Eine neue Aufgabe, die der Gesetzgeber mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) an die Selbstverwaltung und den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) übertragen hat, ist es, ein gestuftes System der stationären Notfallstrukturen in Krankenhäusern zu beschließen . Dies soll bis zum 31. Dezember 2016 im G-BA geschehen. Bis zum 30. Juni 2017 sollen die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene dann in einem zweiten Schritt die Geldwerte für Zu- und Abschläge für die stationäre Notfallversorgung und deren Verteilung vereinbaren.
Der Gesetzgeber hat vorab festgelegt, dass es sich um ein Stufenkonzept handeln soll - inklusive einer Stufe für die Nichtteilnahme, für die es bereits heute einen Abschlagsbetrag pro DRG gibt. Dies legt von vornherein die Orientierung an den Versorgungsstufen nahe. Darüber hinaus sollen Strukturvoraussetzungen festgeschrieben werden, wie die Art und Anzahl von Fachabteilungen, die Anzahl von Qualifikationen des vorzuhaltenden Fachpersonals sowie der zeitliche Umfang der Bereitstellung der Notfallleistung.
Richtig ist, dass die Notaufnahmen in vielen Kliniken von Patienten überflutet werden und die Mitarbeiter in den Notfallambulanzen am Limit laufen. Denn hier erbringen die Kliniken als Lückenbüßer für die eigentlich zuständigen Bereitschaftsdienste der Kassenärztlichen Vereinigungen ambulante Behandlungsleistungen und stellen damit vielerorts die Gesundheitsversorgung der Region sicher. Diese ambulanten Notfallleistungen sind tatsächlich absolut unterfinanziert.
Den repräsentativen Beleg dafür lieferte das Gutachten der Management Consult Kestermann (MCK) im Jahr 2015, das von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin (DGINA) in Auftrag gegeben wurde. Die Ergebnisse sind bekannt: Bei einem Vergütungsbetrag von rund 32 Euro pro ambulantem Notfallpatient und durchschnittlichen Fallkosten von mehr als 120 Euro entsteht bundesweit ein jährliches Grundsatzdefizit von einer Milliarde Euro. Problem erkannt, Beweis erbracht, aber wie lautet der Lösungsansatz des Gesetzgebers?
Er geht von einer Unterfinanzierung in der stationären Notfallversorgung aus – und dies auch noch in unterschiedlicher Höhe je nach Versorgungsstufe. Ein entsprechender Datenbeleg lässt sich aus den Kalkulationsergebnissen des InEK allerdings nicht ableiten. Somit gibt es auch keine Richtschnur dafür, wieviel Geld über Zu- und Abschläge an welche Kliniken für die Erbringung welcher Notfallleistungen für welche Patienten nach welchem Maßstab sach- und verursachungsgerecht umverteilt werden soll.
Der Eingriff in das bestehende System durch ein gesetzlich vordefiniertes Stufenkonzept erscheint daher fraglich. Ist es denn wirklich so, dass die Kosten der stationären Notfallversorgung eines „Supra-Maximalversorgers" in Relation zum Budget tatsächlich höher sind als beispielsweise eines Regelversorgers, der in einer ländlich strukturierten Region ein Schlaganfallzentrum mit Stroke Unit betreibt? Wird ein Schlaganfallpatient in einer Notfallsituation dort anders behandelt? Dieser Beweis müsste zuerst einmal erbracht werden.
Nichtsdestotrotz sind die Krankenhäuser nun gezwungen, ein Stufenkonzept für die stationäre Notfallversorgung umzusetzen. Eine entsprechende AG im G-BA arbeitet schon kräftig an entsprechenden Kriterien. Dabei zeichnet sich schon ab, dass diese anhand von Strukturmerkmalen festgelegt werden. Es wird beabsichtigt, dass sich die Zuschläge für die Versorgung nach den jeweiligen Stufen richten. So wird es darauf hinauslaufen, dass die Häuser, die nicht an der Notfallversorgung teilnehmen können, einen Abschlag zahlen müssen. Die Zuschläge werden gestaffelt an die weiteren Versorgungsstufen gehen, wobei die Häuser in der höchsten Stufe die höchsten Zuschläge erhalten werden. Für die Praxis bedeutet das, dass ein Haus, welches gewisse Strukturmerkmale nicht erfüllt, wie zum Beispiel die Vorhaltung eines Hubschrauberlandeplatzes, möglicherweise nur in die niedrigste Stufe eingruppiert wird. Für die zukünftige Zuschlagsfinanzierung bedeutet dies, dass dieses Haus bei gleicher Leistung und gleicher personeller Vorhaltung einen geringeren Betrag als ein Maximalversorger erhalten wird. Gewinner dieses Systems werden die Uniklinika und ein paar Maximalversorger sein.
Insgesamt werden bei diesem Ansatz strukturelle Voraussetzungen vor medizinischer Qualität als Merkmal für die Einstufung gelten. Es ist nur schwer zu argumentieren, warum künftig Häuser für eine gleichwertige, qualitativ hochwertige Leistung unterschiedliche Höhen von Zuschlägen erhalten sollen. In Analogie zur derzeitigen Qualitätsdiskussion in der Gesundheitspolitik und der Ausrichtung der Behandlung an Qualitätsindikatoren sollte ein rein strukturbezogenes Versorgungsstufenkonzept ohne Einbezug von indikationsspezifischen Qualitätskriterien keine Option darstellen. Jeder behandelte Notfall muss seinem Versorgungsaufwand und seiner geleisteten Qualität entsprechend vergütet werden. Und bei all dem Aktionismus um eine vermeintlich notwendige Neuordnung der stationären Notfallversorgung sollte das dringende Problem der ambulanten Notfallversorgung prioritär auf die Agenda gesetzt werden.
