Abrechnungsbetrug und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung jedes Jahr Millionenschäden zu. Mit der Neuschaffung der "Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ wollen die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihre Verbände und Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV-SV) dagegen vorgehen. Gesetzliche Rechtsgrundlage bilden § 197a SGB V und § 47a SGB XI, teilt der GKV-SV mit.
Die Ermittlungs- und Prüfungsstellen sollen demnach künftig allen Hinweisen und Sachverhalten nachgehen, die auf „Unregelmäßigkeiten“ oder „rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln“ mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Es könne sich jede Person mit einem Hinweis auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen an die zuständigen Meldestellen wenden. Der GKV-SV nehme auch selbst Hinweise entgegen.
Durch einen regelmäßigen Austausch mit den gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) sowie Vertreter der Strafverfolgungsbehörden und der Heilberufskammern wolle der GKV-SV den Aufbau eines bundesweiten Netzwerks gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen weiter vorantreiben.
Der Vorstand des GKV-SV berichtet alle zwei Jahre über die Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Der Tätigkeitsbericht, der dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zuzuleiten ist, soll die Ergebnisse aller gesetzlichen Kranken- sowie Pflegekassen zu einer GKV-Gesamtsicht zusammenführen und daraus aktuelle Positionen und Forderungen ableiten.
Derzeitige Forderungen des GKV-SV
Der Kassenverband stellt mehrere Forderungen auf. Erstens: Schutz der Hinweisgeber („Whistleblower“): Der wirksame Schutz von Hinweisgebern ist ein wichtiger Baustein in der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Nur wenn sich Hinweisgeber sicher sein können, dass für sie kein persönlicher Schaden entsteht, werden sie bereit sein, Fehlverhalten zu melden und als Zeugen auszusagen. In Bezug auf das neue Hinweisgeberschutzgesetz sieht der GKV-SV weiteren Nachbesserungsbedarf: Das Gesetz greift zu kurz, wenn es den sachlichen Anwendungsbereich auf strafbewehrte und bußgeldbewehrte Rechtsverstöße beschränkt. Bei über 90 Prozent aller externen Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen sehen die Kassen zunächst keinen Anfangsverdacht einer Vermögensstraftat oder Ordnungswidrigkeit. Dennoch geht es dabei häufig um schwere Verstöße gegen sozialgesetzliche Verbote oder vertragliche Pflichten. Der sachliche Anwendungsbereich des Hinweisgeberschutzgesetzes sollte daher um „sonstiges erhebliches Fehlverhalten, dessen Aufdeckung geeignet ist, das öffentliche Interesse zu schützen“, ergänzt werden.
Zweitens: Aufbau einer Betrugspräventionsdatenbank: Zur Verhinderung von organisiertem Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist der Aufbau einer Betrugspräventionsdatenbank erforderlich. Die Bundesregierung muss hier sozialgesetzlich klarstellen, dass der Austausch von personenbezogenen Daten zur Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen auch unter Verwendung von Datenbanken zulässig ist, die von Dritten im Auftrag betrieben werden. Erkenntnisse des Bundeskriminalamtes über bundesweit organisierten Abrechnungsbetrug - zum Beispiel in der außerklinischen Intensivpflege - belegen unter anderem folgende typische Vorgehensweisen:
- Regelmäßige Eröffnung und Schließung von Pflegediensten unter anderem Namen mit demselben Personal- und Patientenstamm
- Bundesweite Vernetzung der Pflegedienste über Betreibende sowie Mitarbeitende zum Zwecke des Mitarbeiter- und Patiententausches verschiedener Pflegedienste untereinander (Angestellte in einem Pflegedienst sind zum Beispiel Geschäftsführer in einem anderen Pflegedienst oder an einem anderen Ort)
- Nutzung von gefälschten Fortbildungszertifikaten zur Verschleierung des Einsatzes von nichtqualifiziertem Personal
Und Drittens: Notwendigkeit einer kriminologischen Dunkelfeldstudie: Internationale Studien gehen davon aus, dass der durchschnittliche, monetäre Dunkelfeldschaden durch Abrechnungsbetrug und Korruption zwischen 5 und 10 Prozent der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen betragen könnte. Das wäre in der Bundesrepublik Deutschland ein zweistelliger Milliardenbetrag. Im Koalitionsvertrag tritt die Ampelkoalition bereits für eine evidenzbasierte Kriminalpolitik ein. Kriminologische Evidenzen müssen deshalb auch zur Erhellung des Dunkelfeldes von Fehlverhalten im Gesundheitswesen in Deutschland stärker als bislang berücksichtigt werden. Die Bundesregierung sollte dazu als Auftraggeber einer belastbaren deutschen kriminologischen Studie zum Dunkelfeld von Fehlverhalten im Gesundheitswesen vorangehen.
