Schaut man in die letzten Jahre zurück, ist die Anzahl der Belegärzte nahezu konstant. 1997 waren es 5 958 Belegärzte, im Jahr 2006 waren es 6 075. In einigen Versorgungsgebieten ist die Belegarzttätigkeit mit auffällig hohen Anteilen vertreten – 40 Prozent der HNO-Ärzte sind als Belegärzte tätig, bei den Urologen sind es knapp 20 Prozent. Diese Zahlenbeispiele vermitteln den Eindruck: konstant, eingeführt, bewährt. Demzufolge ein Zukunftsmodell mit Wachstumschancen? Der Schein trügt, und die Realität stellt sich anders dar.
Die Problematik des Belegarztwesens im bestehenden System
Der Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.V. (BDPK) schlägt Alarm und spricht von einer existenzgefährdenden Situation für die Belegärzte. Ursächlich für die bemängelte Problematik waren etwa: realitätsfremde, nicht kalkulierte Abschläge für operative Leistungen von Belegärzten zwischen 30 und 50 Prozent, fehlende oder nicht ausreichende Bewertung von Assistenzzeiten, Haftpflichtversicherungsprämien und Bereitschaftsdienstpauschalen, inflationäre Punktwerte durch die Abhängigkeit vom Honorarverteilungsmaßstab, nicht-kompatible Leistungsbeschreibungen für belegärztliche Eingriffe im Leistungskatalog des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes EBM 2000 plus mit dem pauschalen Katalog.
Im Zuge des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKVWSG) wurde § 121 SGB V um den Absatz 4 ergänzt und der Bewertungsausschuss nach § 87 SGB V beauftragt, mit Wirkung zum 1. April 2007 im EBM Regelungen zur angemessenen Bewertung der belegärztlichen Leistungen zu treffen. Der EBM-Bewertungsausschuss hat daraufhin die Aufnahme eines neuen Kapitels 36 für die Vergütung belegärztlicher Leistungen festgelegt. Dieses beinhaltet neben den Operationskomplexen, postoperativen Überwachungen und Anästhesien/Narkosen, die mit den Leistungsbeschreibungen der Kapitel 31.2, 31.3 und 31.5 (ambulante Operationen) weitgehend identisch sind, Strukturpauschalen, die je Behandlungstag oder -fall abrechenbar sind, sowie wenige diagnostische Leistungen.
In Ergänzung zu dieser Neubewertung der belegärztlichen Leistungen im EBM beschlossen die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) Mitte Februar 2007 eine Bundesempfehlung, mit der sie sich auf Grundsätze zur Finanzierung der belegärztlichen Leistungen im Zusammenhang mit der Einführung des Kapitels 36 im EBM zum 1. April 2007 verständigten. Hiernach soll die Finanzierung der belegärztlichen Leistungen künftig außerhalb der budgetierten Gesamtvergütung auf Grundlage fester Punktwerte erfolgen.
Aus einer Fußnote zu dieser Empfehlung geht hervor, dass hierfür von einem Mehrbedarf in Höhe von 74 Millionen Euro ausgegangen wird. Aber: Die Festlegung des Finanzvolumens für die extrabudgetäre Vergütung und des Punktwertes liegt ausschließlich bei den Partnern der Gesamtverträge auf Landesebene. Insoweit ist und bleibt offen, ob der finanzielle Mehrbedarf auch tatsächlich auf der Landesebene zur Verfügung gestellt werden wird. Mit Schreiben vom 26. Juli 2007 wendete sich das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) insoweit an die Aufsichtsbehörden der Länder und bat um Begleitung der entsprechenden Vergütungsverträge: Gleichwohl: Eine Umsetzung im Rahmen von Vereinbarungen auf den Landesebenen gibt es bislang nicht. Eine kurzfristige Verbesserung der Honorarsituation der Belegärzte ist also mit dem neu eingeführten Kapitel 36 EBM 2000 plus derzeit nicht garantiert.
Überführung der belegärztlichen Vergütung in das DRG-System?
Die Deutsche Krankenhausgesellschaft fordert seit Mitte 2006 die Überführung des Belegarztwesens in die stationäre Krankenhausversorgung. Die Vergütung der Hauptabteilungen und der derzeitigen Belegabteilungen solle künftig über einen einheitlichen DRG-Katalog erfolgen. Konsequenzen: Ein einheitlicher DRG-Katalog für Haupt- und (derzeitige) Belegabteilungen werde zu einem Anstieg des Case-Mix (Differenz der Bewertungsrelationen Haupt-/ Belegabteilungen) führen.
Für die Belegkrankenhäuser sowie die Krankenhäuser mit Belegabteilungen werde dies budgeterhöhend wirken. Um für Krankenhäuser ohne Belegabteilungen keine negativen Auswirkungen zu erzeugen, müsse der zusätzliche Case-Mix voll refinanziert werden, etwa indem der Landesbasisfallwert nicht aufgrund dieses Case-Mix-Anstiegs abgesenkt werde. Auch der BDPK fordert in seiner Pressemitteilung vom 16. Januar 2007 unmissverständlich die Überführung der belegärztlichen Versorgung in das DRG-System und bezeichnet diese als den einzig richtigen und konsequenten Ansatz, die belegärztliche Versorgung als eine bewährte wirtschaftliche und vernetzte Versorgungsform zu erhalten.
Der Bundesverband geht davon aus, dass eine Lösung wie bisher im Rahmen des vertragsärztlichen Systems auch unter Berücksichtigung der Ergänzungen des EBM nicht sachgerecht und wohl nicht erreichbar ist. Die Folge eines solchen Systemwechsels wäre die, dass das Krankenhaus für seine stationären Leistungen mit Belegärzten die volle DRG erhält und den Belegarzt im Innenverhältnis aus den Erlösen des DRG-Systems selbst unmittelbar bezahlen würde. Mit einer solchen Änderung würde das bisherige System des Belegarztwesens verlassen, da der Belegarzt, bezogen auf seine stationären Tätigkeiten, aus dem Kollektivvertragssystem ausscheiden würde und sich seine Vergütungsansprüche unmittelbar gegen das Krankenhaus richten würden, was entsprechende vertragliche Abreden voraussetzt. Die Frage der Überführung des Belegarztwesens in die stationäre Krankenhausversorgung war auch Gegenstand der Beratungen zum GKV-WSG. Sie ist bekanntlich nicht erfolgt.
Nach dem Schreiben des BMG vom 26. Juli 2007 bedarf es einer gesetzgeberischen Initiative zur Überführung der belegärztlichen Vergütung in das DRGSystem auch weiterhin nicht. Derzeit gibt es also keine erkennbaren gesetzgeberischen Aktivitäten, das Belegarztwesen in die stationäre Systematik des Krankenhauswesens zu überführen. Solche sind auch in den anstehenden Gesprächen über die Weiterentwicklung der ordnungspolitischen Rahmenbedingungen ab 2009 nicht zu erwarten; vorbehaltlich kurzfristiger weiterer Gespräche und Verhandlungen auf der politischen Ebene, insbesondere durch die hierzu berufenen Interessenverbände.
Verstärkter Wettbewerb durch die Folgen des VändG
Gleichwohl besteht aus Wahrnehmung der Belegkliniken Handlungsbedarf, denn parallel zum Belegarztsystem sind gesetzlich abgesicherte Möglichkeiten entstanden. Unabhängig von dem Status als Belegarzt können niedergelassene Vertragsärzte nunmehr am Krankenhaus und für das Krankenhaus tätig sein und sich tatsächlich in Art und Umfang der Leistung des Belegarztes im Ergebnis nähern. Was die Freiheit der Leistungserbringung und die Vergütungssituation anbelangt, können sie ihn sogar „überholen“. Diese Entwicklung ist durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) mit Wirkung zum 1. Januar 2007 erreicht worden. Im Zuge dessen wurde § 20 Absatz 2 Ärzte-ZV (Zulassungsverordnung für Ärzte) geändert.
War bis dahin eine gleichzeitige Tätigkeit als Vertragsarzt und Krankenhausarzt wegen unvereinbarer Wesensverschiedenheit nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zu dieser Norm ausgeschlossen, heißt es nunmehr wie folgt: Die Möglichkeit der Nebentätigkeit ist zwar auch weiterhin zeitlich nur in einem Umfang von bis zu maximal 13 Stunden wöchentlich möglich (§ 20 Absatz 1 Ärzte-ZV). Wer bei voller Zulassung als Vertragsarzt länger im Krankenhaus arbeitet, ist nach der dortigen Regelung für die Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit nicht geeignet. Allerdings ist die sogenannte Teilzulassung eingeführt worden (§ 95 Absatz 3 S. 1 SGB V), die es dem niedergelassenen Arzt ermöglicht, seine vertragsärztliche Tätigkeit auf die Hälfte zu reduzieren (natürlich mit entsprechender Reduzierung des Budgets). Noch fehlt es vor dem Hintergrund dieser Neuregelung zwar an Erfahrungen zur eben beschriebenen Zeitbeschränkung in § 20 Absatz 1 Ärzte-ZV.
Es wird aber davon ausgegangen werden können, dass ein teilzugelassener Arzt entsprechend mehr Zeit für seine Nebentätigkeit aufwenden darf, mindestens wohl 26 Stunden. In die Betrachtung der neuen Möglichkeiten einzubeziehen ist in dem vorliegenden Zusammenhang entstehender neuer Wettbewerbsstrukturen auch die Neuregelung in § 103 Absatz 4 b SGB V. Hiernach ist der Vertragsarzt letztlich in die Lage gesetzt (wie ein Medizinisches Versorgungszentrum [MVZ]), weitere Vertragsarztsitze auf seine Person zu vereinen und mit angestellten Ärzten zu besetzen. Es dürfte kaum abwegig sein, dass ein vorausschauender Vertragsarzt relevante Vertragsarztsitze erwirbt, mit angestellten Ärzten in Teilzulassung besetzt, die pro Woche 26 Stunden auf der Grundlage einer vertraglichen Vereinbarung zwischen ihm und einem Krankenhausträger dort als Krankenhausärzte Leistungen erbringen. Krankenhäuser werden demnächst mit solchen Vertragsärzten als Verhandlungspartner über Art, Umfang und Honorar der Leistungen ihres gesamten Arztteams im Krankenhaus verhandeln.
Ohne Zweifel hat das VÄndG schon jetzt dazu geführt, dass Fachärzte verstärkt mit Krankenhäusern kooperieren. Auch in der Vergangenheit gab es zwar Konsiliarärzte; Vertragsärzte wurden in der Regel für bestimmte auftretende Ereignisse im Rahmen der stationären Versorgung hinzugezogen. Die Regelungen des VÄndG gehen weit über das bisherige konsiliarärztliche Versorgungsverständnis hinaus.
Niedergelassene werden zu „echten Honorarärzten“
Sie führen dazu, dass im Rahmen der aufgezeigten Regelungen niedergelassene Fachärzte aufgrund vertraglicher Regelungen mit Krankenhäusern bestimmte Tätigkeitsfelder im Rahmen der stationären Versorgung „regelmäßig“ übernehmen werden und sich weitgehend in den Versorgungsalltag eingliedern. Es wird ein „echtes Honorararztwesen“ entstehen. Die Abgrenzung zur belegärztlichen Versorgung, bezogen auf die Organisation und Leistungserbringung, wird dann verwischen.
In juristischer und wirtschaftlicher Hinsicht bleibt jedoch ein wesentlicher Unterschied: Der Belegarzt erhält weiter seine Vergütung aus dem vertragsärztlichen Vergütungssystem (§ 121 SGB V) mit den vorstehend geschilderten Unsicherheiten, das Krankenhaus erhält auch weiterhin eine gegenüber den vergleichbaren Hauptabteilungs-DRG um mehr als die reinen Arztkostenanteile abgewertete Beleg- DRG. Bei den Honorarärzten rechnet das Krankenhaus hingegen wie bei den Konsiliarärzten seine Leistungen nach dem DRG-System gegenüber der Kassenseite voll, das heißt ohne Kürzung ab und bestreitet die Vergütung für die Honorarärzte aus diesen Einnahmen.
Zukunft für Belegabteilungen und reine Belegkliniken?
Für Krankenhäuser mit Belegabteilungen und erst recht für reine Belegkliniken bedeutet dies eine Verschärfung des Wettbewerbs. Für dieselbe Leistung wird vom Kostenträger zulasten der Beleghäuser und der Belegärzte letztlich Honorar in unterschiedlicher (Gesamt-)Höhe gezahlt. Man kann die Frage stellen, ob angesichts dessen der Abzug bei der Beleg-DRG noch zu rechtfertigen ist, der ohnehin angesichts mangelnder kalkulatorischer und evaluatorischer Grundlage bedenklich erscheint. Man kann auch den Versuch unternehmen, die politische Diskussion über die Einbeziehung der belegärztlichen Vergütung in das DRG-System wieder zu eröffnen.
Mit welchem Erfolg, wird sich zeigen. Wie aber kann sich ein Belegkrankenhaus auf diese Situation einstellen? Es kann beispielsweise die neuen Möglichkeiten des VÄndG auch für sich nutzen, etwa nach Umwandlung der Belegabteilung in eine Hauptabteilung. Der Status eines Krankenhauses ist in unterschiedlichen gesetzlichen Regelungen beschrieben. Beispielhaft sind § 2 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sowie die §§ 107, 108 SGB V anzuführen. In Ergänzung der Bundesregelungen haben die Länder ihre Krankenhausgesetze erlassen, die insbesondere die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser beinhalten. Die landesrechtlichen Regelungen geben unter anderem die Inhalte der Krankenhausplanung vor. Die Landesgesetze unterscheiden sich insbesondere in der Vorgabe der Planung und der Umsetzung durch die Feststellungsbescheide erheblich.
Wenn sich ein Krankenhausträger mit der Änderung des Status seiner belegärztlichen Versorgung trägt und die Umwandlung in eine hauptamtliche Abteilung plant, sind deshalb zuerst folgende Fragen zu klären: Wird eine Belegabteilung im Feststellungsbescheid ausgewiesen? Wird der Status eines (reinen) Belegkrankenhauses beschrieben/festgestellt? Wenn eine Belegabteilung im Feststellungsbescheid ausgewiesen ist: Bedeutet die Statusänderung automatisch eine Änderung des Feststellungsbescheides? Insbesondere die letzte Frage ist von wesentlicher Bedeutung für das Umwandlungsvorhaben. Führt die Umwandlung zu einer Änderung des Feststellungsbescheides, liegen die Folgen für die Kassenseite auf der Hand: Sie muss im Falle der Umwandlung die volle DRG, das heißt die höhere Vergütung dieser dann hauptamtlichen Abteilung tragen, wie sich aus § 109 Absatz 4 SGB V ergibt.
Sofern keine Änderung des Feststellungsbescheides notwendig ist, weil nach der Krankenhausplanung Belegabteilungen/ Belegkliniken nicht ausdrücklich ausgewiesen sind, muss bei der weiteren Planung berücksichtigt werden, dass eine Einigung mit der Kassenseite anzustreben sein dürfte, weil die Rechtsfolge des § 109 Absatz 4 SGB V nicht zwingend erscheint. Nach Klärung der landesrechtlichen Grundlagen ist das Vorhaben auch im Übrigen einer strukturierten Bearbeitung zuzuführen: Können Vorteile erzielt werden durch die Umwandlung einer Belegabteilung in eine Hauptabteilung? Welche konkreten vergütungsrechtlichen Folgen hat die Umwandlung? Besteht Anspruch auf Änderung? Sind förderrechtliche Aspekte zu beachten? Welche strukturellen Aspekte müssen berücksichtigt werden? Wie muss die (ständige?) ärztliche Leitung der entstehenden Hauptabteilung organisiert werden? Welche Ärzte kommen in Betracht, der niedergelassene (als Honorararzt) oder nur der hauptamtlich angestellte?
Umwandlung bedeutet Reorganisation
Dem Krankenhaus, welches sich mit dem Gedanken einer Umwandlung trägt, ist anzuraten, diese Fragen sehr sorgfältig zu bearbeiten. Erst recht gilt dies für eine reine Belegklinik, bei deren Umwandlung es um nichts weniger geht als die umfassende Reorganisation des Unternehmens. Im Rahmen einer Machbarkeitsstudie sollten alle relevanten wirtschaftlichen und juristischen Fragen geklärt werden.
Im Vorfeld sollte – bezogen auf den Status und die Folgen – eine Checkliste erstellt werden, die alle relevanten Fragen und deren Konsequenzen aufzeigt (Belegarzt-Check). Die Einbeziehung der Beteiligten, insbesondere der betroffenen Ärzte, ist ebenso notwendig wie das Überlegen der Folgen im „Außenverhältnis“, insbesondere im vertragsärztlichen Bereich. Sollten sich nach allen notwendigen Vorprüfungen keine oder nur begrenzte Möglichkeiten zu einer Verbesserung erweisen, kann die betreffende Klinik noch auf die politische Einflussnahme über die jeweiligen Institutionen (Krankenhausgesellschaften, Deutsche Krankenhausgesellschaft, BDPK, Interessenverbände) setzen, um den Druck auf eine Änderung der gesetzlichen Regelungen zu verstärken.
Aber: Lange Zeit bleibt nicht mehr. Die zu erwartende gesetzliche Ausgestaltung der sogenannten Rahmenbedingungen zum DRG-System ab dem Jahr 2009 würde eine gute gesetzliche Grundlage bieten können, diese Änderungen zu vollziehen, zumal sie nicht nur in einem mittelbaren Verhältnis zur DRG-Vergütung stehen.
Der Belegarzt als Brücke zwischen den Versorgungsbereichen
Seit Jahren wird streng zwischen der ambulanten und stationären Versorgung unterschieden; die Fronten sind nach wie vor verhärtet. Darüber täuschen auch nicht flexiblere ambulante Behandlungsmöglichkeiten für Krankenhäuser hinweg, die etwa durch die Überarbeitung des § 116 b SGB V im Rahmen des GKV-WSG soeben erst erweitert worden sind. Ohne Zweifel gibt es Brücken über die getrennten Versorgungsbereiche: Der Belegarzt war immer ein „Vorzeigebeispiel“ als Vertragsarzt, der auch stationär tätig ist, zumal Krankenhäuser, Vertragsärzte und Krankenkassen nach § 121 SGB V auf eine leistungsfähige und wirtschaftliche belegärztliche Behandlung der Versicherten hinwirken sollen.
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