InEK-Chef Frank Heimig fordert vom Gesetzgeber einen Relaunch der Hybrid-DRG. Denn der Status quo ist nicht kalkulierbar.
Einen Großteil seiner Präsentation widmete Frank Heimig, Chef des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK), den Hybrid-DRG. Seine Botschaft: Dieses System funktioniert so nicht. Ein Schmerzpunkt sei die Mindervergütung bei Mehrleistungen. So bekomme ein Krankenhaus für einen Ballonkatheter im Oberschenkel dieselbe Vergütung über Hybrid-DRG (2.087 Euro) wie wenn es den Ballonkatheter anwendet und zusätzlich eine Thrombolyse macht (2.087 Euro). Rechnet die Klinik jedoch nur die Thrombolyse ab, bekommt das Haus zwar keine Hybrid-DRG, dafür eine stationäre Vergütung von rund 2.900 Euro.
Um eine Mindervergütung bei Mehrleistung auszuschließen, müssten alle Leistungen (1.245 Kodes) entweder Positivkodes oder absolute Ausschlusskriterien der Hybrid-DRG werden, erklärte Heimig. Er stellte in seinem Vortrag dar, wie schwierig es ist, den Fällen eindeutig eine Hybrid-DRG zuzuweisen. Kontextfaktoren, Verweildauer, Schweregrad – diese Faktoren lassen sich schwer in ein Zuordnungssystem verarbeiten.
Äpfel mit Birnen
Teil des Problems sei die unterschiedlichen Abrechnungsregeln des ambulanten und stationären Sektors. „Das ist wie Äpfel mit Birnen vergleichen“, sagte Heimig. Der OPS-Kode als alleinige Zuordnung passe nicht zum Krankenhausalltag mit seinen vielen komplexen Krankheitsbildern. All diese Probleme könne das InEK nicht mit dem aG-DRG-Grouper lösen, warnt Heimig. Einen Teil lasse sich mit dem Grouper vielleicht „entschärfen“, aber nur mit hohem Aufwand. Darunter würde die Verständlichkeit der Logik leiden und die Komplexität steigen, warnte Heimig auf dem DRG|FORUM in Berlin. Der InEK-Chef machte deutlich: "Mit dem derzeitigen Ansatz für Hybrid-DRG können wir nicht unverändert fortfahren."
Faktor drei für ambulanten Sektor
Ein weiteres Problem ist für Heimig, dass die Hybrid-DRG „für Krankenhäuser immer eine Abwertung und für den ambulanten Sektor immer eine Aufwertung sind. „Im ambulanten Sektor ist das keine Aufwertung um zwanzig oder dreißig Prozent, sondern um den Faktor drei oder vier“, erklärte Heimig. „Diesen Widerspruch im System müssen wir lösen, aber wir führen diese Debatte nicht ausreichend.“
Heimig schätzt 950.000 Fälle für 2026
Es gibt derzeit 69 Hybrid-DRG für das Abrechnungsjahr 2026. Die anvisierte Zahl von einer Million Hybrid-Fälle werde man dieses Jahr wohl unterschreiten. „Mit sinnvollen Ausnahmen werden es wohl 950.000 Fälle“, schätzt der Institutschef. Bis zum Jahresende muss das InEK dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) einen ersten Evaluationsbericht vorlegen, danach alle zwölf Monate. Allerdings seien die Daten für 2026 noch nicht da, merkte Heimig an.
Wie es weitergeht, muss sich nun zeigen. Laut Gesetzgeber sollen ab 2028 mindestens 1,5 Millionen Fälle und ab 2030 mindestens zwei Millionen Fälle über Hybrid-DRG abgerechnet werden. Die Hybrid-DRG-Zahlen basieren auf Falllisten, die das InEK von den Selbstverwaltungspartnern (DKG, GKV, KBV) erhalten hat.
Onkochirurgische Leistungen
Heimig ging kurz auch auf einen weiteren Auftrag ein. Der Gesetzgeber hat eine Förderung der Spezialisierung bei der Erbringung von onkochirurgischen Leistungen festgeschrieben. Die Zertifizierung eines „Onko-Groupers“ soll bis Jahresende fertig sein, das InEK plant jedoch schon eine Fertigstellung bis Juli. Parallel ermittelt das Institut die Fallzahlgrenzen auf Basis des Datenjahres 2025. Bis Ende Mai 2027 sollen alle Standorte mit Fallzahl unterhalb der jeweiligen Fallzahlgrenze identifiziert sein. Für diese Krankenhausstandorte folgt daraus ein Abrechnungsverbot ab 2028.
