Die Ambulantisierung gerät ins Stocken: Auf dem DRG|FORUM kritisieren Experten die Hybrid‑DRG als unzureichendes Steuerungsinstrument und verweisen auf strukturelle Hemmnisse. Während die Versorgung an vielen Schnittstellen hakt, hofft die Politik auf mehr Zeit für Anpassungen.
Eine "glatte 5" in Schulnoten gab Bernadette Rümmelin dem derzeitigen Zustand der Ambulantisierung in Deutschland – und nur deshalb nicht die 6, weil man sich immerhin intensiv mit dem Thema beschäftige, sagte die Geschäftsführerin des Katholischen Krankenhausverbunds in der Session "Ambulantisierung - Zwischen Anspruch und Wirklichkeit" am Freitag beim DRG|FORUM. Vieles passe aus ihrer Sicht in der ambulanten und regionalen Versorgung nicht zusammen: Patienten warteten monatelang auf Termine, fänden in neuen Städten keinen Hausarzt, landeten in überfüllten Notaufnahmen und erhielten keine verlässliche Nachsorge. Diese Schnittstellenprobleme zeigten, dass die bestehende Versorgungsstruktur und die Ambulantisierungsziele noch weit auseinanderliegen. An zentralen Punkten funktioniere das System nicht, so Rümmelin.
Seitzl: Hoffen auf Zeit
Allein die Definition der konkreten Ziele offenbart in der Session schnell eine immense Heterogenität. Lina Seitzl beschrieb Ambulantisierung als die Verlagerung bislang stationärer Leistungen in den ambulanten Bereich – entweder in den niedergelassenen Sektor oder in ambulante Einheiten der Krankenhäuser. Doch dafür könne man nicht nur "eine Maßnahme" isoliert betrachten, betonte die gesundheitspolitische Sprecherin der SPD-Fraktion im Bundestag. Vielmehr handele es sich hierbei um einen umfassenden Strukturprozess. "Zwischen 4 und 5", sagte sie, wäre die korrektere Benotung des Ambulantisierungsstands. Die Hybrid‑DRG liefen jetzt erst an und die Problemlösungen – das Feinjustieren – käme als nächstes. "Dafür müssen wir uns aber auch die Zeit nehmen", appellierte Seitzl. "Erst die kommenden Jahre werden klar zeigen, wo nachgesteuert werden muss."
Gassen: Weniger in kurzen Zyklen denken
Als eher "knapp ausreichend" stufte Andreas Gassen, Vorsitzender der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, die ambulante Wirklichkeit ein. Vor allem die mangelnde Verlässlichkeit der Rahmenbedingungen sei ursächlich und zu kurz gedacht. Der Politik attestierte er, in zu kurzen Zyklen zu denken. Regeln würden umgestoßen, bevor sie wirkliche Wirkung entfalten könnten. Diese Volatilität verglich er mit einer "Seriosität von Hütchenspielern". Man könne "keine Transformation vollziehen, wenn alle zwei, drei Jahre die Regeln geändert werden". Die Idee der Hybrid‑DRG sei zwar richtig, aber zugleich "ermüdend" in der Umsetzung und wenig geeignet, tatsächliche Transformation auszulösen. Deutschland sei weiterhin "viel zu stationärlastig". Leistungen, die bereits eigentlich ambulant erbracht werden könnten, würden immer noch historisch bedingt stationär vorgehalten. Echte Ambulantisierung setze strukturelle Veränderungen voraus, die eben auch Zeit bräuchten. Doch ständige neue Regularien durch den Gesetzgeber wirkten da eher hemmend.
Stauch-Eckmann: Kooperationen notwendig
Ebenso werde Ambulantisierung viel zu sehr stationär gedacht, schloss Sibylle Stauch‑Eckmann an. Sie tendiere zur Schulnote 5. Obwohl medizinisch vieles bereits ambulant möglich sei – auch in komplexen Fachgebieten –, verhinderten strukturelle Hürden und regulatorische Rahmenbedingungen die Entwicklung interdisziplinärer Versorgungseinheiten, so die Vorsitzende des Bundesverbands der Betreiber medizinischer Versorgungszentren sowie Chief Executive Officer (CEO) der Ortheum Gruppe. Dazu zählten gekündigte Belegarztverträge, Einschränkungen bei Wahlleistungen, unklare Kooperationsmodelle und fehlende Investitionsanreize. In anderen Ländern seien ambulante Eingriffe etabliert; hierzulande verhindere das System indes genau die Kooperationsformen, die notwendig wären, um Ambulantisierung eben flächendeckend zu realisieren. Zumal junge Mediziner kaum in ländliche Regionen gingen, so Stauch-Eckmann, wenn Arbeitsplätze dort weiterhin unattraktiv blieben, und Digitalisierung sowie flexible Arbeitsmodelle zu langsam vorankämen.
Patientjourney: Schwachstelle des Systems
Den Faktor Mensch griff ebenso Rümmelin auf und kritisierte die Denkweise der Hybrid‑DRG: Die Patient Journey käme zu kurz. Konzeptionell seien sie nicht geeignet, vermeintlich gleiche Leistungen zu vergleichen, da die strukturellen Voraussetzungen nicht übereinstimmten. Die Vorgabe, zwei Millionen stationäre Fälle zu verlagern, so das Ziel, sei kein Strukturkonzept, sondern eine rein ökonomische Zielvorgabe. Dieses Missverhältnis könnten Patienten zu spüren bekommen - in Konsequenz bedeute das: monatelange Wartezeiten, kein Zugang zu Hausärzten nach Umzug, überfüllte Notaufnahmen, unklare Nachsorgestrukturen. Die Schnittstellen funktionierten nicht und damit werde die Patient Journey zum Schwachpunkt des Systems.
Beivers: Nicht zu Tode regulieren
Grundsätzlich seien all diese Diskussionen aber nichts Neues, sondern 30 Jahren alt, so Andreas Beivers. Die ambulante Versorgung könne "hochkomplex" sein, doch sollte man vermeiden, "Äpfel mit Birnen zu vergleichen" – also einfache und hochapparative ambulante Leistungen in einen Topf zu werfen –, so der Professor für Volkswirtschaftslehre und Gesundheitsökonomie von der Hochschule Fresenius. Zentral sei vielmehr die Frage der Anreize: Wie müssten sie gestaltet sein, damit die Verlagerung nicht nur mengengetrieben, sondern strukturell sinnvoll erfolgt? Vorsicht sei hingegen geboten, die Hybrid‑DRG – wie bereits andere Reforminstrumente wie die Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) – zu Tode zu regulieren.
Notfallversorgung: Kein Argument für kleine Häuser
Auch das Stadt-Land-Gefälle zur regionalen Versorgungsdichte mit deutlichen Divergenzen war Teil der Debatte. Während Beivers hier sozioökonomische Bezüge als hinderlich einstuft und eine einfache Vergleichbarkeit ablehnte, kritisierte Gassen die Länderplanung als "zum Scheitern verurteilt", da demografische Entwicklungen nicht mit territorialen Zuständigkeiten harmonierten. Notfallversorgung sei zudem kein Argument für das Vorhalten kleiner Häuser, da komplexe Fälle in spezialisierten Strukturen besser aufgehoben seien. Seitzl machte dazu deutlich, dass ländliche Versorgung nicht durch Marktmechanismen allein gesichert sei. "Ich glaube nicht, dass der Markt alles regelt." Sie verwies darauf, dass insbesondere in strukturschwachen Regionen weder Medizinische Versorgungszentren (MVZ) noch junge Ärzte automatisch hingingen. Die Sicherstellung sei Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV): "Die KV haben einen Versorgungsauftrag." Gleichzeitig funktionierten Einzelpraxen in vielen Regionen nicht mehr, weshalb neue teambasierte Primärversorgungsmodelle notwendig seien, betonte sie.
Reformweg: Begonnen, aber nicht eingelöst
Damit Ambulantisierung nicht nur politischer Anspruch bliebe, sondern auch wirklich Versorgungsrealität wird, seien eine klare Weiterentwicklung der Hybrid‑DRG, Investitionsförderung für ambulante Strukturen an Krankenhausstandorten sowie flexible Modelle zwischen ambulant, teilstationär und kurzstationär, ergänzte Rümmelin. Der Wandel liege jetzt bei den Krankenhäusern. "Wir sind im Lead und haben die Verantwortung. Es ist ein Umbau von stationären Kapazitäten in funktionierende ambulante Strukturen", verdeutlichte sie. Die Ambulantisierung sei aus ihrer Sicht tatsächlich erst abgeschlossen, wenn Finanzierung, Strukturentwicklung, Nachsorge und regionale Planung als zusammenhängende Aufgaben verstanden würden – und nicht länger als voneinander getrennte. Bis dahin bliebe Ambulantisierung ein begonnener, aber noch nicht eingelöster Reformweg.
