Reform des DRG-Systems

Stefan Wöhrmann: "Es gibt genug Stellschrauben"

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Stefan Wöhrmann: "Es gibt genug Stellschrauben"
Stefan Wöhrmann © axentis.de / Lopata

Über eine Reform des DRG-Systems wird viel geredet – doch konkrete Vorschläge sind rar. Im Interview spricht Stefan Wöhrmann vom Kassenverband vdek über die Möglichkeiten eines gestuften Finanzierungssystems und ein degressives Preismodell.


Herr Wöhrmann, aus Ihrer Sicht hat Deutschland entscheidende Entwicklungen verschlafen. Können Sie das konkretisieren?

Vor 30 Jahren hat Arbeitsminister Norbert Blüm die Devise ausgegeben: "Die Rente ist sicher." Norwegen hat hingegen wenig später den bislang äußerst erfolgreichen und mittlerweile weltweit größten kapitalgebundenen Pensionsfonds für seine Bürger aufgelegt. Als sich andere Länder auf die Digitalisierung vorbereitet haben, haben wir an Technologien aus dem 19 Jahrhundert festgehalten, sprich: dem Maschinenbau und der Automobilindustrie. Wir sind nicht mehr das Land der Pioniere, sondern ein Land der Follower. Auf die Gesundheitsversorgung bezogen heißt das: Die Dänen haben sich vor zehn Jahren für die Zukunft aufgestellt, wir schreiben alte Strukturen fort.

Welche Folgen hat das aus Ihrer Sicht für die Gesundheitsversorgung?

Wir werden spätestens in zehn Jahren mit massiven Folgen des demographischen Wandels zu kämpfen haben, das ist berechenbar. Wir werden ein massives Finanzierungsproblem durch die Rentenlücke haben und eine wesentlich stärkere Beanspruchung des Gesundheitswesens durch eine ältere Bevölkerung. Wenn wir die heutigen Strukturen beibehalten, wird die Versorgung aus dem Ruder laufen, vor allem, weil das Personal fehlen wird. Daran wird auch Zuwanderung nur bedingt etwas ändern.

Die Kassenlobby fordert mit zunehmender Vehemenz eine Neuordnung der Landeskrankenhausplanung. Was stellen Sie sich vor?

Die Länder schreiben die Krankenhausplanung aus dem 19. Jahrhundert fort. Bevölkerungswanderungen oder medizinischer Fortschritt werden nicht wahrgenommen. Auf der Detailebene finden sich keine planerischen Vorgaben, weil den Ländern schlicht das Wissen oder der Wille fehlt. Immer wenn Politik oder Kassen mehr Qualitätsvorgaben oder gezieltere Kriterien für die Krankenhausplanung fordern, bringen die Klinikvertreter das Gegenargument des kalten Strukturwandels. Aber das funktioniert in Zukunft nicht mehr; denn der demografische Wandel holt uns ein.

Länder wie Nordrhein-Westfalen stellt seine Krankenhausplanung auf neue Füße. Sind Leistungsgruppen statt Betten der richtige Ansatz?

Ja, der Ansatz ist gut. Aber das ist bisher nur eine Idee. Die konkrete Umsetzung fehlt noch und da geht es dann ums Eingemachte.

Manche fordern, man müsse den Ländern die Krankenhausplanung aus den Händen nehmen. Halten Sie das für sinnvoll?

Obwohl die Länder in den vergangenen Jahren total versagt haben, brauchen wir sie in Zukunft mehr denn je. Es braucht aber vor allem die Einsicht der Länder, dass wir etwas inhaltlich ausgestalten müssen.
 

In der Kritik steht auch das DRG-System. Was läuft aus Ihrer Sicht bei den Fallpauschalen schief?

Wir haben ein DRG-System, dass sich an fehlende Investitionsfinanzierung der Länder angepasst hat. Seit 1972 fahren die Länder ihre Investitionsförderung zurück. Der Abbau von Pflegestellen und Ausweitung der Mengen haben die Lücke geschlossen – mit erheblichen Auswirkungen. Im Kern haben wir eine überfinanzierte Betriebskostenvergütung, die aber im Innenverhältnis zutiefst ungerecht ist, weil sie einige Player übervorteilt. Das System bevorteilt alle Kliniken mit einem selektiven Leistungsangebot und einer weichen Indikationsstellung – also Kliniken, die in die Menge gehen und standardisieren können. Kliniken, die eine Schwerpunktversorgung anbieten, werden benachteiligt. Dieses System in Schieflage geht einher mit der fehlenden Planung der Länder, sodass alle Krankenhäuser alles machen können und dafür auch bezahlt werden. Hinzu kommt, dass dieses System nur ansatzweise Qualitätsvorgaben macht. Insofern hat das DRG-System zwei große Probleme: Die ungerechte Verteilung der Mittel und die willkürliche Leistungserbringung: Das Leistungsportfolio wird allein vom Träger konzipiert, also von unten her.

Sie kritisieren die InEK-Kalkulation der DRGs als zu ungenau, was muss aus ihrer Sicht besser werden?

Die Kalkulation des InEK soll faire Durchschnittswerte der Behandlungskosten ermitteln. Doch die Stichprobe des InEK bildet nicht das ab, was real passiert. Denn Häuser die standardisiert große Mengen machen, etwa in der Hüft-, Knie- oder Wirbelsäulenchirurgie, sind in der Stichprobe unterrepräsentiert. Ein Grund dafür ist, dass gerade private Kliniken sich bewusst nicht an der Kalkulation beteiligen. Nach wie vor gibt es mehrere Gerichtsverfahren, weil sich private Klinikbetreiber weigern, bei der Kalkulation mitzumachen, obwohl sie dazu verpflichtet sind. Ärgerlich ist, dass es für dieses Verhalten kaum spürbare Sanktionen gibt. Das ist, wie wenn sie falsche Angaben bei der Steuererklärung machen und dann 10 Cent Strafe zahlen. Hier müsste man viel rigoroser vorgehen, denn diese Kliniken entziehen dem System Geld, das an anderer Stelle fehlt.

Sie haben Mengensteigerung auf der einen Seite und ungerechte Verteilung der Mittel auf der anderen Seite als große Schwachstellen des DRG-Systems beschrieben. Was für Reformen schlagen Sie vor?

Aus meiner Sicht gibt es zwei mehr oder weniger leicht umsetzbare Möglichkeiten. Die eine wäre die  Abkehr vom Ein-Haus-Kalkulationsmodell. Es müssten Kategorien für unterschiedlichen Versorgungsstufen kalkuliert werden. Anbieten würden sich beispielsweise Basis-, Schwerpunkt- und Spezialversorgung. Diese Ansatz könnte dadurch erweitert werden, das man zusätzlich zwischen städtischen und ländlichen Regionen unterscheidet, bei den ländliche Regionen kann man darüber hinaus zwischen Regionen mit steigenden und abnehmenden  Einwohnerzahlen differenzieren. Dies setzt allerdings voraus, dass die Länder die Kliniken in bundesweit definierte Kategorien einstufen. Für das DRG-System bedeutet das lediglich ein paar Spalten mehr – bei deutlich mehr Verteilungsgerechtigkeit.

Und wie wäre die zweite Variante?

Eine weitere Möglichkeit wären degressive Preise: Das InEK könnte den Auftrag erhalten, anhand von Leistungsmengen Gruppen je DRG zu bilden: Beispielsweise ein Preis für 1-10 Fälle, für 10-100 Fälle und mehr als 100 Fälle. So würde das InEK gestaffelte degressive Relativgewichte vorgeben.

Wäre für Sie auch ein System abseits der DRG denkbar?

Nein. Das DRG-System ist im Grunde sehr gut. Es ist sehr lernfähig und es gibt genug Stellschrauben. Darüber hinaus haben wir viel Erfahrung mit dem DRG-System.  Wenn man etwas ändern will und gleich ein neues System einführt, muss man aufpassen, dass man nicht alte durch neue Fehlanreize ersetzt. Gefeit davor ist man bei dieser Komplexität nie.


Stefan Wöhrmann ist Abteilungsleiter Stationäre Versorgung beim Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek)

Autor

 Jens Mau

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