Zum siebten Mal beginnt derzeit in den Krankenhäusern das jährliche Ritual der Umstellung auf die DRG-Version des kommenden Jahres. Der am 24. September veröffentlichte Fallpauschalenkatalog für das Jahr 2009 gibt hierzu den Auftakt.
Auf der Basis der Leistungsdaten des Jahres 2007 aller Krankenhäuser sowie aus Kostendaten von 218 Krankenhäusern, welche die inzwischen sehr strengen Bedingungen des Kalkulationshandbuches erfüllen konnten, hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) erneut einen sehr differenzierten, um 57 DRG erweiterten Fallpauschalenkatalog entwickelt. Das Institut konnte zahlreiche Vorschläge aus dem inzwischen qualitativ gut entwickelten und genutzten Vorschlagverfahren berücksichtigen und umsetzen. Anlass für Veränderungen gaben die weiterhin zu beobachtende Verweildauerreduktion, die insbesondere im Vergleich zu den ersten Jahren wesentlich verbesserte Kalkulationsgrundlage und nicht zuletzt der Bedarf nach einer weiteren Verschärfung der Definitionskriterien der DRG-Fallgruppen, nachdem diese einige Jahre in der Praxis angewendet worden waren.
Wiederum wurden Änderungen in der CC-Matrix vorgenommen (überwiegend Abwertungen). Einige Leistungen, die bisher individuell zu vereinbaren waren, konnten ebenfalls kalkuliert werden.
Schwerpunkte der Veränderungen waren wie schon in den Jahren zuvor die Intensivmedizin, die Schlaganfallbehandlung, die Querschnittlähmung, die Pädiatrie, Extremkostenfälle sowie sogenannte aufwändige Konstellationen. Die meisten neuen DRG sind in der Gruppe der Herz-Kreislauf-Erkrankungen (MDC 5/+14) und der Erkrankungen des Muskel-Skelett-Bindegewebes (MDC 8/+11) hinzugekommen. Einige Verwerfungen aus der Vergangenheit wurden korrigiert: Die Nomenklatur wurde vereinfacht und die teilweise sehr unübersichtliche Logik wurde an einigen Stellen nachvollziehbarer gestaltet.
Das InEK differenziert den DRG-Katalog immer weiter
Im Ergebnis setzt sich die bereits seit 2006 begonnene Entwicklung fort: Die weitere Differenzierung des DRG-Kataloges führt zu einer Dekompression mit einer erneuten Spreizung der Relativgewichte. Dies darf nicht darüber hinwegtäuschen, dass die 20 häufigsten DRG (mehr als ein Belegungstag) fast 25 Prozent aller Fälle abdecken, die 200 fallzahlstärksten DRG 75 Prozent aller behandelten Fälle erfassen und dass nur etwa 200 Krankenhäuser mehr als 600 DRG zur Abbildung ihres Leistungsspektrums benötigen. Durch die Extraktion der Extremkostenfälle und der aufwändigen Fallkonstellationen werden die zahlenmäßig deutlich stärker besetzten Routinefälle abgewertet.
Aber die Veröffentlichung des Kataloges ist nur der Beginn des Rituals: Die genauen Auswirkungen des neuen Fallpauschalenkataloges können erst abgeschätzt werden, wenn die passenden Übergangsgrouper (2007–2009 und 2008–2009) bereitgestellt werden, was erfahrungsgemäß mit einer Verzögerung von vier bis acht Wochen möglich wird. Dann kann jedes Krankenhaus individuell entsprechend seines Leistungsspektrums erkennen, wo Leistungen abgewertet werden und welcher Schulungsbedarf wegen neuer Kodierregeln, ICD- und OPS-Katalogänderungen, aber auch wegen anderer Umstellungen nötig ist. Auch alte Versäumnisse, wie zum Beispiel eine unvollständige oder fehlerhafte Kodierung in der Vergangenheit, werden abgearbeitet werden müssen.
Aus der Vergangenheit ist bekannt, dass der Aufwand zur Umsetzung der zahlreichen Änderungen nicht zu unterschätzen ist. Bisweilen sind die Änderungen in den DRG-Definitionen filigran. Sie erschließen sich nicht durch einen Blick in den Fallpauschalenkatalog oder in die Definitionskataloge, sondern erst in der Betrachtung der eigenen Fälle. An vielen Stellen wird die Neubewertung von Leistungen neben den rein technischen Anpassungen auch Prozessänderungen oder weitergehende Organisationsänderungen nach sich ziehen, in der Regel mit dem Ziel, die Kosten der verminderten Erlössituation anzupassen.
Wenngleich die genannten Aufgaben bereits mannigfaltig sind, wissen mittlerweile alle Krankenhausmanager, dass Definitionen im Fallpauschalenkatalog eine wesentliche Grundlage der Krankenhausfinanzierung sind. Um Erlöse zu erzielen und sachgerechtes Budgets zu erwirtschaften, sind jedoch weitere Aktivitäten notwendig, die nicht oder zumindest nicht vollständig innerhalb des Systems abgebildet werden können.
Die Kliniken müssen ihre Mitarbeiter weiterhin schulen
Erfreulich wäre es, wenn das Bemühen des InEK, durch trennschärfere DRG-Definitionen die Streitigkeiten mit dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu reduzieren, mit Erfolg belohnt würde. Sicherlich können auch die Krankenhäuser hier noch einen Beitrag leisten, indem sie weiterhin Schulungen der Mitarbeiter in der Anwendung der mittlerweile sehr detaillierten ICD- und OPS-Kataloge und Kodierrichtlinien durchführen und die Dokumentation verbessern.
Weitere Tatbestände, die den Aufwand in den Krankenhäusern deutlich mehren, sind bisher nicht ausreichend berücksichtigt oder abbildbar, wie der zunehmende Betreuungsaufwand von Patienten mit Demenzerkrankungen, die Versorgung von septischen Patienten oder von Patienten mit chronischen Erkrankungen.
Es fehlen schließlich noch manche Voraussetzungen, um leistungsgerechte Budgets zu erreichen. Bereits in diesem Jahr hatten viele Krankenhäuser erhebliche Schwierigkeiten während der Budgetverhandlungen, weil die Kassen Mehrleistungen nicht akzeptierten. Der Streit führte bis zu Schiedsstellenverfahren. Auch die Tatsache, dass definierte Zusatzentgelte nicht für jeden verhandelbar sind, hat zu Ernüchterung geführt. Wie die Gesetzgebung zur Budgetverhandlung 2009 aussehen wird, ist derzeit noch in der Diskussion. Absehbar ist zumindest eine Fortsetzung der Konvergenzphase hin zu einem bundeseinheitlichen Basisfallwert.
Anschrift der Verfasserin:
Dr. Angela Mündemann-Hahn
ab 1. Januar 2009 Ärztliche Direktorin
des Klinikums Saarbrücken gGmbH
Winterberg 1
66119 Saarbrücken
