In Schottland wachen 300 Angestellte des National Health Service (NHS) über das Augenlicht der 300 000 an Diabetes II erkrankten Patienten vom zwölften Lebensjahr an. Dieses e-Health-Programm verhindert bis zu 15 000 Erblindungen – jährlich. Das spart gigantische 21,9 Milliarden Euro per annum. Diese Summe würden alle Erblindeten eines Jahres den Staat bis zu ihrem Lebensende kosten.
Die Studie schockierte die Fachwelt. Fast ein Drittel aller US-Amerikaner haben zu hohe Blutzucker-Spiegel und zeigen damit Vorstufen oder schon ausgebrochene Diabetes-II-Erkrankungen. Was das Magazin „Diabetes Care" im vergangenen Juni veröffentlichte, bezeichnet der US-Diabetes-Forscher Lawrence Blonde, Vorstand des „National Diabetes Education Program" der USA, als „ernst zu nehmende Epidemie". Damit stehen die Nordamerikaner aber nicht alleine da. In vielen Ländern der Erde ist Diabetes zur Volkskrankheit geworden.
In der Türkei leiden bereits heute 16 Prozent der Bevölkerung am „Zucker", wie es volkstümlich heißt. In den nächsten 25 Jahren werden sich die Zahlen der Diabetiker weltweit verdoppeln bis verdreifachen. Grund sind veränderte Ernährungsgewohnheiten – Hauptursache für die Insulinunempfindlichkeit ist Übergewicht. Hinzu kommt, dass die Bevölkerung in den Industriestaaten immer älter wird. Diabetes II bricht oft bei Menschen zum ersten Mal aus, die 40 und mehr Jahre alt sind.
Die Symptome der Krankheit zu behandeln ist teuer. Nicht wenigen schwer Zuckerkranken müssen Gliedmaßen amputiert werden oder sie erblinden. Ganz abgesehen von den verheerenden persönlichen Einschnitten solcher schweren Folge-Erkrankungen führen Erblindungen fast immer zu dauerhafter Arbeitsunfähigkeit – und hohen Kosten für die Sozialkassen.
Um eine drohende Erblindung der Diabetes-II-Patienten zu erkennen, müssen diese sich mindestens einmal jährlich die Netzhaut untersuchen lassen. Ein beginnendes Problem in Deutschland, in Großbritannien ein bereits existierendes. Für alle Bürger über Steuern finanziert, war der National Health Service (NHS) einst ein Aushängeschild der stolzen Engländer.
Doch das Gesundheitssystem hatte von Beginn an mit einem volkswirtschaftlichen Webfehler zu kämpfen: Die Nachfrage, die nicht über den Preis reguliert wird, übersteigt immer das Angebot. Bereits seit den frühen fünfziger Jahren müssen deshalb Patienten für viele Leistungen aus eigener Tasche zuzahlen. Außerdem steuern die Allgemeinärzte die Versorgung. In Großbritannien kommt jeder Kranke zuerst durch die Praxis der Hausärzte, der General Practitioners. Sie entscheiden, wer an ein Krankenhaus oder einen Spezialisten überwiesen wird.
1,5 Millionen Briten warten auf Klinikbett
Seit der Geburt des NHS gehört Mangelwirtschaft zum System. Ende vergangenen Jahres warteten 1,5 Millionen Briten auf einen Platz im Krankenhaus. Für Hüftoperationen müssen ältere Menschen im schlimmsten Fall vier Jahre bis zum OP-Termin ausharren. Die Anstrengung der Regierung, die Statistik zu schminken, hat dazu geführt, dass kleinere Routineoperationen vorgezogen werden.Unterdessen bleiben lebenswichtige Tumoroperationen auf der Strecke. Diabetes-II-Patienten mussten bis vor Kurzem erst wochenlang auf einen Termin beim Hausarzt warten. Um dann wiederum sechs bis neun Monate Wartezeit für den Gang zum Augenarzt erdulden zu müssen. Für viele zu spät. Sie erblindeten.
Doch für die Zuckerkranken in Schottland bricht jetzt eine neue Ära an. Der NHS in Schottland war bereit, mithilfe von Siemens Medical Solutions die Struktur des Gesundheitssystems zu verändern. Für etliche Volkskrankheiten definierten die Gesundheitsökonomen des NHS „Frame Works".
In diesen Rahmenprogrammen wird jeweils eine weit verbreitete Zivilisationskrankheit beschrieben – und wie der NHS Kosten sparend dieses Krankheitsbild in den Griff bekommen kann. Um die Erblindungen von Diabetes-II-Patienten zu verhindern, lautete die Aufgabe des „Frame Work Diabetes" an die Gesundheitsöko-omen: Screent alle Zuckerkranken einmal jährlich vom zwölften Lebensjahr an. Lasst diese Untersuchungen nicht teure und seltene Fachärzte machen – sondern schult gutes, eigenes Personal.
Ohne Behandlung droht Erblindung
Nur etwa jeder zehnte Patient muss laut „Frame Work" am Auge behandelt werden. Neun können nach einer ausführlichen Begutachtung wieder nach Hause gehen und werden nächstes Jahr wieder einbestellt. Die, die zum Augenarzt müssen, leiden an Retinopathie. Es sterben durch den Diabetes die kleinen Gefäße im Auge ab; die Netzhaut wird nicht mehr richtig versorgt. Wer jetzt nicht als Patient gelasert wird, erblindet.
Da es nicht genug Augenärzte gibt, müssen medizinische Spezialisten im Fotografieren von Augenhintergründen geschult werden. Andere Spezialisten müssen diese Bilder auswerten können und erst bei Verdacht der Retinopathie einen Augenarzt alarmieren. Der Screening-Service besorgt dann einen baldigen Termin beim Augenarzt. „Das System funktioniert", sagt Dr. Volker Schmidt, „denn nun kommt nur noch jeder zehnte Diabetiker überhaupt einmal jährlich zum Augenarzt." Schmidt, selbst Humanmediziner und Informatiker bei Siemens, hat das System mit aufgebaut. „Wir mussten uns Gedanken machen, wie wir das Früherkennungs-System für Diabetiker effizienter machen", sagt der Siemens-Manager.
Nun kümmerten die wenigen Augenärzte in Schottland sich nur noch um die Menschen, die wirklich augenärztlich behandelt werden müssen. Die Vorsorge übernehmen medizinische Spezialisten, deren Arbeit einer strengen Qualitätssicherung unterliegt.
Weil das Pilotprojekt nach nur zwei Monaten mustergültig funktionierte, beschloss der NHS, die Retinopathie-Untersuchung auf ganz Schottland „auszurollen", wie das im IT-Deutsch heißt. 300 Leute wurden eingestellt und geschult. Der NHS kaufte für Schottland 80 Augen-Kameras, an denen 120 Fotografen die Bilder aufnehmen. In Städten wurden Räume als Standorte für diese Untersuchungseinheiten angemietet. Auf dem Land suchen Teams in Mini-Bussen, die durch die Highlands fahren, ihre Patienten wohnortnah auf.
Nachdem das Foto des Augenhintergrundes gefertigt worden ist, wird es zu einem der fünf Diagnose-Zentren elektronisch übertragen. Hierhin senden die Kamera-Einheiten die Bilder auf elektronischem Weg. Insgesamt 80 „Grader" diagnostizieren in verschiedenen „Levels" die Fotos. Der Befunder des ersten Levels sieht vom Patienten nur eine Nummer, die Bilder sowie eine kurze Anamnese (Dauer und Stadium des Diabetes). Sieht der Augenhintergrund völlig unauffällig aus, wird der Patient in einem Jahr wieder einbestellt. Ausnahme: Ein Zufallszahlen-Generator macht diesen Patienten zum Fall für den Qualitätscheck.
Dann wandert der Fall in den Level 2, wo auch die Bilder begutachtet werden, die eine Veränderung der Retina zeigen. Wenn der „Grader" dort der Meinung ist, das Foto zeige keine krankhaften Veränderungen, dann schaut ein zweiter Gutachter auf die Bilder. Ist der ebenfalls der Auffassung, derPatient sei am Auge gesund, wird der Patient in einem Jahr wieder einbestellt. Ist der Grader im „Level 2" der Auffassung, der Zuckerkranke sei behandlungsbedürftig, so werden die Aufnahmen zum „Level 3" geschickt. Erst hier sind Augenärzte beschäftigt, die über die Überweisung zum Augenarzt zur Behandlung oder erneute Untersuchungen entscheiden.
Der gesamte Screening-Ablauf wird durch die Siemens-IT nach Vorgaben des NHS unterstützt. Die Hausärzte melden die Patienten, die auf freiwilliger Basis teilnehmen, an ein zentrales Register. Das liefert die Daten an den „Diabetes Service". Diese Service-Einheit kümmert sich um
- alljährliche Einladungen
- Screening-Untersuchungen
- Befunderstellung
- Übermittlung an den Patienten, den Hausarzt und den Augenarzt
- Termine für eventuelle ärztliche Untersuchungen.
Inzwischen habe der vom NHS etablierte „National Screening Service" für Diabetiker bei Bevölkerung und Ärzten eine hohe Akzeptanz, berichtet das Erlanger Unternehmen. In sechs Monaten des vergangenen Jahres suchten 116 000 Zuckerkranke die Frau oder den Mann mit der Augenkamera auf. Bis zum Sommer sollen alle Diabetes-Patienten einmal fotografiert worden sein.
Von den 300 000 werden bis dahin 30 000 zum Augenarzt geschickt. Bei der Hälfte stellt sich heraus, dass tatsächlich sofort gelasert werden muss. Somit kann das System 15 000 Erblindungen im Jahr verhindern. Bei jedem Patienten, dem das Augenlicht gerettet wurde, spart der NHS etwa 1,46 Millionen Euro (2 Millionen Britische Pfund) an Folgekosten.
Obwohl weder Siemens noch der NHS über die tatsächlichen Kosten für das System sprechen wollen, geben sie gemeinsam bekannt, gegenüber dem herkömmlichen Untersuchungssystem über Augenärzte 43 Prozent der Kosten für das schottische Gesundheitswesen zu sparen. Berechnet man die eingesparten Kosten für die verhinderten Erblindungen (15 000 Patienten 5 1,46 Millionen Euro), so kommt man auf die gigantische Summe von 21,9 Milliarden Euro. Diese Summe würden alle Erblindeten eines Jahres den Staat bis zu ihrem Lebensende kosten.
„England ist uns in seinem Gesundheitswesen voraus, was allgemeine Trends angeht", meint Siemens-Manager Schmidt salomonisch. Es gibt immer weniger Ärzte für eine immer ältere Bevölkerung. In Mecklenburg-Vorpommern, prophezeit Schmidt, könnten in zehn Jahren ähnlich wenige Augenärzte niedergelassen sein wie heute in Schottland. Dann sei das Siemens-System auch für das deutsche Gesundheitswesen interessant. Eine Meinung, die Dr. Uwe Kraffel nicht teilt.
Der Erste Vorsitzende des Berufsverbandes der Augenärzte in Deutschland hat sich das System in Schottland angeschaut. Für das marode Gesundheitswesen dort sei es „besser, als gar keine Prophylaxe bei Diabetes zu betreiben". Er sieht aber einen gravierenden Nachteil. Denn viele Diabetes-II-Patienten hätten ein Ödem in der Netzhaut-Mitte. Diese Erkrankung könnten die Fotos nicht erfassen – dazu seien dreidimensionale Verfahren beim Augenarzt nötig, sagt Kraffel.
Vergleichbares Projekt in Deutschland getestet
Regelmäßig veranstalte der Augenärzte-Verband während seiner Tagungen ein Befundungsquiz. Und immer schnitten Chefärzte bei der Diagnose sehr schlecht ab, wenn sie nur Fotos zur Anamnese hätten. Ganz anders, wenn der Patient zugegen sei und Fragen beantworte – „dann stimmt die Diagnose immer", äußert der Verbandschef.
Beim NHS Scottland jedenfalls ist das Management von der Lösung des Erlanger Unternehmens überzeugt. „Siemens präsentierte uns genau die IT-Lösung, die wir für unser Gesundheitssystem benötigten", sagte Deirdre Evans, Direktorin beim NHS Scottland. Die Schottin wollte mit den Deutschen zusammenarbeiten, weil die schon ein vergleichbares Projekt in Deutschland getestet hatten. 45000 Menschen konnten freiwillig ihren Augenhintergrund untersuchen lassen. Anhand des Befundes ließen Mitglieder einer Krankenkasse ihr Risiko berechnen, einen Schlaganfall zu erleiden. NHS-Direktorin Evans: „Diese Systematik aus Deutschland hatte uns überzeugt."
