Die Psych-Fächer waren zuletzt ein Stiefkind der Gesundheitspolitik. Mit den Empfehlungen der Regierungskommission ist auf höchster politischer Ebene ein Impuls für die Weiterentwicklung dieses Versorgungsbereichs gesetzt worden. Aus der Branche gibt es dafür viel Lob, aber auch Kritik im Detail.
Sieben Stellungnahmen musste die Psych-Community warten; im September war es so weit: Die Regierungskommission überreichte ihre Empfehlungen für die Psych-Fächer an Gesundheitsminister Karl Lauterbach. Es ist seit vielen Jahren der erste größere Impuls für diesen Bereich, der bislang im Schatten der großen Klinikreformdebatten stand. Mit Spannung, aber auch Sorge hatten viele Praktiker dem Termin entgegengesehen: Würde die Kommission die Besonderheiten der Psychiatrie und Psychosomatik ausreichend berücksichtigen oder doch der Versuchung erliegen, ihre bereits veröffentlichten Empfehlungen einfach überzustülpen? Schließlich gibt es trotz vieler Gemeinsamkeiten deutliche Unterschiede zwischen Somatik und Psych, etwa bei der Finanzierung (Fallpauschalen versus tagesbezogene Pauschalen) oder der Planung (regionale Pflichtversorgung). Inzwischen ist klar: Psychiatrie und Psycho- somatik werden mit der vorliegenden Stellungnahme in weiten Teilen Rechnung getragen. Die Spezifika seien gut herausgearbeitet worden, lobt der Vorsitzende der Bundesarbeitsgemeinschaft (BAG) Psychiatrie und Chef des Klinikverbundes Vitos, Reinhard Belling (Seite 1075). Die zweite Erkenntnis: Eine mit der Somatik vergleichbare Revolution bleibt in Psychiatrie und Psychosomatik aus. Stattdessen machen Karl Lauterbachs Berater viele größere und kleinere Vorschläge zu bereits bestehenden Strukturen, Versorgungsmodellen und Finanzierungsmöglichkeiten.
Dieser Ansatz sei sinnvoll, loben Ludwig Klitzsch und Tibor Szabados vom Verband der Psychosomatischen Krankenhäuser und Krankenhausabteilungen in Deutschland (VPKD). „In den Psych-Fächern liefen im vergangenen Jahrzehnt mehrere Reforminitiativen gleichzeitig, von denen die Einführung des PEPP-Systems (Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik) und das PsychVVG (Gesetz zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen) die zwei einschneidendsten sind. Was der Psych-Sektor jetzt braucht, ist nicht ein weiterer ‚großer Wurf‘, sondern Anpassungen der laufenden Reformen.“ Insgesamt fällt das Fazit der beiden Verbandsvertreter positiv aus. Die Kommission habe „mehrheitlich sinnvolle Empfehlungen an Gesundheitsminister Karl Lauterbach übergeben. Sie lassen jedoch noch einen sehr breiten Auslegungsspielraum zu. Es wird auf die weitere Konkretisierung ankommen“, kommentieren beide in einem Gastbeitrag des neuen Fachmediums f&w Psych.
Weniger Betten, dafür mehr ambulant und tagesklinisch
Die Regierungskommission spricht sich für das Ziel einer settingübergreifenden Behandlung aus, was bedeutet, dass das Behandlungssetting flexibel wechselnd nach den Bedürfnissen der Patientin oder des Patienten vollstationär, tagesklinisch, ambulant oder aufsuchend gewählt werden sollte. (Stellungnahme Regierungskommission)
Auch Reinhard Belling kann der Stellungnahme viel Positives abgewinnen. Schließlich seien die Herausforderungen im somatischen und psychiatrischen Bereich weitgehend identisch. „Mit dem Personal, das wir heute haben, und der demografischen Entwicklung werden wir die Versorgungsstrukturen nicht aufrechterhalten können“, sagte er im Podcast-Interview mit f&w. Auch kommt er zu einer ähnlichen Schlussfolgerung wie die Kommission: Die Psychiatrie braucht mehr tagesklinische und ambulante Versorgungsangebote. Dass Deutschland auch in diesem Bereich im internationalen Vergleich zu viele Klinikbetten hat und zu viel stationär behandelt, kritisieren die Krankenkassen seit Jahren. Das sieht auch die Regierungskommission so. „Mein Vorschlag ist, die vollstationären Kapazitäten zu reduzieren, die Behandlung aber zugleich weitgehend an den Kliniken zu belassen und ihnen dann neue Möglichkeiten zu geben, damit sie flexibler ambulant, teilstationär und aufsuchend behandeln“, sagt Kommissionschef Tom Bschor im Interview mit f&w Psych. Die Psych-Fächer hätten auch diesbezüglich eine Vorbildfunktion für die Somatik, ist er überzeugt. „Die meisten psychiatrischen Krankenhäuser oder Abteilungen haben das gesamte Angebot, um die Patientinnen und Patienten entsprechend ihrer Bedürfnisse zu behandeln: vollstationär, tagesklinisch, aufsuchend oder ambulant. Es ist sinnvoll, das noch flexibler zu gestalten.“
LWL-Krankenhausdezernent Meinolf Noeker begrüßt diesen Vorschlag. Bislang sei es nicht hinreichend gelungen, intensiv-ambulante Strukturen aufzubauen. Die Einweiser hätten in vielen Fällen keine echte Wahlfreiheit zwischen stationärer und ambulanter Indikation. „Die Konsequenz aus der nüchternen Feststellung der Kommission sind daher nicht massenweise Fehlbelegungsprüfungen durch den Medizinischen Dienst, sondern der Aufbau von Strukturen, die das abstrakt vorhandene, konkret jedoch nicht einlösbare ambulant-sensitive Potenzial schöpfen können.“ Das Statement der Kommission sei enorm hilfreich, sich gemeinsam unter allen Partnern ehrlich zu machen, so Noeker. „Erst wenn die Krankenhausseite von dem unterschwelligen Verdacht der vermeintlich systematischen Fehlbelegung befreit wird, können sachliche Verhandlungen zum forcierten Aufbau intensiv-krankenhausambulanter Dienste als Ersatz und zur Verkürzung stationärer Aufnahmen gelingen. Dies liegt im Interesse aller Beteiligten und ist überfällig.“
Noeker lobt die Vorschläge zur Weiterentwicklung der Modellprojekte nach § 64 b SGB V, die Krankenkassen zukünftig verpflichtend abschließen sollen. Als „wegweisend“ bezeichnet er die Schlussfolgerungen der Kommission zu einer weiteren „Hochskalierung“ der psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA). Deren Vergütung soll mit der bundesweiten Einführung des sogenannten Bayerischen Modells vereinfacht werden. Dieses beinhaltet die Vergütung jeder einzelnen Behandlungsleistung getrennt nach Berufsgruppe, Zeitaufwand und Setting. Dies setzt nach Einschätzung der Kommission die richtigen Anreize zur Behandlung von Patienten, während man beispielsweise mit Quartalspauschalen Gefahr laufe, wenige Leistungen zu erbringen.
Mehr Ambulantisierung finden auch die Krankenkassen sinnvoll. „Deutschland hat eine anhand der Morbidität nicht erklärbar hohe Hospitalisierungsrate. Dadurch verschenken wir auch personelle Ressourcen“, sagt Dr. Mechtild Schmedders, Leiterin des Referats Krankenhauspersonal/Qualitätssicherung beim GKV-Spitzenverband. Von einer Öffnung der Kliniken hin zu einer flexibleren sektorenübergreifenden Versorgung würden auch die Patienten profitieren. Das zeige auch die Evaluation der Modellprojekte. Einen Kontrahierungszwang für Krankenkassen lehnt sie jedoch ab und betont: Eine Überführung der Modellprojekte in die Regelversorgung wäre der bessere Weg (s. Interview).
Kritik am Aufbau weiterer Kapazitäten
„Für die Erwachsenenpsychiatrie empfiehlt die Regierungskommission nachdrücklich, diese zumindest an Krankenhäusern der Level 2 und 3 vorzuhalten. Für die Psychosomatik empfiehlt die Regierungskommission, diese als eigenständige Abteilung an Krankenhäusern des Levels 3 vorzuhalten und an Krankenhäusern niedrigeren Levels zumindest einen psychosomatischen Konsildienst zu etablieren.“ (Stellungnahme Regierungskommission)
Michael Dieckmann kann der Idee ambulanter Versorgungssettings etwas abgewinnen. Der Chief Development Officer und Geschäftsführer der Ameos-Gruppe glaubt aber nicht, dass sich damit der Personalmangel lösen ließe. Ob damit die knappen Ressourcen geschont würden, wie die Kommission behaupte, sei „stark zu bezweifeln“. Äußerst kritisch sei auch die Empfehlung zu sehen, sowohl an allen somatischen Krankenhäusern der Level 2 und 3/U psychiatrische Abteilungen als auch an allen Krankenhäusern mit Notfallstufe Notfallbehandlungsmöglichkeiten für psychisch kranke Menschen aufzubauen, das Behandlungsangebot also massiv auszuweiten. Schon jetzt klagten psychiatrische Krankenhäuser über fehlende Fachkräfte, so Dieckmann. „Es ist davon auszugehen, dass sich diese Engpässe massiv verschärfen würden, wenn an Allgemeinkrankenhäusern neue Versorgungsangebote aufgebaut würden. Zudem würde sich der Zugang zur Versorgung verschlechtern, da sich die Fahrtwege deutlich verlängern würden, wenn psychiatrische Abteilungen für den Bereich der Psychiatrie ausschließlich an Level-2- und Level-3/U-Krankenhäusern sowie für die Psychosomatik nur an Level-3-Krankenhäusern angesiedelt würden.“
Noeker warnt gar vor einem „Danaergeschenk“ für die Kliniken. „Die Umsetzung der Empfehlung der Kommission würde Trägern eines somatischen Hauses mit entsprechendem Level die Aufforderung zum Aufbau einer Psych-Abteilung ‚bescheren‘.“ Damit verbunden seien allerdings viele offene Fragen, etwa zur personellen Verfügbarkeit, regionaler Pflichtversorgung oder investiven Bedarfen. „Eine Umschichtung der Behandlungskapazitäten auf noch mehr Häuser würde der unterstützenswerten Zielkonzeption der Kommission vielleicht genau entgegenlaufen. Zudem ist auf den dadurch induzierten, zusätzlichen Bedarf an baulichen Investitionen hinzuweisen, obwohl schon heute nicht genügend Mittel zur Verfügung stehen“, kritisiert Noeker.
Umstrittene Empfehlungen zu Fachkrankenhäusern
„Infolge der Empfehlungen der Psychiatrie-Enquêtekommission des Deutschen Bundes- tages von 1975 war (zunächst in Westdeutschland) eine Reform der psychiatrischen Krankenhausversorgung mit einem Aufbau psychiatrischer Abteilungen an Allgemeinkrankenhäusern und einem Abbau von Behandlungskapazitäten an psychiatrischen Fachkrankenhäusern eingeleitet worden. Dieser Reformprozess hält bis heute an, und die Gründe der Enquêtekommission für diese Empfehlung haben nicht an Gültigkeit verloren. Die Regierungskommission empfiehlt daher zu prüfen, inwieweit die Fachkrankenhäuser langfristig baulich und inhaltlich in Allgemeinkrankenhäuser zu integrieren sind.“ (Stellungnahme Regierungs- kommission)
„Ein weiterer Knackpunkt ist die Empfehlung, Fachkrankenhäuser langfristig baulich und inhaltlich in Allgemeinkrankenhäuser zu integrieren. Dies mag dem medizinisch gedachten Anliegen folgen, Patienten mit Komorbiditäten eine übergreifende Versorgung in einem integrativen Setting anbieten zu können. Eine realistische Auswirkungsanalyse zeigt jedoch das Risiko einer Verschlechterung der Versorgungssituation“, so Noeker. In medizinischer Hinsicht seien die Kooperationen zwischen den somatischen Fächern und den Psych-Fächern zwar elastischer auszugestalten. „Der Weg dahin führt aber im Regelfall nicht über extrem kostenträchtige, bauliche Zusammenlegungen, sondern durch Telematik und Telemedizin in beide Richtungen.“
Auch Ameos-Vorstand Dieckmann lehnt diese Kommissionsempfehlung ab. „Eine Auflösung der Fachkliniken würde die Versorgungssituation für psychisch kranke Menschen in ganz Deutschland verschlechtern und gravierend einschränken“, meint der Ameos-Vorstand. „In Kombination mit der Empfehlung, eine Abteilung der Erwachsenenpsychiatrie an jedem Abteilungskrankenhaus ab Level 2 zu etablieren, könnte es für diese Bereiche zur Verlagerung von Versorgungsstrukturen kommen“, warnt auch der VPKD.
Lob für PPP-RL-Reform
„Die Regierungskommission empfiehlt mit dem Ziel der Gleichbehandlung psychisch und somatisch kranker Patientinnen und Patienten, die Sanktionen nach der PPP-RL den Prinzipien und der Höhe der Sanktionen bei Verletzung der Pflegepersonaluntergrenzen in der somatischen Medizin (§ 137 i Abs. 1 und 4 b SGB V) anzugleichen.“ (Stellungnahme Regierungskommission)
Viel Lob bekommt die Kommission – wenig überraschend – für den Vorschlag, die umstrittene PPP-RL zu überarbeiten. Grundsätzlich seien Personalvorgaben in der Psychiatrie sinnvoll, so Bschor. Aber: „Die PPP-RL ist in ihrer konkreten Ausgestaltung stark verbesserungsbedürftig.“ So seien die Sanktionen ungleich schärfer als in der somatischen Medizin, wo die Unterschreitung der Pflegepersonaluntergrenzen deutlich geringer sanktioniert wird. Auch Dokumentationsaufwand und starre Vorgaben, etwa beim Stationsbezug, sollten nach Einschätzung der Kommission beseitigt werden. Inzwischen hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Sanktionen erneut verschoben (auf 2026). Zuletzt durften sich die Kliniken auch über Rückenwind von höchster Stelle freuen: Neben G-BA-Chef Josef Hecken hatte auch Gesundheitsminister Karl Lauterbach unterstrichen, dass er Korrekturen an der Richtlinie befürwortet.
Mechtild Schmedders gesteht zu, dass die bisherige Festlegung der Sanktionshöhe „vermutlich unverhältnismäßig“ war. Es sei gut, dass der G-BA dies nun ändert. Zugleich betont sie aber auch: „Personalvorgaben sind wichtig, müssen aber auch Durchsetzungskraft entfalten. Das werden sie nicht, wenn Sanktionen und Konsequenzen immer wieder verschoben werden.“ Wenn sich der Zeitgeist nicht ändere, werde auch in zwei Jahren wieder dagegen vorgegangen werden, warnt Schmedders. Personalvorgaben seien ein Garantieversprechen gegenüber den Patienten. Wer nicht genug Personal im Krankenhaus habe, könne bestimmte Patientenmengen nicht versorgen. Dass die Kommission in einer anderen Stellungnahme zur Qualität angesichts des Personalmangels für einen flexibleren Umgang mit Personalvorhaben plädiere, bezeichnet sie als „Offenbarungseid“. „Nicht die Personalvorgaben gefährden die Versorgung, sondern die Tatsache, dass wir nicht genug Personal am Arbeitsmarkt haben.“
GKV
„Eine Revolution wäre nötig“
Die Kommission setze gute Akzente, sagt Mechtild Schmedders vom GKV-Spitzenverband. Es sei aber ein Fehler, ausgerechnet das Finanzierungssystem auszuklammern.
Wie bewerten Sie die Stellungnahme der Regierungskommission zu den Psych-Fächern?
Die Kommission greift sehr wichtige Aspekte auf und setzt gute Akzente, zum Beispiel bei den Themen Intransparenz, Qualität und Versorgungsforschung. Das gilt auch im Hinblick auf die anderen großen Herausforderungen, zum Beispiel die im internationalen Vergleich hohe und nicht erklärbare Hospitalisierungsrate. Offen ist aus unserer Sicht, wie man das alles nun ordnungspolitisch umsetzt.
Statt einer mit der Somatik vergleichbaren „Revolution“ setzt die Kommission in der Psychiatrie auf Evo-lution. Ist das sinnvoll?
Ich bin überrascht, dass die Kommission sich zuerst an ihren Ideen für die Somatik abarbeitet und dann zu dem Schluss kommt, dass Level und Leistungsgruppen nicht ganz zu diesem Bereich passen. Angesichts der großen Bedeutung der Psychiatrie und ihren Besonderheiten wie dem Finanzierungssystem wäre es gerechtfertigt gewesen, das selbstständig und losgelöst von den Überlegungen in der Somatik zu tun. Das PEPP-System, das die Kommission nicht anfassen will, ist ein gutes Beispiel, dass eigentlich eine Revolution vonnöten wäre.
Inwiefern?
Die ursprüngliche Idee von PEPP war, dass man auch in der Psychiatrie zu einem leistungsgerechten Vergütungssystem kommt. Die Umsetzung ist an vielen Widerständen gescheitert; man ist beim alten Budgetsystem geblieben. PEPP ist aktuell nur ein Auszahlungsmechanismus. Der gesetzliche Versuch, den Gedanken der Leistungsgerechtigkeit über einen Krankenhausvergleich zu etablieren, greift in der Praxis nicht. Die entsprechenden Daten werden in den Budgetverhandlungen nicht herangezogen, im Ergebnis werden die alten Budgets einfach fortgeschrieben. Dass die Kommission sich dazu nicht äußert, hat mich ebenfalls überrascht. Und auch in anderen Bereichen geht die Kommission aus unserer Sicht nicht in die richtige Richtung.
Zum Beispiel?
Im Rahmen der Modellvorhaben nach § 64 SGB Verproben Kliniken und Krankenkassen, was passiert, wenn Krankenhäuser leichter ambulant und aufsuchend versorgen können. Diese Projekte zeigen sehr gute Ergebnisse. Eigentlich müsste es unser Ziel sein, diesen Weg in eine flexiblere Versorgung weiterzugehen. Dazu gehört aus unserer Sicht auch, das Vergütungssystem anzupassen und die bislang fragmentierten Bereiche der vollstationären und teilstationären Versorgung, der psychiatrischen Institutsambulanzen (PIAs) und der stationsäquivalenten Behandlung (StäB), zu einem ordnungspolitisch stimmigen Gesamtkonzept zusammenzuführen. Es ist irritierend, dass die Kommission die positiven Evaluationen der Modellprojekte nicht in die Regelversorgung übertragen will, sondern sie weiter in der Modellwelt belassen will.
Die Kassen sollten verpflichtet werden, diese Modellprojekte zwingend abzuschließen. Wie bewerten Sie diesen Vorschlag?
Wir lehnen das ab und halten das auch für rechtlich gewagt. Die Modellprojekte unterliegen dem Wettbewerbsrecht. Sie können Krankenkassen nicht dazu zwingen, sich Verträgen zu unterwerfen, die nur 25 Prozent der anderen Kassen abgeschlossen haben. Wer solche positiven Erfahrungen aus dem Modellprojekten flächendeckend einführen will, sollte das über die Regelversorgung tun. Ein weiterer nicht unwichtiger Punkt: Die Kommission wirbt für eine Erweiterung der Modellprojekte um andere Leistungserbringer. Die Verträge sollen also nicht länger nur zwischen Kliniken und Kassen, sondern auch mit den niedergelassenen Leistungserbringern und gegebenenfalls den kommunalen Anbietern geschlossen werden. So etwas wäre ein neuer Ansatz und gehört aus unserer Sicht in neue Modellprojekte, um neue Erfahrungen zu sammeln.
