Höhere Therapieintensität in der Integrierten Schlaganfallversorgung

Schneller in die stationäre Rehabilitation

  • Strategie
  • Integrierte Versorgung
  • 01.01.2008

Seit Ende 2004 betreiben die Klinikum Offenbach GmbH und das MediClin Reha-Zentrum Bad Orb ein gemeinsames Kompetenzzentrum für Schlaganfallpatienten. Eine erste Evaluation des umgesetzten Behandlungskonzeptes für das Jahr 2005 zeigt, dass die Patienten im Rahmen der Integrierten Versorgung (IV) schneller in die Rehabilitation verlegt werden konnten als in der regulären Schlaganfallversorgung. Erfolge der Gesamtbehandlung ließen sich über die NIH Stroke Scale und die Barthel-Skala nachweisen.

Ziel der Evaluation war es, zu überprüfen, ob die Schlaganfallversorgung in der vereinbarten Form durchgeführt wurde und die Behandlungsergebnisse mit denen anderer Einrichtungen vergleichbar sind. Die Ergebnisanalyse bezieht sich auf die im Jahr 2005 behandelten IV-Patienten. Die Daten der Patienten wurden zu Behandlungsbeginn, beim Wechsel von der Akutversorgung in die Rehabilitation, am Behandlungsende und drei Monate nach der stationären Versorgung im Rahmen der Nachuntersuchungen erhoben. Die Ergebnisse wurden mit vorliegenden Auswertungen der Geschäftsstelle Qualitätssicherung Hessen (GQH) verglichen.

Die herangezogene Vergleichsgruppe setzt sich aus Schlaganfallpatienten zusammen, die 2005 in hessischen Krankenhäusern beziehungsweise Rehabilitationskliniken versorgt wurden. In der Akutversorgung besteht in diesem Zusammenhang Dokumentationspflicht, im Rehabilitationsbereich ist die Teilnahme an der externen Qualitätssicherung freiwillig. Rund 50 Prozent der 109 Schlaganfallpatienten der Barmer Ersatzkasse (BEK), die 2005 in den am Kooperationsmodell beteiligten Akuteinrichtungen versorgt wurden, konnten im Rahmen der Integrierten Versorgung behandelt werden. 49 dieser Patienten wurden sowohl akut- (42 im Klinikum Offenbach, sieben im Klinikum Hanau) als auch rehabilitationsmedizinisch (28 in Offenbach, 21 in Bad Orb) behandelt.

Aufgrund des überdurchschnittlich hohen Frauenanteils bei den BEKVersicherten lag der Patientinnenanteil in der IV-Versorgung mit 71,4 Prozent über dem hessischen Durchschnitt. Auch der Altersdurchschnitt der behandelten IV-Patienten war höher als in der hessischen Vergleichsgruppe (Abb. 1). Bei der Diagnosenverteilung nach ICD-10 (I61, I63, G45) gab es hingegen keine Unterschiede.

Ohne Verzögerung zur Rehamaßnahme

Die durchschnittliche Verweildauer der behandelten IV-Patienten lag im Akutbereich bei 10,5 Tagen gegenüber 10,1 Tagen in Hessen, für die stationäre Rehabilitationsmaßnahme im Durchschnitt bei 29,6 Tagen gegenüber 37,0 Tagen in Hessen. Der Übergang von der Akutversorgung zur rehabilitationsmedizinischen Weiterbehandlung blieb verzögerungsfrei. Die IV-Patienten profitieren von der unmittelbaren Weiterführung der Behandlung und erhalten so durchschnittlich früher eine rehabilitative Weiterversorgung als die Patienten in der regulären Schlaganfallversorgung.

Barthel-Skala und NIH Stroke Scale belegen Behandlungserfolg

Für die Beurteilung des Behandlungsverlaufs wurde auf die in Hessen verwendeten Instrumente der externen Qualitätssicherung bei Schlaganfall zurückgegriffen. Sowohl die Veränderungen im Bereich der schlaganfallspezifischen Störungen (Schluck-, Sprech- und Sprachstörungen) als auch die Verbesserung der eingeschätzten Beeinträchtigungen (Barthel-Skala) ergaben Hinweise auf den Erfolg der Gesamtbehandlung. Die IV-Patienten weisen im Mittel einen höheren Anteil von Sprachstörungen auf (40,8 Prozent) als Patienten der GQH-Stichprobe von 2005 (31 Prozent). Die Bewertung der neurologischen Befunde über die NIH Stroke Scale zeigt eine vergleichbare Entwicklung. Im Durchschnitt wurde eine Reduktion um 2,4 Punkte von 8,1 auf 5,7 Punkte auf der NIH Stroke Skala erreicht. Der Vergleich der Barthel-Einstufungen zwischen Aufnahme und Entlassung zeigte eine Verbesserung von durchschnittlich zehn Barthel-Punkten.

Die eingeschätzte Beeinträchtigung bei Aufnahme fällt bei den IV- Patienten deutlich höher aus als bei den Schlaganfallpatienten aus der Erhebung der GQH Hessen1 (Abb. 2). Die durchschnittlich erzielte Verbesserung der eingeschätzen Beeinträchtigungen über den Barthel- Index zeigt sich im Mittel auch auf fast allen Einzeldimensionen. Bei durchschnittlich 29,6 Tagen Rehabilitationsmaßnahme ergibt sich bei der Physiotherapie ein Schnitt von knapp sieben Anwendungen pro Woche (GQH: sieben pro Woche), in der Ergotherapie drei bis vier Maßnahmen pro Woche (GQH: vier pro Woche) und in der Logopädie von etwas mehr als drei Maßnahmen pro Wochen (GQH: eine pro Woche). Im Vergleich zu den Ergebnissen aus der externen Qualitätssicherung Schlaganfall der GQH2 trägt bei den IV-Patienten der höhere Anteil an logopädischen Leistungen dem stärker mit Sprachdefiziten belasteten Patientenklientel Rechnung.

Interesse an Nachsorge ist gering

Die im Rahmen des IV-Konzeptes vereinbarten Nachuntersuchungen durch niedergelassene Allgemeinbeziehungsweise Fachärzte wurden nur selten in Anspruch genommen. Die Beteiligung an der Nachuntersuchung betrug nach einer zusätzlichen Einladung der Patienten durch das Klinikum Offenbach oder das Reha- Zentrum Bad Orb nur knapp 50 Prozent. Die Stichprobengröße fiel für eine gruppenstatistische Auswertung zu gering aus. Die ermittelten Daten wurden deshalb nicht weiter ausgewertet. Aufgrund der eher geringen Beteiligung wurde an einer Modifikation des Nachsorgekonzepts 2006 gearbeitet. Die Ergebnisse zeigten, dass es sich bei den IV-Patienten um durchschnittlich ältere und damit in der Regel auch schwerer betroffene und tendenziell häufiger multimorbide Patienten handelte.

IV-Konzept soll weiterentwickelt werden

Im Rahmen der Integrierten Versorgung gelang es, diese Patienten im Durchschnitt schneller in die Rehabilitation zu verlegen, als dies in der regulären Schlaganfallversorgung der Fall ist. Zwischen Akutentlassung und Aufnahme in die Reha gab es keine zeitliche Lücke. Sowohl über die NIH Stroke Scale als auch über die Einschätzung der Beeinträchtigung auf der Barthel-Skala ließen sich signifikante Verbesserungen zwischen Aufnahme und Entlassung zeigen. Die Therapieintensität bei den IV-Patienten war aufgrund stärkerer Beeinträchtigung – besonders in der Sprachtherapie – höher als bei Patienten aus der GQH-Stichprobe. Zu beachten ist allerdings, dass aufgrund der unterschiedlichen Stichprobenmerkmale zwischen den IVPatienten und den Patienten aus der GQH-Stichprobe eine Vergleichbarkeit der Ergebnisse nur mit Einschränkungen möglich ist. Bestärkt durch die Evaluationsergebnisse, wird das eingeführte IV-Konzept weiterentwickelt. So wurden inzwischen ähnliche Verträge wie mit der BEK auch mit anderen Kostenträgern abgeschlossen.

 

Ganzheitliches Therapiekonzept für Schlaganfallpatienten

Mit dem Kompetenzzentrum ist das Ziel verbunden, die regionale Schlaganfallversorgung optimal zu verzahnen und kontinuierlich zu verbessern. Die abgestimmte Versorgung von Schlaganfallpatienten ist jedoch nicht auf den Standort Offenbach beschränkt. Die rehabilitative Behandlung von akut versorgten Schlaganfallpatienten wird im Rahmen eines Integrierten Versorgungsvertrags mit der Barmer Ersatzkasse auch am nahe gelegenen Reha-Zentrum Bad Orb gewährleistet. Zu den Kooperationspartnern des IV-Vertrags gehört zudem das Klinikum der Stadt Hanau. Die Versorgung der Patienten gemäß des IV-Konzeptes reicht von der Akutversorgung mit Stroke Unit über die stationäre Rehabilitation mit hohem pflegerischen Aufwand und akutmedizinischen Maßnahmen bis zur ambulanten Rehabilitation nach erfolgten medizinischen Reha-Leistungen. Bei Bedarf können Patienten aber auch unmittelbar wieder im vorbehandelnden Akuthaus intensivmedizinisch versorgt werden. Die Behandlung der Schlaganfallpatienten orientiert sich leitlinienbasiert an einem ganzheitlichen Therapiekonzept. Am Standort Offenbach erlaubt die interne Reha-Einrichtung eine hochqualifizierte Früh-Rehabilitation bereits während des Akutaufenthaltes. Schon während der Akutversorgung können so die therapeutischen Maßnahmen intensiviert werden, die dann im Reha- Aufenthalt von denselben Therapeuten fortgeführt werden. Die Konstanz der medizinischen Versorgung gelingt hier auch durch die gemeinsame ärztliche Führung. Neben der direkten Therapie von Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen steht im Fokus der Behandlung auch die soziale Reintegration der Patienten im persönlichen Umfeld oder am Arbeitsplatz. 

 

Anschriften der Verfasser:

Dr. Ulrich Wandschneider, Dr Ralf Bürgy / Mediclin GmbH, Okenstraße 27, 77652 Offenburg

Hans-Ulrich Schmidt, Boris Knopf / Klinikum Offenbach GmbH, Starkenburgring 66, 63069 Offenbach

Gerhard Potuschek, Barmer Ersatzkasse, Landesgeschäftsstelle Bayern, Lutzstraße 2, 80687 München

 

 

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