Der gordische Knoten zwischen den unterschiedlichen Interessen von Bund und Ländern ist zerschlagen“, jubelte die bayerische Sozialministerin Christa Stewens (CSU). Was war passiert? Nach wochenlangem Gerangel auf, unter, hinter der politischen Bühne hatten sich Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) und die Länder auf einen Kompromiss zur Reform der Krankenhausfinanzierung verständigt.
Für Ulla Schmidt markiert das Datum des Kompromisses, der 19. September 2008, den vorläufigen Endpunkt eines Rückzugsgefechts. Eigentlich wollte sie pünktlich zur Scharfstellung des Fallpauschalensystems im nächsten Jahr einen neuen Ordnungsrahmen für die Krankenhäuser zimmern, der das Tor zu mehr Wettbewerb aufstößt. Die Länder sollten auf der einen Seite gezwungen werden, den von ihnen zu verantwortenden Investitionsstau bei den Kliniken wenigstens ein wenig aufzulösen. Gleichzeitig sollte ihre Zuständigkeit für die Krankenhausplanung eingeschränkt werden.
Das Ende eines Rückzugsgefechts
Erreicht werden sollte diese doppelte Zielsetzung vor allem durch zwei Maßnahmen. Zum einen sollten die Länder gezwungen werden, in Zukunft zu jeder von den Krankenkassen finanzierten Leistungsvergütung einen Investitionszuschlag zu zahlen. Dies hätte nicht nur zu einer Verstetigung der Krankenhausinvestitionen geführt. Alle Länder hätten sich künftig zudem in gleicher Weise und in gleichem Umfang ihrer Aufgabe bei der dualen Krankenhausfinanzierung stellen müssen, auskömmliche Mittel für die Erhaltung, die Modernisierung und den, so weit nötig, Neubau von Krankenhäusern bereitzustellen. Außerdem sollten die Krankenkassen das Recht erhalten, für bestimmte planbare Leistungen sozusagen an der Bedarfsplanung der Länder vorbei Exklusivverträge mit einzelnen Kliniken abzuschließen.
Diesen letzteren, massiven Eingriff in die Planungshoheit der Länder gab das Gesundheitsministerium angesichts einer geschlossenen Ablehnungsfront von SPD- und unionsgeführten Bundesländern sehr schnell auf. Nun sind de facto auch die Investitionspauschalen vom Tisch. Zwar sieht der Kompromiss zwischen Bund und Ländern vor, dass eine Arbeitsgruppe bis zum 31. Dezember darüber entscheiden soll, ob es solche Pauschalen überhaupt geben soll und wie sie gestaltet werden sollen. Fest steht aber schon jetzt, dass die Länder auch in Zukunft frei entscheiden können, ob sie weiterhin Einzelbauvorhaben fördern oder leistungsorientierte Investitionspauschalen einführen.
Für die über 2100 Krankenhäuser bedeutet dies, dass ihr Wohl und Wehe in Sachen Investitionsfinanzierung weiterhin vom Wohlwollen und der Haushaltslage der Länder abhängt. Eigentlich hatten die Unionsländer das Thema Investitionspauschalen komplett von der politischen Agenda nehmen wollen. Dass sie nun zumindest als Option überleben, ist nur dem sanften Drängen von Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) am Vorabend der Bundesratsentscheidung zu verdanken. Sie ersparte damit ihrer Gesundheitsministerin den völligen Gesichtsverlust.
Nur ein Teilerfolg für Krankenhäuser
Der Erfolg der Länder ist in doppelter Hinsicht nur ein Teilerfolg für die Krankenhäuser. Zum einen erhalten sie keine Sicherheit bei den Investitionen. Zum anderen sind die Finanzhilfen von laut Gesundheitsministerium drei Milliarden Euro, die sie im nächsten Jahr erhalten sollen, nur ein Tropfen auf den heißen Stein. Über eine Milliarde Euro dieser Summe – dazu gehört auch der Wegfall des mit der Gesundheitsreform eingeführten Sanierungsbeitrags – standen längst im Gesetz. Insgesamt schließt der Gesetzgeber weniger als die Hälfte der Finanzierungslücke von 6,7 Milliarden Euro, die den Kliniken durch die hohen Tarifabschlüsse für Ärzte und Pflegekräfte und den starken Anstieg der Energie- und Sachkosten in den vergangenen Monaten entstanden ist. Erschwerend kommt hinzu, dass die erste Rate für das Förderprogramm zur Neueinstellung von 21000 zusätzlichen Pflegekräften in drei Jahren nur dann fließt, wenn die Kliniken das Geld für den für sie vorgesehenen Eigenanteil aufbringen. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat bereits darauf hingewiesen, dass viele Kliniken dazu nicht in der Lage sein werden.
Der Staat greift in die Personalplanung ein
Ganz unabhängig davon, ist es fraglich, ob ein an Neueinstellungen geknüpftes Förderprogramm überhaupt der richtige Weg ist, die Geldprobleme der Krankenhäuser zu lösen. Denn damit greift der Staat direkt in die Personalplanung und damit in die Unternehmensführung der Krankenhäuser ein. Dies erscheint auch vor dem Hintergrund der Tatsache als fragwürdig, dass der Abbau von Pflegepersonal in den vergangenen Jahren ja auch eine Reaktion auf deutlich niedrigere Behandlungsdauern in den Kliniken gewesen ist. Oder anders gewendet.
Manchem Krankenhaus wäre mehr damit gedient, wenn es statt frischem Geld für Personal höhere Investitionsmittel erhielte, um etwa die Abläufe von der pflegerischen Betreuung bis zur Essenausgabe optimieren zu können oder niedrige Auslastungsgrade durch eine Modernisierung ihrer Infrastruktur für die Patienten von der Nasszelle in jedem Zimmer bis zu attraktiven Eingangsbereichen und Verweilzonen für Patienten und ihre Angehörigen zu überwinden. Auch die stark gestiegenen Energiekosten ließen sich durch bauliche Maßnahmen in den Griff kriegen, wenn denn die Investitionsmittel dafür vorhanden wären. Dies ist auch der Grund, warum die DKG und befreunde Gesundheitsverbände mit ihrer Großdemonstration im herbstlichen Berlin nicht allein den Bund ins Visier genommen haben. Mindestens so wichtig ist ihnen, dass die Länder endlich für eine nachhaltige und stabile Ausstattung der Kliniken mit Investitionsmitteln sorgen.
Der Grundlohnratendeckel wird allenfalls gelockert
Regelrecht empört hat die DKG, dass der Grundlohnratendeckel entgegen ursprünglichen Plänen allenfalls gelockert werden dürfe. Zwar soll es dabei bleiben, dass das Statistische Bundesamt den Auftrag erhält, einen Orientierungswert zu ermitteln, mit dessen Hilfe bei künftigen Basisfallwerterhöhungen die Kostenentwicklung in den Kliniken besser abgebildet werden kann. Doch soll der tatsächliche Erhöhungssatz anschließend per Verordnung festgelegt werden. Die DKG befürchtet wohl nicht zu Unrecht, dass dieser dann auch in Zukunft eher in der Nähe der alten Grundlohnrate liegen dürfte. Damit bringt der Krankenhauskompromiss den Kliniken zwar etwas mehr Luft zum Atmen für den Augenblick. Auf lange Sicht ändert sich aber nichts an der Finanzierungsmisere.
Doch sollten die Krankenhäuser bei aller Unzufriedenheit mit dem jetzt erreichten Kompromiss nicht vergessen, welche Zumutung er für die vom 2009 startenden Gesundheitsfonds ohnehin gebeutelten Krankenkassen darstellt. Sie müssen im nächsten Jahr Zusatzkosten in Höhe von mehreren Milliarden Euro auch wegen der gerade beschlossenen Erhöhung der Honorare der niedergelassenen Ärzte um über zehn Prozent oder 2,5 Milliarden Euro verkraften. Ein Umstand, der im Verwaltungsrat des neuen Krankenkassenspitzenverbands bereits zu einer Zerreißprobe geführt hat.
Während die Arbeitgeberseite bei der jüngsten Sitzung des Gremiums forderte, die Zusatzkosten über Steuern zu finanzieren, verlangten die Versicherungsvertreter den neuen Einheitsbeitrag zum Gesundheitsfonds auf jeden Fall so hoch festzulegen, dass er 100 Prozent der Krankenkassenausgaben im nächsten Jahr deckt. Dies wird aller Wahrscheinlichkeit auch geschehen. Für die 70 Millionen gesetzlich Krankenversicherten bedeutet dies, dass sie 2009 deutlich mehr für ihren Gesundheitsschutz werden ausgeben müssen, ohne im Gegenzug für sie erkennbar bessere Leistungen zu erhalten.
Nicht verschwiegen werden darf auch, dass sich die Politik mit der sich jetzt abzeichnenden Krankenhausreform ordnungspolitisch auf einen gefährlichen Weg begibt. Das neue Preissystem der Fallpauschalen war 2000 vor allem beschlossen worden, um dem in der „freien“ Wirtschaft geltenden Wettbewerb über Preise wenigstens ein wenig näher zu kommen und das Selbstkostendeckungsprinzip der Vergangenheit zu überwinden.
Die teilweise Berücksichtigung von Tariferhöhungen, an deren Abschluss ja weder Bund und Länder noch die Krankenkassen beteiligt waren, stellt einen Bruch mit diesem neuen Preissystem dar. Das gilt auch für den neuen Orientierungswert für künftige Erhöhungen des Basisfallwerts. Denn er soll schlicht die Kostenentwicklung in den Kliniken als Vorgabe für künftige Preiserhöhungen abbilden. Vor diesem Hintergrund muss es zumindest für die Krankenkassen eine Beruhigung sein, dass dieser Orientierungswert auch in Zukunft nur ein Anhaltspunkt für die Erhöhung des Basisfallwerts sein soll.
Denn würde dieser automatisch so erhöht, wie sich die Kostenstrukturen der Kliniken verändern, wäre dies geradezu eine Einladung an die Krankenhausträger, in der Lohn- und Sachkostenpolitik Verträge zu Lasten Dritter, nämlich der an den Entscheidungen nicht beteiligten Beitragszahler, zu machen.
Problematisch ist auch der Plan, das Vergütungssystem künftig an einen einheitlichen Bundesbasisfallwert anzunähern. Die heutigen Landesbasisfallwerte spiegeln wenigstens ansatzweise wider, dass die finanziellen Rahmenbedingungen von Region zu Region höchst unterschiedlich sind. Für eine Vereinheitlichung der Vergütungen gibt es eigentlich keinen sachlichen Grund. Sie folgt lediglich der Einheitslogik des neuen Gesundheitsfonds.
Peter Thelen ist Parlamentsredakteur beim Handelsblatt
f&w 5/2008, Seiten 470 bis 471
