Besser als je zuvor

 „Die ärztliche Ausbildung in Deutschland hat wieder Anschluss gefunden an internationales Niveau", sagt der Vorsitzende der Ärztegewerkschaft Marburger Bund, Rudolf Henke. Doch es brauche mehr Studienplätze und bessere Anreize, damit junge Menschen sich für den Arztberuf entscheiden. Die jüngsten Vorschläge der KBV zum Praktischen Jahr lehnt er strikt ab.

 Herr Henke, wie steht es aus Ihrer Sicht um die Ausbildung von ­Medizinern in Deutschland?

Im Grunde ist die Ausbildung von Ärzten in Deutschland gut geregelt. Es gab im Jahr 2012 eine Reihe von Reformen der Approbationsordnung, etwa die verbesserte Anerkennung von Pflegepraktika, die Erhöhung der Plätze für das Praktische Jahr (PJ) in der Allgemeinmedizin oder die Einführung von Teilzeitmöglichkeiten und Mobilität im PJ. Das Studium wurde flexibler, und die Studenten verfügen heute über große Wahlfreiheiten. Darüber hinaus haben viele Universitäten Reform- und Modellstudiengänge eingeführt, die sich nun in der Evaluationsphase befinden. In diesen hat die ärztliche Ausbildung in Deutschland wieder Anschluss gefunden an internationales Niveau, insbesondere durch die frühe Integration von klinischer Praxis in den theoretischen Teil. Unterm Strich lässt sich festhalten: Viel besser war die Ausbildung von Ärzten in Deutschland noch nie.

Trotzdem sieht die Große Koalition offenbar Reformbedarf. Wie beur­teilen Sie den Stand bei der Ver­wirklichung des im Koalitionsvertrag vorgesehenen „Masterplans ­Medizinstudium 2020"?

Dabei geht es um drei große Themen: erstens die Frage der Zulassungskriterien, zweitens die Modernisierung der Studieninhalte hin zu mehr Praxisnähe und drittens die Stärkung der Allgemeinmedizin. Darüber hinaus sehe ich noch die Frage, ob wir in Deutschland in ausreichender Zahl Absolventen eines Medizinstudiums finden, die den Weg in die Wissenschaft einschlagen. Zugleich müssen wir aber auch im Blick haben, dass wir die Absolventen auch in anderen Feldern benötigen. Wir müssen also die Anreize verbessern, dass möglichst viele Absolventen sich für eine Tätigkeit am Patienten oder in der Forschung entscheiden und nicht in andere, vermeintlich lukrativere Bereiche, etwa in der Industrie, abwandern.

Wo sehen Sie konkreten ­Handlungsbedarf?

Die Anzahl der Studienplätze ist noch immer zu gering. Es gab bisher keine Reaktion darauf, dass die zeitliche Verfügbarkeit der einzelnen Ärzte im Schnitt sinkt, weil die jüngeren unter ihnen mehr Zeit für Familie und Freizeit einfordern.

Liegt die Zukunft im Teilzeit-Doktor?

Die jungen Leute wollen durchaus hundert Prozent Arzt sein, aber nicht hundert Prozent ihrer Zeit im Krankenhaus oder der Arztpraxis verbringen. Da spielt Teilzeit ­eine Rolle, aber auch ein neuer Blick auf Vollzeit, nämlich der Abschied von der 80-Stunden-Woche. Das führt zu generellen Kapazitätsproblemen, trifft aber die Bereiche Klinik und Praxis nicht so stark wie andere Bereiche, die weniger im Fokus liegen.

Ich fürchte, dass der öffentliche Gesundheitsdienst, die Umweltmedizin oder die betriebliche Arbeitsmedizin darunter stark leiden werden. Ferner kommen auf die Medizin insgesamt neue Aufgaben zu, denken Sie nur an die Geriatrie infolge der demografischen Entwicklung, die Palliativmedizin oder das Hygienemanagement in Krankenhäusern und Arztpraxen.

Wie können diese Bereiche im ­Studium gestärkt werden?

Heute wird im Studium – wenn auch nicht ausdrücklich, so doch unterschwellig – eine gewisse Rangfolge der Fächer vermittelt, die sehr ungerecht ist. Das höchste Ansehen genießt der hoch spezialisierte Facharzt in der Klinik. Ärzte, die weniger Akutentscheidungen unter höchstem Zeitdruck fällen müssen, gelten dagegen weniger, sind aber immerhin noch zweite Klasse, wenn sie eine eigene Facharztpraxis betreiben. Der Allgemeinarzt fällt in die dritte Klasse. Wer nicht unmittelbar einer kurativen Tätigkeit nachgeht und beispielsweise das öffentliche System zur Abwehr gesundheitlicher Gefahren organisiert, ist in der vierten Klasse, ebenso wie Ärzte, die in einem Betrieb Gefahrenabwehr etwa in Form des Arbeitsschutzes oder betrieblichen Gesundheitsmanagements betreiben.

Wie lässt sich hier ein Umdenken herbeiführen?

Es geht vor allem darum, bewusst zu machen, wie wichtig die letztgenannten Aufgaben sind. Denken Sie nur an die gegenwärtige Flüchtlingssituation in Deutschland. Leider haben wir den öffentlichen Gesundheitsdienst in den zurückliegenden Jahren in einer Form eingedampft, als ob es in Deutschland nie zu einer Notsituation kommen könnte. In der Arbeitsmedizin diskutieren wir über die Frage, wie wir betriebliches Gesundheitsmanagement in kleinen und mittleren Betrieben verankern können. Die Gesunderhaltung der Belegschaft wird ein entscheidender Faktor im Kampf gegen den sich abzeichnenden und in einigen Branchen bereits erkennbaren Fachkräftemangel.

Sie haben das Auswahlverfahren für die Zulassung zum Medizinstudium angesprochen. Was sollte sich hier ändern?

Der Marburger Bund plädiert dafür, im Auswahlverfahren jenseits der Abiturnote Faktoren wie Sozialkompetenz oder Motivation stärker zu berücksichtigen. Die Hochschulen hätten schon heute die Möglichkeit, 60 Prozent ihrer Studienplätze nach eigenen Kriterien zu vergeben. Das erfolgt aber leider nur sehr selten. Deshalb sollte das Verfahren bundeseinheitlich geregelt werden, mit der Abiturnote als einem weiter wichtigen Baustein, aber eben nicht dem einzigen.

Sie fordern zehn Prozent mehr ­Studienplätze. Welche Rolle sollendabei private Hochschulen, etwa die Medical Schools, spielen?

Die nicht staatlichen Anbieter verfolgen durchaus innovative Ansätze, von denen die öffentlichen Universitäten lernen können. Insbesondere für die Privathochschule Witten/Herdecke hegen etliche im Marburger Bund starke Sympathien. Auch im Ausland gibt es hervorragende Studienmodelle, allerdings werden dort in der Regel auch wesentlich höhere Gehälter bezahlt, die es den Studenten später erlauben, aufgenommene Darlehen zur Finanzierung überaus hoher Gebühren abzutragen.

Der Marburger Bund steht jedoch für ein gebührenfreies Studium. ­Deshalb müssen Studium und Ausbildung von Ärzten in staatlicher Hand liegen. Höchst ärgerlich ist, dass einige der privaten Hochschulen in Deutschland nur ein Teilstudium gewährleisten. Im Anschluss an ihr Physikum strömen deshalb viele Studenten von Medical Schools an die öffentlichen Hochschulen für den klinischen Teil der Ausbildung, was aufgrund der derzeitigen Kapazitätsbegrenzung die Problematik der Teilstudienplätze verstärkt.

Welche Kompetenzen im IT-Bereich benötigen in Deutschland aus­gebildete Ärzte künftig in einer ­vernetzten Welt?

Ich kann uns in der Profession nur raten, die Chancen der Digitalisierung zu sehen, bin aber optimistisch, dass die junge Generation diese auch ergreift.

Welche Möglichkeiten der ­Delegation und Substitution ­ärztlicher ­Leistungen an oder durch Pflegefachkräfte sehen Sie?

Es gilt weiter: Delegation ja, Substitution nein. Wobei ich mich auch gegen die Substitution von Leistungen durch Ärzte wehre, die eigentlich andere Professionen erledigen sollten. In immer größerem Maß müssen Ärzte bürokratische Aufgaben erledigen, die zum Beispiel in das Aufgabengebiet von Dokumentationsassistenten fallen. Ärzte substituieren also Fachkräfte, die nicht vorhanden sind, die aber eingestellt werden sollten.

Welche Rolle können neue Berufs­bilder spielen, etwa der Physician ­Assistant, für den es mittlerweile mehrere Studiengänge in ­Deutschland gibt?

Der Physician Assistant soll ja beispielsweise Organisationsabläufe verbessern, etwa in der Kommunikation mit den Patienten. In diesem Sinne sehe ich Möglichkeiten für eine von Delegation geprägte Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Physician Assistants. Klar muss sein: Nur der Arzt kann die Zentralprofession zur Koordination von Diagnostik und Therapie sein, die verbindliche Entscheidungen fällt. Dafür hat er ein sechsjähriges und 5.500 Stunden umfassendes Studium im praktischen Jahr absolviert und ein dreiteiliges Staatsexamen bestanden. Bevor wir ihn dann auf sozialversicherungspflichtige Patienten loslassen, verlangen wir darüber hinaus von ihm eine Facharztqualifikation mit einer Dauer von weiteren sechs Jahren. Wir erheben also den Anspruch einer zwölfjährigen Aus- und Weiterbildung, bevor ein Arzt durchgehend eigenverantwortlich Patienten im GKV-System behandeln darf. Ich sehe nicht, wie wir vor diesem Hintergrund ärztliche Aufgaben an Personen mit einer dreijährigen Bachelor-Ausbildung übertragen können.

Aber ist für jede ärztliche ­Behandlung wirklich die zwölfjährige ­Ausbildung nötig?

Wenn wir bereit sind, drei bis vier Prozent gefährliche Verläufe zu dulden, dann lassen sich viele Ärzte ersetzen. Mediziner kommen in vielen Bereichen nicht deshalb zum Einsatz, weil der Regelfall so schwierig ist. Der Arzt wird gebraucht, wenn es zu Komplikationen kommt. Da man vorher aber nicht weiß, bei wem das Unerwartete auftritt, empfehle ich, von Substitutions-Fantasien Abstand zu nehmen.

Wie beurteilen Sie die Fortschritte in der ambulanten Weiterbildung?

Die gesetzlichen Bedingungen sind auch hier mittlerweile sehr gut. Es gibt ein Förderprogramm für die Allgemeinmedizin. Die Zahl der geförderten Stellen wird in diesem Zug auf 7.500 erhöht. In den Bestimmungen zu dem Programm steht ausdrücklich, dass die Refinanzierung der Ärzte in allgemeinmedizinischer Weiterbildung nicht wesentlich geringer sein darf als das Tarifgehalt eines Arztes in der Weiterbildung im Krankenhaus. Mein Eindruck ist, dass dies in den Verhandlungen von Deutscher Krankenhausgesellschaft, Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung und Kassenärztlicher Bundesvereinigung grundsätzlich akzeptiert wurde.

Trotzdem dürfte eine Differenz ­bleiben zwischen ambulantem und stationärem Sektor.

Diese Differenz bei der Refinanzierung der Arztpraxen könnte ausgeglichen werden, indem Praxen mit Assistenzärzten erlaubt wird, eine höhere Leistungsmenge zu erbringen, die vergütet wird. So ist es bisher im Krankenhaus. Dort können Leistungen auf Facharztstandard erbracht und abgerechnet werden. Dazu ist kein Facharztstatus des behandelnden Arztes nötig.

Wenn die Refinanzierung stimmt, dann muss aber auch bei den Ärzten in der Weiterbildung ein entsprechender Betrag ankommen. Wir haben als Berufsgewerkschaft einen Standardarbeitsvertrag entworfen, der neben der Bezahlung auch andere tarifliche Regelungen wie Urlaubsansprüche und Arbeitszeit regelt. Am liebsten würden wir nach wie vor auch für den ambulanten Sektor einen Tarifvertrag schließen. Aber leider gibt es bisher keinen Arbeitgeberverband, der den Mumm hätte, einen solchen Tarifvertrag zu verhandeln.

Könnten das die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) leisten?

Nein, die KVen können das als Körperschaften des öffentlichen Rechts nicht machen, weil es das Recht geben muss, aus der Arbeitgeberorganisation auszutreten. Es kann aber kein Kassenarzt aus der KV austreten. Die Verbände, die sowohl angestellte als auch niedergelassene Ärzte vertreten, können es selbstredend auch nicht sein. Es müsste sich ein neuer Verband gründen, eine neue Arbeitgeberorganisation aufseiten der niedergelassenen Ärzte und sonstigen Einrichtungen im ambulanten Bereich.

Wird die Situation besser durch den Trend zu Medizinischen Versor­gungszentren (MVZ) mit vielen ­angestellten Ärzten?

Nach meinem Eindruck sind die MVZ in ihrer Arbeitgeberfunktion leider nicht besser als die klassische Einzelpraxis. Wenn die niedergelassenen Ärzte und MVZ-Betreiber ­einen Arbeitgeberverband wollten, könnten sie diesen aber leicht gründen, sie sind ja sehr gut organisiert.

Inwiefern stllten die Arbeitgeber oder die KVen Einfluss auf die Inhalte der ambulanten Weiterbildung ­nehmen können?

Wir benötigen keine Experimente, bei denen wir die ambulante Weiterbildung in die Hand der KVen oder Krankenkassen manövrieren. Die Kompetenz, die Weiterbildung zu regeln, ist auch im ambulanten Bereich mit Recht eine Aufgabe der in den Heilberufegesetzen dafür vorgesehenen Ärztekammern.

Nun fordert die KBV, das PJ neu zu strukturieren in zwei ambulante und zwei stationäre Quartale, die Allgemeinmedizin als obligatorisches Prüfungsfach im zweiten Staatsexamen zu etablieren und ein longitudinales Praktikum einzuführen, in dem also sämtliche Körperfunktionen von Kopf bis Fuß vorkommen. Wie stehen Sie dazu?

Wir lehnen diese Forderungen der KBV ganz klar ab. Die Struktur des PJ ist in der bestehenden Form beizubehalten. Mit den Pflichttertialen Innere Medizin und Chirurgie erhalten die Studierenden Einblick in zwei wichtige Bereiche der Medizin, die auch für alle anderen Fachgebiete von großer Bedeutung sind. Das Wahltertial muss erhalten bleiben, um eigenen fachlichen Interessen außerhalb der Pflichttertiale nachgehen zu können.

Wie kann die Motivation der Studenten gesteigert werden, nach dem ­Studium ein bestimmtes Fachgebiet wie die Allgemeinmedizin zu wählen?

Nötig sind Anreize und Verbesserungen in den Arbeitsbedingungen. Die KBV will das versorgungspolitische Problem des Hausärztemangels lösen, indem sie Studieninhalte verändert. Das ist der falsche Weg. Studieninhalte müssen aus sich heraus begründet sein, weil es die Ausbildung erfordert - und nicht, weil eine bestimmte Fachgruppe Nachwuchsprobleme hat.