicht erreichten, könnten Verbünde von mehreren Krankenhäusern durchaus „zu ordentlichen Fallzahlen und damit Qualität" führen.

Herbert Rebscher, Vorstandsvorsitzender der Krankenkasse DAK-Gesundheit, mahnte, sich bei der Debatte im Detail zu verlieren: „Wir reden über durch und durch normative Festlegungen und versuchen, das methodisch rechtssicher zu machen. Das ist eine Sackgasse." Rebscher warnte vor „ganz spitzfindigen Debatten", ob beispielsweise eine Fallzahl von 50  oder 51 besser sei, um Qualität zu erreichen. Deshalb gelte: „Wir müssen uns normativ einigen" über die in Frage kommenden Indikationen selbst, die Kriterien für die Auswahl der Indikatoren und über die Methodik der Risikoadjustierung. „Mir erschließt sich nicht, wie man einen Prozess, der drei normative Schritte erfordert, anschließend methodisch entscheiden will."

Er plädiere deshalb für das Eingeständnis, dass Mindestmengen nicht nur deshalb nötig seien, um die Qualität verbessern zu können, sondern auch deshalb, weil es gute Hinweise gebe für den effizienten Einsatz der Ressourcen, etwa im Bereich der Medizinprodukte. Als Beispiel nannte er das Einsetzen von Herzkathetern. In guten Krankenhäusern werde hier von den Ärzten ausführlich vor der Operation über die richtige Methode diskutiert. Das könne ein Haus, das beispielsweise weniger als 40 solcher Fälle pro Jahr habe, nicht leisten.

Rebschers Thesen widersprach Thomas Mansky, Professor für Strukturentwicklungen und Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen an der Technischen Universität (TU) Berlin. In der Wissenschaft, etwa beim Review-Verfahren von Fachzeitschriften, sei unbestritten, wie Qualität zu messen sei. Mansky wies darauf hin, dass in Deutschland ein Viertel der Kliniken nur ein oder zwei Mal im Jahr ein Pankreas-Karzinom operierten. Angesichts dieser geringen Menge sei „klar, dass man das nicht ordentlich machen kann."

Der Vorstandsvorsitzende der Agaplesion Kliniken, Markus Horneber, kritisierte, dass das System den Patienten aus den Augen verloren habe. „Ich halte Strukturvorgaben für ein probates Mittel", sagte er. Allerdings könnten Vorgaben für die Personalausstattung oder bauliche Standards dazu führen, dass die betroffenen medizinischen Leistungen nur noch von denen angeboten werden könnten, die sich den Aufbau leisten könnten. Deshalb gelte: „Strukturvorgaben verändern die Versorgungsstruktur hin zu größeren und spezialisierten Krankenhäusern." Auch Horneber sieht nach eignen Aussagen große Probleme bei der Definition, was Qualität ist, zumal wenn daraus vergütungsrelevante Zu- und Abschläge abgeleitet würden. „Die Höhe der erbrachten Qualität kann immer nur indirekt gemessen werden", sagte er.

Gewaltiges Konfliktpotenzial bei der Ausgestaltung der künftigen qualitätsorientierten Struktur und Vergütung im Gesundheitswesen sagte Sana-Vorstandschef Philippi voraus. „In der Realität werden wir uns in den kommenden Monaten um jedes Komma streiten." Er befürwortete aber das Anliegen der Politik einer Qualitätsoffensive. „Der Grundansatz ist völlig in Ordnung, 2.000 Krankenhäuser in Bewegung zu setzen."