Pauschalierung versus leistungsgerechte Vergütung

Neue Gebührenordnung im DRG-System

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  • Titel: Arzt im Krankenhaus
  • 01.01.2008

Der Gesetzgeber erwartet eine Harmonisierung der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und der DRG-Fallpauschalen zur Abrechnung im stationären Bereich. Sowohl die Bundesärztekammer (BÄK) als auch die Private Krankenversicherung (PKV) arbeiten an einer neuen GOÄ. 2008 dürfte sich die Zukunft der GOÄ entscheiden. Eine Pauschalierung der Wahlleistungen, wie sie mit der Harmonisierung von GOÄ und DRG-System im PKV-Modell diskutiert wird, würde den Wahlleistungsansatz schädigen. Sie ist mit der Erwartung individueller Leistungserbringung nicht vereinbar und würde zur Minimierung der Leistung führen. Es ist zu erwarten, dass die GOÄ erhalten bleibt, aber aktualisiert wird.

Mit Einführung der DRG wurde auch die Diskussion über die Privatliquidation neu entfacht. Der Gesetzgeber fordert eine Abgrenzung der Privatliquidation im Krankenhaus gegenüber dem DRG-Fallpauschalensystem, um eine Doppelbelastung mit Kosten und Wettbewerbsverbesserungen durch hohe Anreize an Privateinnahmen ins DRG-Preissystem nach Ablauf der Konvergenzphase zu vermeiden. Die GOÄ in ihrer bisherigen Form ist eine Gebührentaxe, nach der relativ klar beschriebene ärztliche Leistungen in Abhängigkeit von der tatsächlichen Inanspruchnahme dieser Leistungen im Einzelfall zu vergüten sind.

Der Leistungsbegriff in der DRG-Welt unterscheidet sich erheblich vom GOÄ-Leistungsbegriff, da durch DRG-Definitionen unter dem Primat der Kostenhomogenität die Gesamtbehandlung eines Patienten in einer stationären Behandlungsepisode inklusive aller erbrachten konservativen, interventionellen und operativen Leistungen ohne weitere Differenzierung in Personal- und Sachleistungen abgebildet wird.

Bei der Durchsicht der G-DRG wird deutlich, dass ein Bezug zur tatsächlich am Patienten erbrachten Leistung nicht aus den DRG abgelesen werden kann. Es bleibt unklar, ob bei Abrechnung der in Abbildung 1 dargestellten DRG ein Herzschrittmacher implantiert wurde oder eine Ballonerweiterung der Herzkranzgefäße (zwei sehr unterschiedliche Leistungen) erfolgte. Während bei der Implantation eines Herzschrittmachers die Sachkosten dominieren, stehen bei der Koronarangioplastie die Personalkosten im Vordergrund. Die Gesamtkosten sind aber vergleichbar, sodass beide Spektren, unabhängig von der medizinischen Leistung, in einer kostenhomogenen DRG zusammengefasst wurden. Die GOÄ-Abrechnung würde zu sehr differenten Ergebnissen führen.

Die PKV will pauschalieren, die BÄK individualisieren

Zur Harmonisierung von GOÄ und DRG-Fallpauschalen im stationären Bereich werden unterschiedliche Alternativen diskutiert. Von der PKV wurde ein Konzept für eine Neugestaltung der Gebührenordnung für Ärzte auf DRG-Basis vorgeschlagen, welches auf der veränderten Leistungsdefinition der DRG aufsetzt. Die BÄK hingegen favorisiert eine Fortführung der arztbezogenen Einzelleistungsvergütung, allerdings unter Einführung von ablaufbezogenen Leistungskomplexen. Die Politik und die Fachabteilung des BMG diskutieren im Hinblick auf die ordnungspolitischen Eckpunkte der Krankenhausfinanzierungsreform 2009 sogar, die bisherige wahlärztliche Leistungsabrechnung nach GOÄ im Krankenhaus durch einen pauschalen DRG-Zuschlag zu ersetzen. Dies käme einer Aufhebung des Invidualprinzips in der Privatbehandlung und einer Abschaffung der Privatliquidation auf GOÄ-Basis im Krankenhausbereich gleich.

Eine Überführung der Privatliquidation in das DRG-System würde nach Meinung der BÄK die Motivation der Klinikärzte zur persönlichen und individuellen Leistungserbringung senken und die Attraktivität einer wahlärztlichen Behandlung zum Nachteil der Versicherten und damit auch der PKV mindern. Zudem würde der Trend zur Privatisierung verstärkt. Der Vorteil des bisherigen Systems, dass hoch qualifizierte Ärzte für alle Versicherten in allen Versorgungsbereichen zur Verfügung stehen, würde zunehmend aufgegeben.

Das Konzept der privaten Krankenversicherung

Die PKV favorisiert in ihrem Konzept die jährliche Ableitung einer GOÄ aus den DRG-Kalkulationen des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Sie greift damit das Pauschalierungsprinzip der DRG-Definition und -Bewertung auf und verabschiedet sich von der Einzelleistungsbetrachtung und -vergütung. Die Autoren des Konzeptes gehen davon aus, dass kein besonderes Regelwerk für die Weiterentwicklung der DRG-GOÄ notwendig ist, da bereits für die DRG-Weiterentwicklung ein Regelwerk existiert. Zusätzliche Datenerhebungen sind nach der vorgelegten Konzeption nicht notwendig, da alle benötigten Daten schon im Rahmen der jährlichen DRG-Kalkulation in kalkulierenden Krankenhäusern erfasst werden. Der Arztkostenanteil soll fachgebietsbezogen aus den publizierten DRG-Kalkulationsdaten extrahiert werden. Für die bundesweit nicht einheitlich vom InEK bewerteten DRG-Leistungen sollen GOÄ-Vergütungen aus den Ergebnissen der Verhandlungen der örtlichen Vertragsparteien abgeleitet werden.

Es wird davon ausgegangen, dass ein die Hauptleistung erbringender Wahlarzt definiert wird und optionale Mitbehandlungen durch andere Fachgebiete erfolgen. Da die mitbehandelnden Fachgebiete nicht bei jedem Patienten ärztlich tätig werden, sollen deren Bewertungsrelationsanteile durch eine zu schätzende Inanspruchnahme erhöht werden. Eine Begutachtung des Konzeptes hat ergeben, dass sich aus den derzeitig vom InEK publizierten Daten der DRG-Kostenkalkulation kein durchgängiges GOÄ-System ableiten lässt. In der G-DRG-Version 2008 sind 1 089 DRG bundesweit einheitlich bewertet. Lediglich für diese DRG liegen publizierte Daten aus der Kostenkalkulation vor. Darüber hinaus existieren 43 DRG, die bundesweit nicht einheitlich bewertet sind und für die keine veröf fentlichten Kalkulationen vorliegen. Insbesondere Fachkliniken rechnen nach diesen DRG ab. Zu nennen sind hier die DRG für die Frührehabilitation sowie die rheumatologische Komplexbehandlung. Die Psychiatrie sowie die Psychosomatik als Fachabteilungen sind entsprechend der Regelungen in § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zunächst von der Finanzierung über DRG ausgenommen. Hier erfolgt weiterhin eine Finanzierung über Tagespauschalierungen (analog Pflegesätze). Wie im Konzept dargestellt, können auch diese Leistungen nicht nach dem diskutierten Bewertungsverfahren kalkuliert werden. Da sich bei den stationären Leistungen kein Fachgebietsbezug aus den DRG-Kalkulationen herleiten lässt und auch kein direkter Bezug zu klar identifizierbaren einzelnen Leistungen/Leistungskomplexen besteht, können auch keine Definitionen und Bewertungen für ambulante Leistungen aus den DRG-Kalkulationen abgeleitet werden. Die GOÄ in ihrem bisherigen Aufbau orientiert sich streng an den erbrachten, nachvollziehbar beschriebenen Leistungen und an Fachgebieten. Die Leistungsbewertungen haben grundsätzlich einen klaren Bezug zu gekennzeichneten Leistungen, auch wenn die Sachgerechtigkeit der Bewertungen zumindest teils in Frage steht, weil die GOÄ nicht fortentwickelt worden ist. Das PKV-Konzept zeigt drei wesentliche Schwachpunkte und missachtet damit folgende Probleme: DRG sind keine fachgebietsbezogenen Fallpauschalen, sondern stellen fachgebietsunabhängige, krankheitsbezogene, medizinökonomische Behandlungsgruppen dar, die Fälle mit vergleichbarem Gesamtaufwand häufig ohne detaillierte Leistungsbeschreibung zusammenfassen. DRG haben keinerlei Bezug zu den individuellen Leistungen, die beim Patienten im Rahmen der Gesamtbehandlung erbracht werden, da fast jede DRG-Fallpauschale eine Vielzahl von unterschiedlichen jeweils operativen, interventionellen und konservativen Leistungen nach dem Kriterium der Kostenhomogenität bündelt. Aus der aktuellen Basis der DRG kann kein durchgängiges System für alle ärztlichen Leistungen abgeleitet werden. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das von der PKV vorgelegte Konzept einer aus der DRG-Kalkulation abgeleiteten „DRG-GOÄ" aufgrund seines pauschalierenden Kostenansatzes nicht die Anforderungen eines durchgängigen und leistungsgerechten Systems zur Vergütung ärztlicher Leistungen im Sinne einer amtlichen Gebührentaxe erfüllen kann und dieses Ziel auch bei einer Weiterentwicklung des G-DRG-Systems nicht erreichbar sein wird.

 

Das Konzept der Bundesärztekammer

Die Bundesärztekammer sieht in ihrem Konzept eine neue aktualisierte eigenständige GOÄ vor, in der alle bisherigen 16 Kapitel überarbeitet werden, um die Mängel der aktuellen GOÄ zu beseitigen. Die neue GOÄ soll einerseits Einzelleistungen, andererseits – als wesentliche neue Komponente – aber auch ablaufbezogene Leistungskomplexe mit Arzt- und Fachgebiets- sowie Prozedurenbezug enthalten. Damit sollen Abrechnungskonflikte reduziert werden, die aus der teilweise unklaren Definition der Zielleistung resultieren. In der bisherigen GOÄ-Abrechnung dürfen Leistungspositionen nicht abgerechnet werden, die schon in der Zielleistung (zum Beispiel Durchführung einer Operation) enthalten sind. Die GOÄ soll durchgängig und sektorübergreifend sein, um auch die zunehmend vom Gesetzgeber und den Leistungserbringern präferierte sektorübergreifende Behandlung zu fördern. Darüber hinaus soll der Gebührenrahmen erhalten werden. Die neue GOÄ soll mehr Transparenz in die Leistungsdefinition und -abrechnung bringen und da, wo es möglich ist, auf den im Krankenhaus und im Rahmen ambulanter Operationen schon im vertragsärztlichen Bereich verwendeten Leistungsschlüssel OPS basieren. Die individuelle Patienten/Arzt-Beziehung sowie der Fachgebietsbezug sollen erhalten bleiben. Darüber hinaus strebt die BÄK mit der Erstellung der neuen GOÄ eine Harmonisierung mit dem DRG-System an.

Als weitere Komponenten sollen Maßnahmen zur Qualitäts- und Innovationsförderung eingebracht werden. Ablaufbezogene Leistungskomplexe enthalten neben den Hauptleistungen auch obligate und häufige fakultative Zusatzleistungen. Zusatzleistungen sind entweder schon im OPS-Kode für die Hauptleistung enthalten oder durch zusätzliche OPS-Kodes dargestellt. Abbildung 2 zeigt ein Beispiel für einen solchen ablaufbezogenen Leistungskomplex. Die beiden dargestellten Leistungskomplexe bestehen aus unterschiedlichen OPSEinzelleistungen, die in der Regel im Zusammenhang erbracht werden. Beide Leistungskomplexe (die plastische Rekonstruktion des Nasenseptums ohne oder mit Resektion) können in einer GOÄ-Ziffer zusammengefasst werden, wenn der Gesamtaufwand (OP-Zeit) vergleichbar ist. Ein wesentliches neues Element der künftigen GOÄ ist die algorithmische Überprüfung und Bewertung der Einzelleistungen und der ablaufbezogenen Leistungskomplexe. Damit sind diese nicht mehr das Ergebnis von Verhandlungen, sondern das Ergebnis von empirischen Analysen. Diese Analysen finden mit Unterstützung der DRG-Research- Group des Universitätsklinikums Münster auf der Basis von § 21-Daten aus über 100 Krankenhäusern statt, die durch die OP-Zeiten (Schnitt-Naht-Zeiten) und Funktionsleistungszeiten ergänzt werden. Bei der Gewinnung der Krankenhäuser haben der Krankenhauszweckverband Köln, Bonn und Region sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft wertvolle Unterstützung geleistet. Somit konnte die Arzt-Patient-Bindungszeit aufgrund der Daten von fast 700 000 chirurgischen/interventionellen Eingriffen analytisch ermittelt werden. Um im neuen GOÄ- Katalog die Leistungen unabhängig von der Spezialisierung/ Fachrichtung richtig zu bewerten, die in einem Komplex definiert sind, wird ebenfalls die Arzt/Patient- Bindung (etwa OP-Zeiten) herangezogen. Leistungen, die nicht aus Datenanalysen heraus definiert werden konnten, werden aus anderen Datenquellen abgeleitet. Ist die Behandlung eines Patienten besonders schwierig, kann dem Mehraufwand mit Hilfe des Steigerungsfaktors innerhalb des Gebührenrahmens Rechnung getragen werden.

Die neue GOÄ soll nach dem BÄK-Modell empirisch belegt sein

Die neue GOÄ nach dem BÄK-Modell wird damit zu großen Teilen empirisch belegt sein. Sie enthält die Definition aufwandsähnlicher ablaufbezogener Leistungskomplexe und Einzelleistungen entsprechend der bekannten Kapiteleinteilung. Sie wird die aktuellen Leistungsmöglichkeiten in deutschen Krankenhäusern und Praxen beschreiben. Die historisch entstandene Unausgewogenheit zwischen technischen Leistungen und der reinen Arztleistung wird beseitigt mit dem Ergebnis, dass die ärztliche Leistung sachgerechter bewertet wird. Die neue GOÄ kann regelmäßig nach einem Regelwerk aktualisiert werden. Die sektorübergreifende Durchgängigkeit bleibt erhalten. Eine neue GOÄ wird auch zu einer neuen, ausgewogenen Bewertung der Leistungen führen, da sie neben einem veränderten Leistungskatalog auch eine im Vergleich zur heutigen GOÄ veränderte Leistungsbewertung beinhalten wird. Dies wird aller Wahrscheinlichkeit nach zu Umverteilungen der Vergütungen zwischen verschiedenen Fachgebieten führen. Es wird wie beim DRG-System „Gewinner" und „Verlierer" geben. Derzeit ist allerdings noch nicht absehbar, wer zu welcher der beiden Gruppen gehören wird. Auch aus der Neugestaltung des Einheitlichen Bewertungs-Maßstabes (EBM) resultierten Umverteilungen zwischen verschiedenen Leistungssegmenten, woraus sich Vergütungsänderungen ergaben.

GOÄ- und DRG-System passen im Ansatz nicht zusammen

Mit ihrer Neukonzeption muss die GOÄ auch mit dem DRG-Konzept harmonisiert werden. Eine Option ist die Beibehaltung der GOÄ-Honorarminderung, so wie sie sich in der Vergangenheit bewährt hat. Ob diese modifiziert werden muss, bleibt der noch zu führenden Diskussion vorbehalten. Alternativ wäre eine Lösung denkbar, nach der die ungeminderten GOÄ-Leistungen abgerechnet werden, dafür im Gegenzug aber die DRG-Fallpauschale um einen Arztkostenabschlag gemindert wird. Dieser wäre abhängig von der DRG-Fallpauschale und nicht mehr von den individuell erbrachten GOÄ-Leistungen. Eine weitere Alternative stellt die Minderung des GOÄ-Honorars in Kombination mit einer Minderung der DRG-Fallpauschale dar. Weitere Alternativen sind denkbar.

Der pauschale Arztkostenabschlag auf eine DRG ignoriert allerdings, dass die in die DRG kalkulierten Arztkosten auch Leistungen enthalten, die nicht über die GOÄ vergütet werden. Die in die DRG einkalkulierten Arztkosten stellen einen Durchschnittswert dar, der unabhängig von der individuellen Leistung ist und darüber hinaus keinen Fachgebietsbezug hat. Beim pauschalen Arztkostenabschlag auf eine DRG bliebe die Abschlagssumme unabhängig von der erbrachten GOÄ-Leistung konstant. Aus der pauschalen Kürzung des in die DRG für die Arztleistung einkalkulierten ärztlichen Vergütungsanteils könnte sich die Situation ergeben, dass aus der DRG mehr Erlös rausgekürzt wird, als durch die GOÄ-Erlöse realisiert wird. Daraus würden Probleme in der Beziehung der Krankenhäuser zu den Leistungserbringern resultieren, wenn zum Beispiel das Krankenhaus immer die Kompensation des DRGAbzugs und zusätzlich einen Anteil am Liquidationserlös erwarten würde. Die GOÄ-Honorarminderung kann dazu führen, dass der Minderungsbetrag im Individualfall die in die DRG einkalkulierten Arztkosten erheblich übersteigt. Insbesondere bei sehr komplexen Leistungen kann der Kürzungsbetrag höher sein als der in die DRG einkalkulierte Betrag für die ärztliche Leistung. Dennoch wird das Verfahren in der bisherigen Anwendung des DRG-Systems weitgehend von den Leistungserbringern, den Krankenhäusern, den Patienten und den Versicherungen akzeptiert.

Jede DRG-Pauschale bündelt Leistungen

Bei der Suche nach einer Lösung zur Harmonisierung ist zu berücksichtigen, dass DRG keinerlei Bezug zu den individuellen Leistungen haben, die beim Patienten im Verlauf der Gesamtbehandlung erbracht werden. Fast jede DRG-Fallpauschale bündelt eine Vielzahl unterschiedlicher, jeweils operativer, interventioneller und konservativer Leistungen, welche lediglich nach dem Kriterium der Gesamtkostenhomogenität zusammengefasst sind, ohne dass zwischen Personal-, Sach- oder Infrastrukturkosten in den Homogenitätsanalysen differenziert wurde. Werden mehrere Eingriffe während desselben Aufenthalts durchgeführt, ist die Hauptdiagnose entscheidend für die DRG-Zuordnung. Wird ein Patient zunächst vom Allgemeinchirurgen an der Gallenblase operiert, und erleidet er während der Operation einen Herzinfarkt, der demselben Aufenthalt zur Herzoperation durch den Herzchirurgen führt, erfolgt nach dem PKVKonzept nur eine GOÄ-Vergütung für die Gallenblasen-OP. Der aufwändige Herzeingriff wird nicht wahlärztlich leistungsadäquat vergütet.

Die PKV will pauschal vergüten

Nach dem von der PKV vorgelegten Konzept würde der Allgemeinchirurg über die DRG-(GOÄ-)Pauschale vergütet werden. Der Herzchirurg würde keinen Vergütungsanteil für seine wesentlich aufwändigere Herzoperationsleistung erhalten, lediglich die Visitenleistung und die körperliche Abschlussuntersuchung könnte er liquidieren. Auch der Anästhesist und der Intensivmediziner würden für die aufwändige Narkose während der Herzoperation und die aufwändigere postoperative Nachbetreuung (Intensivtherapie) nicht adäquat vergütet werden. An diesen Beispielen wird deutlich, dass bei Zugrundelegung der DRG völlig unklar ist, welche Leistung erbracht wurde und wer welche Anteile an der Erbringung der Gesamtleistung hat. Zudem muss bedacht werden, dass der Patient im gleichen stationären Aufenthalt zusätzlich am Herzen operiert werden konnte, weil er in einem Krankenhaus behandelt wurde, das über eine herzchirurgische Abteilung verfügt.

Wäre der Patient in ein anderes Krankenhaus mit Herzchirurgie verlegt worden, hätte er dort ein neue, leistungsspezifischere Herz-OP-DRG ausgelöst und nach dem Konzept der PKV auch eine neue Privatliquidation. Diese wäre im erstbehandelnden Krankenhaus trotz identischer wahlärztlicher Leistung nicht angefallen. Da die DRG keinen direkten Leistungsbezug zeigen, ist auch keine transparente Darstellung der erbrachten Leistungen gemäß der ärztlichen Leistungsdefinition über DRG möglich. Dies verursacht insbesondere bei der Leistungsabrechnung mit Wahlleistungspatienten/Selbstzahlern seit der DRG-Einführung in Deutschland zum Teil erhebliche Probleme, da die Patienten ihre Rechnungen nicht mehr verstehen. Häufig lässt die Bezeichnung einer DRG nicht erkennen, welche Erkrankung im Detail mit welchen Methoden behandelt wurde. Dies führt den Patienten gedanklich auf eine falsche Fährte, da ein breiter Interpretationsspielraum besteht. Deshalb wird von Wahlleistungspatienten teilweise die Leistungsabrechnung nach DRG infrage gestellt, da nicht nachvollzogen werden kann, warum zum Beispiel für eine kurze Behandlung von zwei bis drei Tagen im Krankenhaus mehrere Tausend Euro zu bezahlen sind. Der individuelle Leistungsbezug ist für den Patienten nicht erkennbar und ja auch nicht berücksichtigt, da die Fallpauschale kaum einen Bezug zur Leistung beim individuellen Patienten hat, sondern aus einer Durchschnittsbetrachtung über alle Patienten abgeleitet ist. In der Durchschnittsbetrachtung wird der einfache Fall überfinanziert und korrespondierend der komplexe Fall unterfinanziert. Die Transparenz, die sich aus der derzeitigen GOÄ hinsichtlich der erbrachten Leistungen trotz aller Einschränkungen (mangelnde Aktualisierung und unausgewogenes Bewertungsgefüge) ergibt, würde mit der Umsetzung des PKV-Vorschlages aufgegeben werden.

Die GOÄ-Reform verändert die Einnahmestruktur des Krankenhauses

Im Krankenhaus kann sich die aus der Neukonzeption der GOÄ resultierende Honorarumverteilung erheblich auf die Einnahmesituation auswirken. Für größere Krankenhäuser mit verschiedenen Fachgebieten wird sich wahrscheinlich in der Summe nicht sehr viel ändern. In hochspezialisierten Fachkrankenhäusern kann sich allerdings die Abrechnungssumme und damit auch der auf die Leistungserbringer und das Krankenhaus entfallene Erlösbetrag erheblich verändern. Es bleibt zu hoffen, dass die Forderungen der Bundesärztekammer weitgehend umgesetzt werden und insbesondere die Wahlarztkette erhalten bleibt. Ein Verzicht auf die Wahlarztkette würde den sozialen Frieden zwischen den verschiedenen Leistungserbringern im Krankenhaus empfindlich beeinflussen. Eine wesentliche Verbesserung für den Patienten könnte aus der Einbeziehung von Qualitätsaspekten in die Vergütung nach GOÄ resultieren. Bisher finden messbare Qualitätsun terschiede keine Berücksichtigung in der GOÄ-Vergütung. Es ist allerdings nicht trivial, nachvollziehbare und in der täglichen Praxis mit vertretbarem Aufwand administrierbare Qualitätskriterien zu finden, die für eine Kopplung mit der Vergütung geeignet sind.

Ein wesentliches Manko der bisherigen GOÄ ist die deutlich verzögerte und häufig nicht sachgerechte Abbildung von Innovationen. Innovative Verfahren wurden in der Analogbewertung vorhandenen Vergütungselementen zugeordnet, was häufig zu einer nicht sachgerechten Vergütung führte. Hier sind mit der Neukonzeption Lösungen zu erwarten.

Das PKV-Modell ist weniger leistungsgerecht

Das von der PKV vorgelegte Konzept einer aus der DRG-Kalkulation abgeleiteten „DRG-GOÄ" erfüllt nicht die Anforderungen eines durchgängigen und leistungsgerechten Systems zur Vergütung ärztlicher Leistungen im Sinne einer amtlichen Gebührentaxe. Auf Basis der DRGKalkulation ist es lediglich möglich, die in eine DRG einkalkulierten durchschnittlichen Arztkosten zu identifizieren und herauszurechnen, ohne dass eine Zuordnung zu Fachgebieten oder eine Differenzierung nach Leistungserbringern möglich wäre.

Damit hat dieses Vergütungsmodell lediglich noch einen pauschalen sowie imaginären Leistungsbezug. Die Vergütung wird nur noch durch unterschiedliche Aufwändigkeit der Gesamtleistung ohne spezifische Berücksichtigung des ärztlichen Personalleistungsanteils sowie Anzahl und Qualität der einzelnen Leistungen geprägt. Dementsprechend kann der Patient auch nicht einzelne Leistungen innerhalb der Leistungskette wählen oder abwählen, und er hat auch keinen Anspruch auf einzelne Leistungen innerhalb der Gesamtleistungskette, sondern lediglich auf die durchschnittliche Gesamtleistung.

Pauschalierung führt zur Leistungsminimierung

Im Fall der pauschalen Knüpfung an die DRG besteht das Besondere der privatärztlichen Leistung lediglich noch darin, dass diese Leistung durch den Wahlarzt erbracht wird. Inhalt, Art und Umfang der Leistungen können sich allerdings nicht mehr von der dem GKV-Patienten zugesicherten Leistung abgrenzen. Eine geringfügige Abgrenzung findet nur noch durch die zur höchstpersönlichen Leistungserbringung definierten Leistung statt. Es ist davon auszugehen, dass der einer Pauschalierung innewohnende Anreiz zur Minimierung von Leistungen dazu führt, dass auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten abgestimmte Leistungspakete nicht mehr zusammengestellt werden, sondern wie in der gesetzlichen Krankenversicherung auch eine Beschränkung auf die medizinisch notwendige wirtschaftliche, zweckmäßige und ausreichende Leistung entsprechend der Vorgaben der Sozialgesetzgebung erfolgt. Das Besondere der Wahlleistung besteht aber gerade darin, dass sich Patient und Arzt hinsichtlich der zu erbringenden Leistungen individuell abstimmen können und diese Abstimmung unabhängig von dem für GKV-Patienten gültigen Leistungsrahmen erfolgen kann.

Das deutsche DRG-System hat auch 2008 noch nicht den Reifegrad erreicht, der einen Einsatz als reines Preissystem ermöglichen würde. Insbesondere in der Abbildung komplexer Leistungen zeigt das DRGSystem noch erhebliche Schwächen, die womöglich innerhalb der DRGSystematik auch nicht gelöst werden können. Hierfür sind andere Lösungen zu finden, um die Erbringung dieser komplexen Leistungen auch künftig abzusichern. Gerade bei komplexen Leistungen spielt aber die Möglichkeit der individuellen Auswahl eines Leistungserbringers für den Wahlleistungspatienten eine erhebliche Rolle. Eine Herabstufung der Leistungsvergütung für besonders hervorragende Leistungserbringer auf ein Standardniveau, das den individuellen Umfang und die Art der Leistungserbringung nicht berücksichtigt, würde aller Voraussicht nach die Motivation zur Erbringung dieser hoch spezialisierten Leistungen erheblich einschränken. Ob dies im Interesse der Wahlleistungspatienten und der privaten Krankenversicherung ist, mögen die Betroffenen selbst diskutieren.

Konflikt zwischen Ärzten und Krankenhaus droht

Auch die Harmonisierung der GOÄ- Liquidation und der DRG-Fallpauschalen ist mit Augenmaß vorzunehmen, damit hieraus kein Konfliktpotenzial zwischen Krankenhausträger und Liquidationsberechtigten resultiert. Eine Reduktion der bisher praktizierten Vergütung erbrachter ärztlicher Leistungen auf einen pauschalen DRG-Zuschlag hätte erhebliche Auswirkungen auf die privatärztliche Leistungserbringung und würde dem Leistungsanspruch der Wahlleistungspatienten nicht mehr gerecht. Es ist zu befürchten, dass hieraus auch eine Leistungsverlagerung von den zugelassenen Krankenhäusern in reine Privatkliniken resultierte mit dem Ergebnis, dass den Krankenhäusern erhebliche Mittel entzogen werden und die Bindung von hochspezialisierten Ärzten an diese Versorgungskrankenhäuser extrem erschwert wird. Anschrift des Verfassers: Prof. Dr. Norbert Roeder Ärztlicher Direktor Universitätsklinikum Münster Domagkstraße 5 48149 Münster

Was ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)?

Die GOÄ ist eine sektorübergreifende Gebührentaxe zur Abrechnung ambulant und stationär erbrachter ärztlicher Leistungen. Über die GOÄ erfolgt eine Vollkostenvergütung, die alle direkten Leistungen, aber auch die indirekten Leistungen (Leistungen von Hilfspersonal, apparative Ausstattung oder Miete) mit vergütet. In der GOÄ direkt ausgewiesen ist der Einfachsatz für die nach GOÄ bewerteten Leistungen. Dieser kann unter Nutzung des sogenannten Gebührenrahmens gesteigert werden. Dabei werden ärztliche Leistungen, medizinisch-technische Leistungen und Laborleistungen unterschieden. Das Honorar für die ärztlichen Leistungen kann bis zum 3,5-fachen Satz gesteigert werden. Im Durchschnitt wird der 2,3-fache Satz als Mittelwert abgerechnet, was aktuell noch einmal höchstrichterlich bestätigt wurde (Pressemitteilung Bundesgerichtshof Nr. 167/ 2007, BGH Urteil vom 8. November 2007 – III ZR 54/07). Für die medizinisch- technischen Leistungen wird im Durchschnitt der 1,8-fache Satz abgerechnet, eine Steigung ist bis zum 2,5-fachen Satz möglich. Die Laborleistungen werden im Durchschnitt mit dem 1,15-fachen Satz abgerechnet, aber die Steigerung bis zum 1,3-fachen Satz ist möglich.

Wer mehr abrechnet, muss dies begründen

Die Überschreitung der Mittelwerte erfordert eine Begründung. Ist die Behandlung eines Patienten besonders schwierig, kann eine abweichende Honorarvereinbarung abgeschlossen werden. Diese Steigerung muss dann individuell vereinbart und begründet werden. In einem aktuellen Urteil hat der Bundesgerichtshof zur Abrechnung ärztlicher Leistungen unter Berücksichtigung des Gebührenrahmens Stellung genommen (AZ.: IIIZR54/07 vom 8. November 2007). In diesem Urteil wurde ausdrücklich bestätigt, dass der Schwellenwert des jeweiligen Gebührenrahmens den Richtwert zur Vergütung eines Falls mit durchschnittlichem Schwierigkeitsgrad und durchschnittlichem Zeitaufwand (Normalfall) darstellt. Gepflegt wird die GOÄ federführend von der Bundesärztekammer (BÄK). Die GOÄ ist unterteilt in 16 fachgebietsbezogene Abschnitte. In diesen Abschnitten werden mögliche Leistungen des Arztes durch Gebührenordnungsnummern definiert. Seit 1982 wurde die GOÄ unregelmäßig angepasst, ohne die Struktur im Grundsatz zu ändern. In den vergangenen elf Jahren wurde die GOÄ weder ergänzt noch an den medizinischen Fortschritt angepasst, sodass sowohl für zahlreiche neue Untersuchungs- und Therapiemethoden spezifische Abrechnungsziffern als auch ein Ausgleich für die Preisentwicklung fehlen.

Einzelne Innovationen werden nur unzureichend bezahlt

Hilfsweise erlaubt die GOÄ für diese Fälle eine Selbstergänzung durch „analoge" Berechnung bestehender Gebührenordnungspositionen, die nach Art, Kosten und Zeitaufwand vergleichbar sind. Um Analogleistungen und Abrechnungsempfehlungen zu entwickeln, wurde ein Ausschuss der BÄK gemeinsam mit der PKV, der Beihilfe und dem BMG – Privatärztliche Verrechnungsstellen (PVS) mitberatend – geschaffen, wobei die Beschlüsse zwar nicht verbindlich, aber doch rechtsrelevant sind. Dennoch verweigert ein Teil der privaten Krankenversicherungen die Erstattung von analog abgerechneten ärztlichen Leistungen, so dass einige neue Verfahren nicht oder nur unzureichend erstattet werden. Das Gebührenverzeichnis der GOÄ wurde 1996 letztmalig geändert; die GOÄ selbst durch das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22. Dezember 1999 mit Einführung des § 5 b Standardtarif. Zur Vermeidung einer Doppelvergütung von Leistungen im Krankenhaus (grundsätzlich wird für jeden Patienten zunächst die DRG-Fallpauschale abgerechnet) werden die nach GOÄ zusätzlich zur DRG liquidierten ärztlichen Honorare für die stationäre Leistungserbringung um 25 Prozent gemindert, für die Leistungserbringung durch Belegärzte oder Konsiliarärzte um 15 Prozent. Eine Besonderheit der Liquidation über die GOÄ im Krankenhaus ist die sogenannte Wahlarztkette. Schließt der Patient mit einem Liquidationsberechtigten eine Wahlarztvereinbarung, sind automatisch alle anderen an der Behandlung beteiligten Ärzte, Wahlärzte im Krankenhaus sowie auch von außen hinzugezogenen Konsiliarärzte, berücksichtigt. Mit dem Abschluss eines Vertrages mit einem Wahlarzt muss der Patient damit rechnen, dass alle anderen Wahlärzte ihre beim Patienten erbrachten Leistungen ebenfalls liquidieren.

Dem Maßstab der GOÄ fehlt die empirische Begründung

Der Maßstab, mit dem Leistungen in der GOÄ bewertet werden, ist bisher nicht empirisch begründet. Die einzelnen Positionen wurden jeweils zwischen der BÄK und dem BMG unter Einbeziehung der medizinischen Fachverbände verhandelt. Um mehr Transparenz in die Leistungsdarstellung und -bewertung zu bringen, hat der 110. Ärztetag im Jahr 2007 erneut eine Novellierung der GOÄ gefordert und die BÄK beauftragt, eine GOÄ-Neustrukturierung entsprechend der gleichzeitig verabschiedeten Ziele durchzuführen und bis 2008 abzuschließen. Die Fachgesellschaften mit ihrer medizinisch inhaltlichen Fachkompetenz sollen eng eingebunden werden.
 

PKV sichert Ärzten und Kliniken Milliardenumsatz

Die Bedeutung der Privatliquidation

Die wirtschaftliche Bedeutung der Privatliquidation für die liquidierenden Ärzte, deren Mitarbeiter, die Krankenhäuser, aber selbstverständlich auch die privaten Krankenversicherungen (PKV) ist erheblich. In Deutschland sind etwa 8,5 Millionen Bürger privat versichert und 18,4 Millionen Bürger privat zusatzversichert. Derzeit werden etwa 10,5 Milliarden Euro pro Jahr allein für ärztliche Leistungen über die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) abgerechnet. Davon fließen etwa 1,93 Milliarden Euro an liquidierende Chefärzte. Zusätzlich zahlt die PKV 5,4 Milliarden Euro an die Krankenhäuser. Zu berücksichtigen ist, dass bisher auch die Beamten – sofern Beihilferichtlinien dies vorsehen – Wahlleistungen beanspruchen können.

Neuer Basistarif in der PKV zum 1. Januar 2009

Vom 1. Januar 2009 an wird ein neuer Basistarif in die PKV eingeführt, der leistungsäquivalent zur GKV sein soll. Übergangsweise gilt schon seit dem 1. Juli 2007 der sogenannte Standardtarif für nicht versicherte Personen. Wie bisher nur in der gesetzlichen Krankenversicherung ist es die Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) beziehungsweise der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), die Versorgung der im PKV-Basistarif Versicherten sicherzustellen. Damit dürfen Vertragsärzte die Behandlung dieser Klientel nicht ablehnen (Behandlungspflicht). Die Leistungen werden nach § 75 Absatz 3 a SGB V mit GOÄ- Höchstsätzen vergütet, begrenzt auf reduzierte Höchstsätze (1,8-fache, 1,38-fache, 1,16-fache) des Gebührenordnungssatzes. Diese Vergütungsgrenze kann in Verträgen zwischen dem PKV-Verband, den Beihilfeträgern, der KV oder der KBV ganz oder teilweise in der Höhe abweichend geregelt werden. Basistarifversicherte sind im Krankenhaus Regelleistungspatienten. Die Erlöse aus Wahlleistungen entfallen. Es ist zu befürchten, dass Beihilfestellen bei Beamten nur noch die dann für die Leistungserbringung zum Basistarif vereinbarten Vergütungen erstatten. Da 50 Prozent der Privatversicherten beihilfeberechtigt sind, würde dies die bisherigen Erlöse aus ärztlichen Wahlleistungen erheblich reduzieren.

Von den GOÄ-Erlösen profitieren auch nachgeordnete Mitarbeiter

An den ärztlichen GOÄ-Erlösen werden auch nachgeordnete Mitarbeiter beteiligt, teilweise über gesetzliche Regelungen, teilweise auf freiwilliger Basis. Zusätzlich erlösen die Krankenhäuser etwa 514 Millionen Euro mit Unterbringungswahlleistungen. Einflüsse auf die Liquidationssummen haben damit eine erhebliche Bedeutung für alle Beteiligten. Der Selbstzahler und Privatpatient erwartet eine besonders individuelle Leistung, wenn er einen Wahlarztvertrag im Krankenhaus abgeschlossen hat. Damit diese besonders individuelle und in der Regel persönlich durch den Wahlarzt zu erbringende Leistung auch erbracht wird, müssen Anreize für den Wahlarzt gesetzt werden. Diese bestehen in der Möglichkeit, die persönlich und höchst individuell erbrachten Einzelleistungen gesondert zu liquidieren. Die Liquidation wahlärztlicher Leistungen im Krankenhaus bemisst sich nach der GOÄ zusätzlich zur Berechnung der DRG-Fallpauschale. Die GOÄ regelt die Abrechnung aller medizinischen Leistungen außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung und ist damit die Grundlage der Leistungsabrechnung sowohl für Privatpatienten als auch für alle anderen ärztlichen Leistungen, die von einem in Deutschland approbierten Arzt außerhalb der GKVLeistung in Rechnung gestellt werden. Als amtliche Gebührentaxe wird die GOÄ per Rechtsverordnung vom BMG festgesetzt und schützt die Wahlleistungspatienten vor finanzieller Benachteilung. Die GOÄ entspricht damit den Gebührentaxen anderer „Freier Berufe". Die letzte GOÄ-Generalreform fand 1982 statt.

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