16 Fachgesellschaften und Verbände haben im Oktober ein budgetbasiertes Gegenkonzept zum Pauschalierenden Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) vorgelegt und dieses in f&w vorgestellt. Unser Autor warnt davor, den vom Gesetzgeber eingeschlagenen Weg zu verlassen. Eine Erwiderung.
Psychische Erkrankungen werden immer häufiger. Nach übereinstimmenden Zahlen der Krankenkassen sind sie inzwischen der zweithäufigste Grund für Arbeitsunfähigkeit.
Doch die Behandlungen sind für die Öffentlichkeit und die Betroffenen unübersichtlich und wenig transparent. Kaum jemand kennt den Unterschied zwischen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik. Die wenigsten können zwischen den psychotherapeutischen Therapieverfahren unterscheiden. In Bezug auf die Patientenversorgung herrscht ein Nebeneinander von Über, Unter und Fehlversorgung. Oft bekommen Patienten mit der gleichen Diagnose ganz unterschiedliche Behandlungen – abhängig vom behandelnden Arzt, von der Klinik oder der Fachrichtung.
Ebenso undurchsichtig ist die Vergütung vor allem der stationären und teilstationären Behandlungen. In Psychiatrie und Psychosomatik wird bis heute nach tagesgleichen Pflegesätzen abgerechnet. Diese krankenhausindividuellen Tagessätze sind historisch gewachsen und differieren zwischen 150 und mehr als 300 Euro pro Tag – unabhängig von Kosten, Behandlungsaufwand und Schweregrad der Erkrankung des Patienten.
Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz hat der Gesetzgeber 2009 ein neues Vergütungssystem initiiert, das mehr Transparenz und Leistungsbezug in die Bezahlungen der Kliniken und Abteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik bringen soll. Inzwischen wurde die vierte Fassung eines „leistungsbezogenen, durchgängigen" Entgeltsystems, der PEPP-Entgelt-Katalog, für das Jahr 2016 veröffentlicht und konsentiert. Schon in gut einem Jahr, ab dem 1. Januar 2017, wird die Abrechnung aller psychosomatischen und psychiatrischen Kliniken mit einem leistungsorientierten Entgeltsystem ver pflichtend sein.
Da verwundert es, dass die psychiatrischen Fachverbände jetzt ein „Budgetbasiertes Entgeltsystem" vorstellen (Dr. Iris Hauth, Prof. Dr. Arno Deister: „Alternative zu PEPP", f&w 10/15, Seite 822), das die wesentlichen Elemente der bisherigen Vergütung beibehält (siehe unten). Noch mehr verwundert, dass es nicht mehr Protest vonseiten der Psychosomatik zu dieser psychiatrischen Initiative gibt, obwohl die psychosomatische Medizin als eigener Fachbereich im „Budgetbasierten Entgeltsystem" gar nicht mehr vorkommt.
Doch was ist der Stein des Anstoßes? Die psychiatrischen Verbände bestehen darauf, dass die psychiatrischen Behandlungen nicht fallbezogen abzubilden seien. Dabei zeigen die PEPP-Kataloge von 2013 bis 2016, dass dies immer differenzierter gelingt. Als „Fehlanreiz" wird kritisiert, dass im neuen PEPP-Entgeltsystem eine von der Verweildauer abhängige Vergütung berechnet wurde, bei der die Erlöse sinken, je länger Patienten stationär behandelt werden.
Dafür sind allerdings nicht die Selbstverwaltung oder das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) verantwortlich zu machen. Es ist wohl eher so, dass diese Degression das Leistungsgeschehen der Kliniken abbildet, die bisher an der Kalkulation teilgenommen haben. Dadurch wird deutlich, dass bei den Kalkulationshäusern wohl die Menge (und die Kosten) der pflegerischen und therapeutischen Leistungen im Laufe der stationären Patientenbehandlung abnehmen.
Ökonomische Anreize
Jede Form der Finanzierung schafft unterschiedliche Anreize und steuert darüber auch die Versorgung: Hierbei gibt es grundsätzliche Unterschiede zum Beispiel zwischen Kopfpauschalen („Regionalbudgets") und Einzelleistungsvergütung (wie in der ambulanten Versorgung).
Ein System mit tagesgleichen Pflegesätzen kann beispielsweise bewirken, Patienten möglichst lange mit wenig personellem und apparativem Aufwand zu behandeln.
Dies ist möglicherweise ein Grund dafür, dass in vielen psychiatrischen Kliniken beim Personal gespart wurde und die Personalvorgaben der Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) aus dem Jahre 1991 bis heute nicht überall erfüllt worden sind. Das ist also nicht dem Vergütungssystem oder der Politik anzulasten.
Alter Wein in neuen Schläuchen?
Auch das von den psychiatrischen Fachgesellschaften vorgestellte „Budgetbasierte Entgeltsystem" soll Leistungsbezug, Qualitätssicherung, Strukturqualität und Transparenz sicherstellen. Bei der genaueren Lektüre dieses Alternativkonzepts wird aber deutlich, dass hier ganz wesentliche Teile der tagesgleichen Pflegesätze, die der Gesetzgeber eigentlich abschaffen wollte, umbenannt und an den heutigen Bedarf angepasst werden.
So soll die krankenhausindividuelle Bezahlung und Budgetfindung beibehalten werden.
Wie in der Psych-PV gibt es die Einteilung in Basisbehandlung (bisher Regelbehandlung), Intensivbehandlung und Psychotherapie (bisher A1 bis A6). Neu ist eine „Basisbehandlung mit intensiver somatischer Mitbehandlung". Diese Unterscheidungen heißen jetzt Module. Sie ersetzen die Ermittlung der Leistungen anhand von Patientenmerkmalen durch den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) oder die Basis-PEPP.
„Die bisherigen PEPP-Kategorien werden in diesem System nicht mehr verwendet" (Seite 7).
Auf Landesentgeltwerte, eine Konvergenzphase und auf Prüfungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) soll komplett verzichtet werden. Die Ermittlung von Personalanhaltszahlen soll auf Basis dieser Module, erweitert um ein Diagnostik-, Aufnahme- und Entlassungsmodul, vorgenommen werden. Diese Personalermittlung hat im „Budget basierten Entgeltsystem" auch einen neuen Namen: Sie heißt jetzt PQP statt Psych-PV. Der Fachbereich der Psychosomatik ist nicht mehr benannt. Er soll wohl in den Modulen „intensive Psychotherapie" und „Basisbehandlung mit intensiver somatischer Mitbehandlung" abgebildet werden.
Weiterentwicklung aus Sicht der Psychosomatik
In der Psychosomatik und Psychotherapie nehmen die psychotherapeutischen Leistungen im Vergleich zu Behandlungen in den meisten psychiatrischen Kliniken traditionell einen höheren Anteil als die pflegerischen und die Betreuungsleistungen ein. Die Behandlungen sind immer freiwillig und vom Patienten selbst ausgewählt.
Dass die psychotherapeutischen Leistungen in der Psychosomatik und Psychotherapie heutzutage wichtiger denn je sind, zeigt die steigende Prävalenz von psychischen Erkrankungen in allen Statistiken der Kostenträger der vergangenen Jahre. Diesen Patienten wird nicht mit Betreuungsmaßnahmen oder Medikamenten geholfen.
Wohl auch deshalb hat in den vergangenen Jahren fast jede psychiatrische Klinik auch eine psychosomatische Station eröffnet. Doch bisher werden intensive Psychotherapie und die Psychosomatik im PEPP-Katalog nicht ausreichend abgebildet und auch
nicht angemessen vergütet. Aus psychosomatischer Sicht sind deshalb folgende Weiterentwicklungen des PEPP-Entgeltsystems notwendig:
- Der offensichtliche Zusammenhang zwischen Therapieintensität und Personalkosten muss sich in der Vergütung widerspiegeln. Für die psychosomatischen und psychotherapeutischen Krankenhäuser und Krankenhausabteilungen würde sonst ein Preisverfall beim Eintritt in die Konvergenzphase drohen.
- „Durchgängigkeit" bedeutet für die Psychosomatik und Psychotherapie, dass die Vergütung einer Leistung beziehungsweise des Vorhaltens von Strukturen unabhängig vom Fachabteilungsschlüssel erfolgen sollte.
- Möglicherweise ist auch eine Systematik im PEPP hilfreich, die nicht nach Fachabteilungen eingruppiert (Strukturkategorien), sondern nach Diagnosegruppen oder therapeutischen Komplexcodes differenziert (entsprechend der MDC [Hauptdiagnosegruppen] im G-DRG-System).
- Die Vergütung der Psychosomatik muss in einem durchgängigen System an die der Psychiatrie angeglichen werden. In den PEPP-Entgeltkatalogen bisher hat die Strukturkategorie Psychiatrie deutlich höhere Tagessätze und somit eine höhere Vergütung für die gleiche Leistung.
- Komplexcodes in Psychiatrie und Psychosomatik sollten deutlicher zwischen Strukturanforderungen, Patientenmerkmalen, personellen Mindestanforderungen unterscheiden. Strukturkategorien müssten dann in Zukunft nicht mehr bei jeder MDK-Prüfung einzeln abgefragt werden. Das würde auch den Aufwand für MDK-Anfragen für Kliniken und MDK deutlich reduzieren.
- Für die Budgetverhandlungen ist ein einheitlicher landes beziehungsweise bundesweiter Rahmen einer Verhandlung auf Ortsebene klar vorzuziehen.
Doch auch hier sind vor allem die psychosomatischen Fachverbände und Kliniken gefragt. Denn wir brauchen uns nicht zu wundern, dass im PEPP-System bis heute 85,9 Prozent der Diagnosen in eine Basis-PEPP (PP04) und die unterschiedlichsten psychotherapeutischen Leistungen in nur einen OPS-Code laufen (OPS 9-63) – ganz gleich, wo sie erbracht werden und wie aufwendig die Behandlungen sind (Fachkliniken, Spezialabteilungen, Abteilungen im Allgemeinkrankenhaus und an Universitätskliniken).
Denn schließlich haben die psychosomatischen Fachverbände selbst vor Jahren nur einen OPS-Komplexcode (und einen Zusatzcode) für das neue Entgeltsystem definiert.
Wenn die Fachverbände jetzt vom InEK mehr Differenzierung fordern, sollten sie vor allem selbst den Input dafür liefern. Jetzt ist es also dringend notwendig, intelligente Komplex und OPS-Codes zu definieren, die das Leistungsgeschehen und die Versorgung differenziert abbilden.
Wenn das nicht umgesetzt wird, passiert mit dem Fachbereich der Psychosomatik genau das, was von den Fachverbänden eigentlich verhindert werden soll: Die Psychosomatik macht sich selbst überflüssig – und kann die Notwendigkeit des eigenen Fachgebietes nicht mehr begründen. Auch die Kodierrichtlinien, die nach wie vor sehr Hauptdiagnosen lastig sind, sollten so differenziert werden, dass sie zwischen verschiedenen Formen und Schweregraden zum Beispiel der Depressionen mit den dazugehörigen Komorbiditäten und Persönlichkeitsniveaus unterscheiden.
Bereits evaluierte Modelle dazu gibt es (siehe zum Beispiel Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen, DSM IV).
Von der Initiative des Gesetzgebers für mehr Transparenz, Leistungsbezug und Qualitätssicherung profitieren die Patienten. Diese sollte unbedingt fortgesetzt werden. Die ökonomische Diskussion über das neue Vergütungssystem fördert eine Transparenz der verschiedenen Behandlungsangebote und eine Qualitätsdiskussion, die lange vermieden wurde. Auch davon profitieren die Patienten. Jetzt ist es vor allem eine Aufgabe der Kliniken (Leistungserbringer), der Fachverbände und
der Selbstverwaltung, zur Differenzierung des Systems beizutragen. Dabei sollte in Zukunft deutlicher zwischen politischen Partikularinteressen, medizinisch-therapeutischen Notwendigkeiten und ökonomischen Fragen unterschieden werden.
Dieser Beitrag ist eine Reaktion auf die Veröffentlichung von Dr. Iris Hauth, Prof. Dr. Arno Deister: „Alternative zu PEPP", f&w 10|2015. Online verfügbar für Abonnenten von BibliomedManager.de
